胸腔鏡輔助行腋下小切口治療老年自發(fā)性氣胸的效果分析

張成 王海波

[摘要] 目的 比較傳統(tǒng)外側切口與胸腔鏡輔助行腋下小切口治療老年自發(fā)性氣胸的效果，為臨床提供參考。 方法 2013年2月～2015年4月，將68例老年自發(fā)性氣胸患者隨機分成兩組，對照組采用傳統(tǒng)外側切口治療，實驗組采用胸腔鏡輔助行腋下小切口治療，比較兩組組患者的手術時間、術中出血量、術后疼痛耐受率及胸腔引流管放置時間等。 結果 實驗組的手術時間短于對照組，術中出血量少于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）；實驗組的術后疼痛耐受率高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）；實驗組的胸腔引流管放置時間短于對照組，胸腔引流量少于對照組，住院時間短于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）；實驗組的住院費用與對照組差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。 結論 胸腔鏡輔助行腋下小切口治療老年自發(fā)性氣胸，效果良好，手術操作方便，可縮短手術時間，減少出血量，減輕患者的疼痛，加速其術后恢復，同時并未增加住院費用，減小患者的經濟壓力，值得各位同道參考應用。

[關鍵詞] 自發(fā)性氣胸；胸腔鏡；腋下小切口

[中圖分類號] R561.4 [文獻標識碼] A [文章編號] 1674-4721（2016）02（a）-0050-04

Effect analysis of thoracoscope assisted transaxilary minithoracotomy treating senile spontaneous pneumothorax

ZHANG Cheng1 WANG Hai-bo2

1.Department of Thoracic Surgery，the Second Hospital of Fushun City in Liaoning Province，Fushun 113001，China；2.Department of General Surgery，the Second Hospital of Fushun City in Liaoning Province，Fushun 113001，China

[Abstract] Objective To compare the effect of conventional lateral incision and thoracoscope assisted transaxilary minithoracotomy treating senile spontaneous pneumothorax，and to provide reference for clinic. Methods From February 2013 to April 2015，68 elderly patients with spontaneous pneumothoraxs were randomly divided into two groups.Control group was treated with conventional lateral incision，while experimental group was treated with thoracoscope assisted transaxilary minithoracotomy.The operation time，bleeding volume during operation，pain tolerance rate after operation and thoracic drainage tube placement time and so on between two groups was compared respectively. Results The operation time in experimental group was less than that of control group，bleeding volume in experimental group was less than that of control group，and the difference was statistical significance （P<0.05）.Pain tolerance rate after operation in experimental group was higher than that of control group，and the difference was statistical significance （P<0.05）.Thoracic drainage tube placement time in experimental group was shorter than that of control group，amount of thoracic cavity drainage in experimental group was less than that of control group，and hospital stay in experimental group was shorter than that of control group，and the difference was statistical significance （P<0.05）.The hospital expenses in experimental group had no statistical significance with than that of control group （P>0.05）. Conclusion Thoracoscope assisted transaxilary minithoracotomy treating senile spontaneous pneumothorax has good effect with easy operation，and it can shorten operation time，reduce bleeding volume and alleviate pain of patients，and accelerate the postoperative recovery of patients but do not add too much hospital expenses to patients.It reduces the economic pressure and is worthy of reference and application for other doctors.

[Key words] Spontaneous pneumothorax；Thoracoscope；Transaxilary minithoracotomy

正常情況下，胸膜腔是不含氣體的密閉潛在性腔隙，氣體進入胸膜腔形成胸腔內積氣的狀態(tài)就稱為氣胸。老年自發(fā)性氣胸往往繼發(fā)于肺和胸膜病變，病程復雜，并發(fā)癥多，如未及時治療，很有可能導致呼吸衰竭，甚至危及生命[1]。手術是治療老年自發(fā)性氣胸的重要方法之一。隨著胸腔鏡技術的快速發(fā)展，氣胸手術治療更微創(chuàng)，但有時手術操作空間較小，不能保證手術的順利實施，胸腔鏡輔助小切口手術是將微創(chuàng)與傳統(tǒng)手術結合，具備兩者的優(yōu)點，目前被臨床廣泛應用?，F對胸腔鏡輔助行腋下小切口與傳統(tǒng)外側切口兩種手術方法的治療效果進行分析，報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

隨機抽取2013年2月～2015年4月來我院治療的老年自發(fā)性氣胸患者68例，自發(fā)性氣胸的診斷符合相關標準，且患者符合手術適應證：（1）兩次以上發(fā)作的自發(fā)性氣胸；（2）首次發(fā)作但具備以下情況者：①經影像學檢查發(fā)現有明顯肺大皰；②氣胸并發(fā)血胸；③雙側肺均有自發(fā)性氣胸；④胸腔閉式引流漏氣1周以上；⑤自發(fā)張力性氣胸。手術禁忌證為：①心肺功能不全，不能耐受麻醉；②有胸膜疾病史，或術前影響學檢查提示廣泛胸膜粘連，手術難以建立空間。按照隨機數字表法隨機分成實驗組（34例）和對照組（34例），實驗組：男性28例，女性6例，年齡65～82歲，平均（70.8±3.2）歲，其中17例有慢性阻塞性肺疾病，10例有支氣管哮喘，7例有肺結核。對照組：男性26例，女性8例，年齡64～80歲，平均（72.0±4.0）歲，其中19例有慢性阻塞性肺疾病，9例有支氣管哮喘，6例有肺結核。兩組在性別、年齡、合并肺疾病等一般資料方面差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05），具有可比性。

1.2 方法

兩組患者均采用雙腔支氣管插管復合靜脈全身麻醉，對照組采用傳統(tǒng)外側切口進行手術，實驗組采用胸腔鏡輔助行腋下小切口進行手術。

傳統(tǒng)外側切口手術：患者取仰臥位略向前傾斜，臀部和腋下用小枕略墊高，患者上肢固定在麻醉架上，屈曲呈90°，保證皮膚暴露良好。自胸骨緣開始沿4、5肋間做弧形切口至腋中線，切口長15～20 cm，切開肋間肌和胸膜，不必切開肋骨，用小撐開器撐開肋骨，進胸腔內操作行常規(guī)手術，用干紗布摩擦壁層胸膜予以固定，檢查無漏氣及肺膨脹良好后常規(guī)關閉胸腔，于第6或7肋間置胸腔閉式引流管，常規(guī)關閉胸腔[2]。

胸腔鏡輔助行腋下小切口手術：患者取仰臥位略向前傾斜，臀部和腋下用小枕略墊高，患者上肢固定在麻醉架上，屈曲呈90°，保證皮膚暴露良好。自腋中線第6或7肋間做1.5 cm的橫切口，將胸腔鏡置于其內，作為觀察口和輔助操作孔。于腋中線第4、5肋間做1個5 cm左右的小切口（具體位置可結合術前影像學檢查確定），切口平行于肋間，在不損傷胸大肌及背闊肌的情況下使用撐開器撐開肋間，于胸腔鏡指引下分離粘連組織，使用卵圓鉗翻動肺，探查肺大皰。較小肺大皰可直接結扎后切除，部分較大的肺大皰，切除大皰組織，于基底部連續(xù)水平褥式縫合，用止血紗布覆蓋縫合面，麻醉醫(yī)生調整呼吸機使患側肺通氣，證實肺復張無問題。用干紗布摩擦壁層胸膜予以固定，檢查無漏氣及肺膨脹良好后常規(guī)關閉胸腔，于第6或7肋間置胸腔閉式引流管，常規(guī)關閉胸腔。

1.3 評價指標

記錄兩組的手術時間、術中出血量，術后疼痛評分以及術后胸腔引流管放置時間。其中術后疼痛評分采用主訴疼痛程度分級法（verbal rating scale，VRS）分級：0級為無痛；Ⅰ級（輕度）為疼痛可耐受，不影響睡眠，可正常活動；Ⅱ級（中度）為疼痛明顯，睡眠可受干擾，一般需要鎮(zhèn)靜催眠藥物；Ⅲ度（重度）為疼痛劇烈，睡眠嚴重受干擾，需要麻醉性藥物，可伴神經功能紊亂或被動體位[3]。Ⅰ級及以下記為疼痛耐受。

1.4 統(tǒng)計學方法

數據采用SPSS 15.0軟件進行統(tǒng)計處理，計量資料采用t檢驗，計數資料采用χ2檢驗，以P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 兩組的術后情況

兩組患者均按計劃成功進行手術，術后愈合佳，未出現血胸、肺不張、膿胸等并發(fā)癥，術后復查胸片均呈術后改變，未見被壓縮的肺邊緣。出院后6個月內隨訪均無復發(fā)病例。

2.2 兩組手術時間、術中出血量的比較

實驗組的手術時間短于對照組，術中出血量少于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）（表1）。

表1 兩組手術時間、術中出血量的比較（x±s）

2.3 兩組術后疼痛耐受率的比較

實驗組的術后疼痛耐受率高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）（表2）。

表2 兩組術后疼痛耐受率的比較（n）

與對照組比較，χ2=7.9，*P<0.05

2.4 兩組其他相關指標的比較

實驗組的胸腔引流管放置時間、住院時間短于對照組，胸腔引流量少于對照組（P<0.05）；實驗組的住院費用與對照組差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）（表3）。

表3 兩組其他相關指標的比較（x±s）

3 討論

自發(fā)性氣胸可分為原發(fā)性和繼發(fā)性，繼發(fā)性氣胸常發(fā)生在有基礎肺疾病的患者中，老年自發(fā)性氣胸往往是合并肺結核、COPD、肺癌、肺氣腫等基礎性肺疾病的繼發(fā)性氣胸[4-8]。老年人免疫力低下，肺組織彈性差，肺復張時間通常較長，又容易出現并發(fā)癥，復發(fā)率高，如果不進行及時有效的治療，會導致呼吸衰竭，甚至危及生命[8-9]，因此，及時診治對老年自發(fā)性肺氣腫有重要意義[10]。

自發(fā)性氣胸的治療目的是促進患者患側肺復張、消除病因以及預防復發(fā)，可行的措施有保守治療、胸腔穿刺抽氣及經胸腔鏡手術或者開胸手術等[11-12]?？紤]到老年人年齡偏大、身體狀況差、并合并其他基礎性疾病，保守治療往往難以達到預期療效，且易復發(fā)，同時，反復發(fā)作的氣胸常會導致胸膜粘連，手術治療時難度及創(chuàng)傷均較大，因此，手術為治療首選方案之一[13-14]。手術方式可選：（1）傳統(tǒng)外側切口治療具有手術觀察視野清晰，技術成熟以及治療效果優(yōu)良的優(yōu)點，但是此種切口手術創(chuàng)面大，術中出血量多，術后易造成感染等術后并發(fā)癥，恢復時間也長[15]。（2）全胸腔鏡手術創(chuàng)口小，恢復快，但胸腔骨性結構較多，術野難以擴大，操作不方便。（3）胸腔鏡輔助行腋下小切口是指采用胸腔鏡和腋下傳統(tǒng)切口，胸腔鏡切口主要用于照明、拍攝和配合，傳統(tǒng)手術切口主要用于操作，兼具胸腔鏡微創(chuàng)和傳統(tǒng)手術易操作的特點，得到不少胸外科醫(yī)生的青睞。其主要優(yōu)勢在于：①全胸腔鏡手術需要使用大量內鏡下一次性材料，花費高，此法耗材少，費用低，同時避免了不必要的浪費；②若術中發(fā)現特殊情況，如廣泛胸膜粘連、巨大肺大皰、彌漫肺大皰，全胸腔鏡手術難以完成，常需要中轉開胸手術，此法可妥善解決上述問題；③相較于傳統(tǒng)手術，此法對術者操作技巧要求并未提高，主要操作步驟仍以傳統(tǒng)方式進行，這就使基層醫(yī)院的醫(yī)生也可開展此類手術；④有胸腔鏡配合照明及成像，術野顯示清晰，探查不易遺漏；⑤不損傷胸大肌和背闊肌，不剪斷肋骨，對呼吸功能的影響比傳統(tǒng)手術小[16-17]。

本研究結果顯示，經兩種手術方法后，患者的自發(fā)性氣胸均得到很好的治療，但實驗組的手術時間短于對照組，術中出血量少于對照組（P<0.05），說明實驗組方法繼承了全胸腔鏡手術微創(chuàng)、快速的優(yōu)點，可減少患者的出血量[18]。實驗組的疼痛耐受率高于對照組（P<0.05），說明此法創(chuàng)傷小，時間短，術后疼痛較輕，可減輕患者術后的痛苦，提升患者的舒適度；實驗組的胸腔引流管放置時間短于對照組，胸腔引流量少于對照組，提示實驗組方法術后滲出較少，患者恢復也較快；實驗組的住院時間短于對照組（P<0.05）；實驗組住院費與對照組差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05），說明腹腔鏡輔助腋下切口術式在提升患者恢復速度、縮短住院時間的同時，并未增加患者的經濟負擔，這是由于輔助腋下切口操作使用的均為常規(guī)耗材，手術費用與傳統(tǒng)手術差別不大。

綜上所述，胸腔鏡輔助行腋下小切口治療老年自發(fā)性氣胸，效果良好，手術操作方便，可縮短手術時間，減少出血量，減輕患者的疼痛，加速其術后恢復，同時并未增加住院費用，減輕患者的經濟壓力，值得各位同道參考應用。

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（收稿日期：2015-12-07 本文編輯：許俊琴）