外剝內(nèi)扎結合皮下痔靜脈叢剝離術治療環(huán)形混合痔的臨床效果觀察

趙井美 王榮

[摘要] 目的 觀察外剝內(nèi)扎結合皮下痔靜脈叢剝離術治療環(huán)形混合痔的臨床效果。 方法 選取2013年5月～2014年12月在遼寧中醫(yī)藥大學附屬醫(yī)院肛腸科治療的患者90例，隨機分為實驗組及對照組，每組45例。實驗組給予外剝內(nèi)扎結合皮下痔靜脈叢剝離術治療，對照組給予分段結扎術治療，觀察臨床療效及術后近期、遠期并發(fā)癥情況。 結果 實驗組的近期并發(fā)癥（便血、水腫、疼痛）、遠期并發(fā)癥（肛門狹窄、便血、復發(fā)）發(fā)生率明顯低于對照組，創(chuàng)面愈合時間明顯短于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。 結論 外剝內(nèi)扎結合皮下痔靜脈叢剝離術治療環(huán)形混合痔的臨床效果優(yōu)于分段結扎術，可減少術后并發(fā)癥，縮短愈合時間，提高治愈率，是一種值得推廣及應用的術式。

[關鍵詞] 痔；外剝內(nèi)扎術；皮下痔靜脈叢剝離術；分段結扎術

[中圖分類號] R657.1+8 [文獻標識碼] A [文章編號] 1674-4721（2016）02（a）-0047-03

Clinical effect observation of external dissection and internal ligation combined with subcutaneous hemorrhoid venous plexus decollement in the treatment of annular mixed hemorrhoids

ZHAO Jing-mei1 WANG Rong2▲

1.Liaoning University of Traditional Chinese Medicine，Shenyang 110032，China；2.Department of Anorectum，Affiliated Hospital of Liaoning University of Traditional Chinese Medicine，Shenyang 110032，China

[Abstract] Objective To observe the clinical effect of external dissection and internal ligation combined with subcutaneous hemorrhoid venous plexus decollement in the treatment of annular mixed hemorrhoids. Methods From May 2013 to December 2014，90 patients treated by department of anorectum in our hospital were selected and they were randomly and evenly divided into experimental group and control group.Experimental group was given external dissection and internal ligation combined with subcutaneous hemorrhoid venous plexus decollement while control group was given segmented ligation.The clinical curative effect，short and long-term complication after surgery was observed respectively. Results In the experimental group，the occurrence rate of short-term complication （hematochezia，edema，and pain） and short-term complication （stricture of anus，hematochezia and recurrence） was obviously lower than that of control group respectively，and wound surface healing time was obviously shorter than that of control group，and there was a statistical difference （P<0.05）. Conclusion Clinical effect of external dissection and internal ligation combined with subcutaneous hemorrhoid venous plexus decollement in the treatment of annular mixed hemorrhoids is better than that by segmented ligation，and it can reduce postoperative complications，shorten healing time，improve the cure rate，and this surgical method is worthy of promotion and application.

[Key words] Hemorrhoid；External dissection and internal ligation；Subcutaneous hemorrhoid venous plexus decollement；Segmented ligation

痔是常見病、多發(fā)病，是影響人類生活健康最常見的疾病之一，占所有肛腸疾病的87.25%[1]。痔根據(jù)發(fā)病部位不同，可分為內(nèi)痔、外痔和混合痔[2]。目前，中華醫(yī)學會外科分會直腸肛門外科學組將痔分為Ⅰ～Ⅳ度，對于早期患者，一般采用調(diào)整飲食、肛門局部用藥治療即可改善或治愈，但對于重度（Ⅲ及Ⅳ級）患者，保守治療效果往往不理想 ，因此，手術則是目前最佳的治療方法[3-4]。其中環(huán)形混合痔的手術治療對術者有更高的要求，其手術難點在于如何兼顧手術的徹底性和肛門功能的保護[5]，其手術難度大，并發(fā)癥多，是肛腸界需要繼續(xù)攻克的難題。我科在總結傳統(tǒng)外剝內(nèi)扎術的基礎上，結合臨床經(jīng)驗，對45例患者采用外剝內(nèi)扎結合皮下痔靜脈叢剝離術治療，效果良好。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本研究共納入90例病例，為2013年5月～2014年12月因環(huán)形混合痔住院并接受手術治療的患者，隨機分為兩組，分別為外剝內(nèi)扎結合皮下痔靜脈叢剝離術組（治療組）45例和分段結扎術組（對照組）45例，其中，治療組男26例，女19例，年齡25～54歲，對照組男23例，女22例，年齡24～56歲。兩組在性別、年齡、癥狀等一般資料方面差異均無統(tǒng)計學意義（P>0.05），具有可比性。

納入標準：①符合1994年中醫(yī)藥管理局頒布的《中醫(yī)病癥診斷療效標準》中環(huán)形混合痔的診斷；②病程均>1年且證型為濕熱下注證；③年齡均在20～60歲。

排除標準：①妊娠或哺乳期婦女；②合并冠心病、糖尿病等慢性疾病患者；③伴腹瀉或便秘等胃腸疾病患者。

1.2 手術治療

術前詢問病史，做好術前準備（術區(qū)備皮，術晨禁食水，抗生素試敏），訪視患者，患者采取截石位，行骶管麻醉。

1.2.1 治療組 采用外剝內(nèi)扎結合皮下痔靜脈叢剝離術治療：麻醉滿意后，常規(guī)肛周消毒，鋪無菌敷布，窺肛鏡擴肛，使痔核充分暴露，首先，進行外剝內(nèi)扎，但在剝離外痔時不將外痔全部切除，只切除一部分，然后，用彎鉗剝離兩外痔切口之間的皮下靜脈叢，用手術剪破壞皮下靜脈曲張組織，并經(jīng)后位切口處松解外括約肌皮下部及部分內(nèi)括約肌，最后，修剪切口，以利于引流。術中應注意：剝離外痔一定要剝離到齒狀線處，且結扎內(nèi)痔時避免在同一水平線，勿結扎過多黏膜，勿切除健康皮膚，剪除內(nèi)痔時，避免太靠近結扎線。

1.2.2 對照組 采用環(huán)形混合痔分段結扎術治療：常規(guī)消毒，窺肛后雙手將肛門向兩側扒開，使內(nèi)痔翻出肛外，以母痔為中心，將環(huán)痔按自然段分為4～5段，首先，在兩痔核間用兩把止血鉗夾住，在兩鉗之間剪開，剪到正常黏膜，各痔核間取同法依次剪開，然后，以大彎止血鉗依次橫行鉗夾各段痔核基底部，并“8”字貫穿結扎，殘端排列鉗夾壓成片狀，剪除多余部分，最后于后位偏向一側的兩痔核間放射狀切開皮膚，松解外括約肌皮下部及部分內(nèi)括約肌。術中應注意：血管鉗多夾內(nèi)痔，少夾外痔下的健康皮膚，松解括約肌要充分且結扎痔核保持在同一平面上，結扎痔核保留殘端不應過短，且全部結扎后再剪除，防止結扎線滑脫[6]。

1.3 術后處理

兩組均予以2 d半流食，7 d抗生素治療，用中藥痔瘡散（遼藥制字Z05010280）25 g，加水1000 ml，便后熏洗，以清熱祛濕，消腫止痛，一效散（遼藥制字Z05010275）加香油調(diào)制成一效膏，2次/d，一效膏換藥以滋潤創(chuàng)面而止痛，若出現(xiàn)排便困難，予以中藥湯劑（麻子仁丸方加減）100 ml，3次/d，口服以潤腸通便，5 d左右時避免劇烈活動，防止痔核脫落引起繼發(fā)性出血，術后10 d左右予以肛門指檢以觀察肛管有無狹窄，若狹窄，定期擴肛，并囑患者住院期間禁食辛辣之品，多食新鮮蔬菜水果，增進飲食營養(yǎng)，保持排便通暢。

1.4 觀察指標

觀察并統(tǒng)計術后兩組的近期（2周）并發(fā)癥發(fā)生率、創(chuàng)面愈合時間及遠期（6個月）并發(fā)癥發(fā)生率，并進行比較。

1.5 統(tǒng)計學處理

采用SPSS 17.0軟件統(tǒng)計分析數(shù)據(jù)，計量資料用均數(shù)±標準差（x±s）表示，采用t檢驗，計數(shù)資料用百分率（%）表示，采用χ2檢驗，以P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 兩組近期并發(fā)癥發(fā)生率的比較

治療組的近期并發(fā)癥發(fā)生率明顯低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）（表1）。

表1 兩組近期并發(fā)癥發(fā)生率的比較[n（%）]

與對照組比較，χ2=4.114，*P=0.043

2.2 兩組創(chuàng)面愈合時間的比較

兩組患者全部痊愈，治療組的創(chuàng)面愈合時間為（18.16±2.95）d，明顯短于對照組的（27.84±3.13）d（P<0.05）。

2.3 兩組遠期并發(fā)癥發(fā)生率的比較

治療組的遠期并發(fā)癥發(fā)生率明顯低于對照組，兩組差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）（表2）。

表2 兩組遠期并發(fā)癥發(fā)生率的比較[n（%）]

與對照組比較，χ2=4.444，*P=0.035

3 討論

環(huán)形混合痔是痔最嚴重的一個階段，是內(nèi)、外痔靜脈叢曲張相互溝通吻合，使內(nèi)痔部分和外痔部分形成一整體的痔，中醫(yī)又形象地稱其為翻花痔，其使肛管失去正常的生理解剖結構，齒狀線下移消失，原有的生理功能不復存在[7]，環(huán)形混合痔常有便血、疼痛、痔核脫出及嵌頓等癥狀，其嚴重影響患者的生活質(zhì)量[8]，給患者的生活帶來很大困擾。手術是治療環(huán)形混合痔的唯一方法，水腫和疼痛是環(huán)形混合痔術后最常見的癥狀，水腫主要是由靜脈回流和淋巴回流受阻所致，多因排便費力，切口長度不夠引流有關，疼痛主要與手術刺激、局部皮膚黏膜損傷、術后暴露的創(chuàng)面神經(jīng)受刺激、肛門括約肌痙攣性收縮等有關，術后疼痛不僅使患者容易出現(xiàn)焦慮、緊張、恐懼等不良情緒，還易引發(fā)尿潴留等并發(fā)癥[9-11]。外剝內(nèi)扎術是一種建立在痔形成的“靜脈曲張學說”基礎上的手術方式[12]，它操作簡便，是治療混合痔的金標準[13]，其清除組織較徹底，但其缺點是創(chuàng)面較大，破壞較多的齒狀線組織，術后易出現(xiàn)疼痛和出血，且局部反應較重，愈合時間長[14]。祖國醫(yī)學用結扎療法是治療痔病至今已有上千年的歷史[15]，分段結扎術是經(jīng)過長期的經(jīng)驗總結而改進的術式，治療環(huán)形混合痔具有切除病變組織徹底，避免黏膜外翻或殘留肛門皮贅、手術時間短、治愈率高的特點[16]，但是其缺點是愈合時間較長，易繼發(fā)性出血，且不易止血，常導致休克的發(fā)生，且分段結扎術創(chuàng)面較大，患者常有肛管瘢痕狹窄，肛門失禁等感覺。此外，分段結扎對術者的要求極高，特別是對于肛管皮膚的切除，切除過多易造成黏膜外翻，切除過少則根治不徹底，患者仍有不適感。隨著現(xiàn)代醫(yī)學的發(fā)展，痔的手術方法越來越多，目前，吻合器痔上黏膜環(huán)切術（PPH）在我國廣泛流行，但研究發(fā)現(xiàn)，隨訪時間越長，其復發(fā)率越高，且PPH費用較高，不能重復使用，許多基層醫(yī)院的患者尚不能接受[17]。外剝內(nèi)扎結合皮下痔靜脈叢剝離術不僅能一次性完整徹底地切除痔核，防止復發(fā)，還根據(jù)痔形設計切口，剝離皮下靜脈曲張團及結締組織，保持肛門外觀的平整，起到治療、整形的雙重作用，且不會造成肛管皮膚及黏膜缺損，可減少創(chuàng)面面積，肛門部瘢痕小[18-19]，肛門的外形更接近正常，可減少患者的疼痛、水腫、肛門狹窄等并發(fā)癥，縮短愈合時間，縮短患者的住院天數(shù)，降低費用，更容易被廣大患者所接受。

綜上所述，與分段結扎術比較，外剝內(nèi)扎結合皮下痔靜脈叢剝離術治療環(huán)形混合痔具有對肛門損傷小、術后并發(fā)癥少等優(yōu)點，值得臨床推廣。

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（收稿日期：2015-10-28 本文編輯：許俊琴）