防滑鋼板經(jīng)后內(nèi)側(cè)入路固定伴有劈裂或壓縮的內(nèi)側(cè)平臺骨折的臨床研究

周瑜斌 溫曉陽 楊勇

[摘要] 目的 探討防滑鋼板經(jīng)后內(nèi)側(cè)入路固定伴有劈裂或壓縮的內(nèi)側(cè)平臺骨折的臨床效果。 方法 選擇2011年1月～2014年1月我院收治的36例伴有劈裂或壓縮的脛骨內(nèi)側(cè)平臺骨折患者作為研究對像，將其隨機分為觀察組（n=18）和對照組（n=18）。兩組均采用經(jīng)后內(nèi)側(cè)入路固定，觀察組應(yīng)用防滑鋼板進行固定治療，對照組采用雙鋼板進行固定治療，術(shù)后觀察兩組的臨床療效和不良反應(yīng)。 結(jié)果 術(shù)后兩組患者均得到隨訪，平均隨訪時間為12個月。觀察組骨折愈合時間為4～7個月，平均（18.5±2.3）周；對照組骨折愈合時間為5～9個月，平均（24.1±2.7）周。觀察組平均骨折愈合時間短于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。觀察組的骨折愈合優(yōu)良率為88.9%，高于對照組的66.7%，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。觀察組的不良反應(yīng)發(fā)生率為0%，對照組為16.7%，兩組差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。 結(jié)論 應(yīng)用防滑鋼板經(jīng)后內(nèi)側(cè)入路固定伴有劈裂或壓縮的內(nèi)側(cè)平臺骨折的治療效果良好，并發(fā)癥少，值得臨床推廣應(yīng)用。

[關(guān)鍵詞] 內(nèi)側(cè)平臺骨折；防滑鋼板；后內(nèi)側(cè)入路

[中圖分類號] R683.42 [文獻標識碼] A [文章編號] 1674-4721（2016）02（a）-0076-03

Clinical study of non skid plate by posteromedial approach for fixing splitting or compression tibial plateau fracture

ZHOU Yu-bin WEN Xiao-yang YANG Yong

Department of Orthopedics，People′s Hospital of Xinyu City in Jiangxi Province，Xinyu 338000，China

[Abstract] Objective To study the clinical effect of non skid plate by posteromedial approach for fixing splitting or compression tibial plateau fracture. Methods 36 cases of patients with splitting or compression tibial plateau fracture admitted into our hospital from January 2011 to January 2013 were selected and randomly divided into observation group（n=18） and control group（n=18）.Two groups were fixed by posteromedial approach，and the observation group was treated with non skid plate fixation.The control group was treated with double plate fixation.The clinical efficacy and adverse events in two groups was compared. Results Two groups were followed， and the average follow-up time was 12 months.The healing time of fracture in the observation group was 4 to 7 months，and the average time was （18.5±2.3） weeks. The healing time of fracture in control group was 5 to 9 months，and the average time was （24.1±2.7） weeks.The average healing time of fracture in observation group was shorter than the control group，the difference was significant（P<0.05）.The excellent and good rate of fracture healing in obervation group was 88.9%，which was higher than 66.7% of control group，the difference between two groups was significant（P<0.05）.The adverse reactions rate in observation group was 0%，while in the control group was 16.7%，the difference was significant（P<0.05）. Conclusion The efficacy of non skid plate by posteromedial approach for fixing splitting or compression tibial plateau fracture is good，and fewer complications.It is worthy of clinical application.

[Key words] Tibial plateau fracture；Non skid plate；Posteromedial approach

脛骨平臺骨折是臨床上常見的關(guān)節(jié)內(nèi)骨折，臨床治療相對困難。由于交通事故以及建筑工傷事故的增多，脛骨平臺骨折的發(fā)生率及復雜程度逐年上升[1-3]。后側(cè)平臺骨折，骨折容易脫位，骨折塊有向后下方移位的風險，另外下肢骨折患者膝關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性極差，切開復位固定治療脛骨平臺后側(cè)骨折是公認的有效治療方法[4-5]。本研究應(yīng)用防滑鋼板經(jīng)后內(nèi)側(cè)入路固定伴有劈裂或壓縮的內(nèi)側(cè)平臺骨折，取得了良好的效果，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2011年1月～2014年1月我院收治的36例伴有劈裂或壓縮的脛骨內(nèi)側(cè)平臺骨折患者作為研究對像，其中男24例，女12例；年齡19～56歲，平均（39.8±1.1）歲；摔傷16例，交通致傷16例，重物砸傷4例；骨折后4～14 d入院治療，平均（8.2±0.9） d。所有患者均未見血管及神經(jīng)損傷，手術(shù)前取正、側(cè)位行CT檢查確定有后方劈裂或者壓縮的內(nèi)側(cè)平臺新鮮骨折。將患者隨機分為觀察組（n=18）和對照組（n=18），觀察組男13例，女5例，年齡19～56歲，平均（39.1±0.9）歲，摔傷9例，交通致傷7例，重物砸傷2例。對照組男11例，女7例，年齡19～56歲，平均（40.1±1.1）歲，摔傷7例，交通致傷9例，重物砸傷2例。兩組患者的年齡、病情等差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05），具有可比性。

1.2 手術(shù)方法

觀察組在腰硬麻醉下進行手術(shù)，患者取仰臥位，使手術(shù)膝蓋稍微屈曲，常規(guī)消毒、鋪巾，應(yīng)用氣囊止血帶。取后內(nèi)側(cè)切口，依次切開淺筋膜，保護隱神經(jīng)以及大隱靜脈，顯露并保護鵝足肌腱。沿內(nèi)側(cè)半月板切開關(guān)節(jié)囊并向上牽開，顯露出關(guān)節(jié)軟骨面。顯露出腘繩肌，將其向膝關(guān)節(jié)近端推開，即可顯露后內(nèi)側(cè)塌陷后傾平臺。經(jīng)內(nèi)髁骨折線，植骨充填復位塌陷的內(nèi)側(cè)平臺后內(nèi)側(cè)部，由克氏針經(jīng)皮固定，C臂機透視滿意后植入空心螺釘固定。取出克氏針，于鵝足肌腱下應(yīng)用防滑鋼板固定。檢查膝關(guān)節(jié)無異常時，沖洗手術(shù)區(qū)，逐層縫合切口并放置引流管。

對照組麻醉處理和手術(shù)過程如觀察組，手術(shù)時采用雙側(cè)鋼板固定。

1.3 術(shù)后處理

手術(shù)后兩組患者均應(yīng)用抗生素進行預防感染及消腫等治療，術(shù)后24～48 h開始拔除引流管，早期行膝關(guān)節(jié)屈伸等康復訓練。術(shù)后6周拄拐下床活動，8周后開始行部分負重訓練。

1.4 觀察指標

觀察兩組患者骨折愈合時間以及不良反應(yīng)發(fā)生率，同時測評膝關(guān)節(jié)功能評分。優(yōu)：行走站立無限制；良：行走2500～5000 m和站立半小時以上，無需支具；中：行走500～2500 m，需要支具；差：不能行走或者需要支具。

1.5 統(tǒng)計學處理

采用SPSS 10.0軟件進行統(tǒng)計學處理，計量資料用均數(shù)±標準差表示，采用t檢驗，計數(shù)資料采用χ2檢驗，以P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者骨折愈合時間的比較

術(shù)后兩組患者均得到隨訪，平均隨訪時間為12個月。觀察組骨折愈合時間為4～7個月，平均（18.5±2.3）周；對照組骨折愈合時間為5～9個月，平均（24.1±2.7）周。觀察組平均骨折愈合時間短于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。

2.2 兩組患者膝關(guān)節(jié)功能評分的比較

觀察組的骨折愈合優(yōu)良率為88.9%，高于對照組的66.7%，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）（表1）。

表1 兩組患者膝關(guān)節(jié)功能評分的比較（n）

與對照組比較，*P<0.05

2.3 兩組患者不良反應(yīng)發(fā)生率的比較

觀察組均未發(fā)生內(nèi)固定松動、斷裂或脛骨內(nèi)外髁塌陷導致膝關(guān)節(jié)內(nèi)外翻畸形愈合情況，無膝關(guān)節(jié)僵直或不穩(wěn)定，無血管、神經(jīng)、韌帶損傷等不良反應(yīng)，不良反應(yīng)發(fā)生率為0%；對照組出現(xiàn)2例固定松動，1例血管損傷，不良反應(yīng)發(fā)生率為16.7%。觀察組不良反應(yīng)發(fā)生率顯著低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。

2.4 典型病例影像學資料

患者1，男，61歲，摔傷致右脛骨平臺骨折，術(shù)中采用后內(nèi)側(cè)入路防滑鋼板固定內(nèi)側(cè)平臺后方劈裂骨塊，術(shù)后X線片顯示手術(shù)效果良好（圖1）。患者2，男，19歲，摔傷致后內(nèi)側(cè)平臺骨塊劈裂，伴有外側(cè)平臺骨折，術(shù)中采用后內(nèi)側(cè)入路防滑鋼板固定后內(nèi)側(cè)骨塊，術(shù)后X線片顯示固定良好（圖2）。

A.術(shù)前正、側(cè)位X線片；B.術(shù)前三維重建CT片；C.術(shù)前二維CT片；D.術(shù)后X線片

圖1 患者1術(shù)前、術(shù)后X線片及CT片

3 討論

高處跌傷及交通傷等復雜暴力導致的脛骨內(nèi)側(cè)平臺骨折常常伴隨后側(cè)平臺劈裂及塌陷以及不同程度的韌帶及半月板損傷，內(nèi)側(cè)平臺的結(jié)構(gòu)復雜，骨折后治療不當會影響復位的準確性和固定的穩(wěn)定性，還可以增加并發(fā)癥的發(fā)生[6-7]。由于內(nèi)側(cè)脛骨平臺后側(cè)骨折塊靠近平臺后側(cè)，治療困難，合理的手術(shù)方法可以充分顯露骨折端，給骨折復位和固定創(chuàng)造空間[8-9]，有利于促進骨折部位的修復和愈合，保證術(shù)后膝關(guān)節(jié)穩(wěn)定，降低畸形和關(guān)節(jié)炎的發(fā)生率。傳統(tǒng)手術(shù)方法采用前內(nèi)側(cè)入路，但由于骨折線偏后，經(jīng)此入路無法固定后方骨塊或只有部分螺釘尾端固定骨塊，另外從前內(nèi)側(cè)入路很難固定冠狀位骨折，影響穩(wěn)定性，增高并發(fā)癥發(fā)生率，且術(shù)后皮膚壞死、感染、關(guān)節(jié)功能喪失等并發(fā)癥較多，而由后內(nèi)側(cè)進入后關(guān)節(jié)間隙，手術(shù)視野開闊，可以避免骨折塊術(shù)后移位[10-11]。

復雜的脛骨平臺骨折，手術(shù)成功的關(guān)鍵之一是恢復膝關(guān)節(jié)的力線[8-11]。由于內(nèi)側(cè)柱常呈粉碎性，脛骨平臺后內(nèi)側(cè)劈裂，股骨髁失去支撐，在內(nèi)側(cè)應(yīng)用鋼板難以固定或?qū)е聫臀灰莆唬⑶臆浗M織損傷重，傷口壞死和感染的風險增大[11-12]。防滑鋼板有內(nèi)支架結(jié)構(gòu)，支撐性能好，使用鎖定固定更加牢固，不容易移位。應(yīng)用防滑鋼板有助于脛骨平臺骨折中后內(nèi)側(cè)骨折塊的復位與固定[13-14]，使膝關(guān)節(jié)屈伸和內(nèi)外翻活動時穩(wěn)定性較高，而且張力固定，最大程度地增加脛骨平臺骨折的穩(wěn)定性，防止出現(xiàn)骨折塊的移位和膝關(guān)節(jié)內(nèi)外翻[13-15]。本研究應(yīng)用防滑鋼板經(jīng)后內(nèi)側(cè)入路固定治療伴有劈裂或壓縮的內(nèi)側(cè)平臺骨折，患者均得到隨訪（平均隨訪時間12個月），均未發(fā)生內(nèi)固定松動、斷裂、血管以及神經(jīng)損傷等不良反應(yīng)，患者骨折愈合均在4～7個月內(nèi)，平均愈合時間為（18.5±2.3）周，骨折愈合優(yōu)良率為88.9%，取得了較滿意的療效。

綜上所述，應(yīng)用防滑鋼板經(jīng)后內(nèi)側(cè)入路固定伴有劈裂或壓縮的內(nèi)側(cè)平臺骨折，并發(fā)癥少，臨床療效好，值得推廣應(yīng)用。

[參考文獻]

[1] 鄒海兵，禹志宏，張青松，等.后側(cè)入路拉力螺釘結(jié)合支撐鋼板內(nèi)固定治療脛骨平臺后髁骨折[J].中國骨與關(guān)節(jié)損傷雜志，2010，25（10）：933-934.

[2] De Boeck H，Opdecam P.Posteromedial tibial plateau fractures.Operative treatment by posterior approach[J].Clin Orthop Relat Res，1995，（320）：125-128.

[3] 蘇琦，陳芒，帥軍，等.經(jīng)后路加壓螺釘內(nèi)固定治療脛骨平臺后髁劈裂骨折[J].中國骨與關(guān)節(jié)損傷雜志，2011，26（7）：638-639.

[4] 張成亮，陳德權(quán)，譚詩平，等.后側(cè)入路鋼板內(nèi)固定治療脛骨平臺后側(cè)劈裂骨折[J].中國骨與關(guān)節(jié)損傷雜志，2011， 26（2）：155-156.

[5] Lobenhoer P，Gerich T，Bertran T，et al.Particular posteromedial and posterolateral approaches for the treatment of tibial head fractures[J].Unfallchirurg，1997，100（12）：957-967.

[6] 儲旭東，朱建平，蔡福金，等.脛骨平臺后外側(cè)髁骨折腓骨小頭上路設(shè)計及臨床應(yīng)用[J].中華骨科雜志，2012，32（12）：1145-1150.

[7] Meng DP，Ye TW，Chen AM.An osteotomy anterolateral approach for lateral tibial plateau fractures merged with relatively simple and intact posterolateral corner displacement[J].J Orthop Surg Res，2014，15（9）：26.

[8] 謝祖全，付遠鋒.雙側(cè)鋼板置入內(nèi)固定治療復雜脛骨平臺骨折的療效觀察[J].現(xiàn)代中西醫(yī)結(jié)合雜志，2013，22（25）：2795-2796.

[9] 方躍，馬坤龍，楊天府，等.后方入路治療脛骨平臺后髁冠狀位骨折的療效分析[J].中國修復重建外科雜志，2011， 25（9）：1082-1086.

[10] Solomon LB，Stevenson AW，Baird RP，et al.Posteromedial trans bu lar approach to tibial plateau fractures：technique，results，and rationale[J].J Orthop Trauma，2010，24（8）：505-514.

[11] 司榮飛.普通解剖鋼板與鎖定鋼板內(nèi)固定治療復雜脛骨平臺骨折的療效比較[J].中國醫(yī)藥科學，2012，2（6）：164.

[12] 王奉雷，張旭強，尚憲平.鎖定鋼板與雙切口雙鋼板內(nèi)固定治療復雜脛骨平臺骨折的臨床療效對比分析[J].現(xiàn)代預防醫(yī)學，2011，38（19）：4057-4058.

[13] 莊巖，王鵬飛，張堃，等.經(jīng)腓骨截骨入路治療脛骨平臺后外側(cè)骨折的療效觀察[J].中華骨科雜志，2012，32（8）：732-737.

[14] 鐘蓬鵬.雙切口雙鋼板與鎖定鋼板內(nèi)固定治療復雜脛骨平臺骨折的療效對照[J].中國醫(yī)學工程，2013，21（4）：153.

[15] 尹明明，馬群瑩，崔君智.鎖定板內(nèi)固定與雙切口雙鋼板內(nèi)固定治療復雜脛骨平臺骨折臨床療效觀察[J].現(xiàn)代診斷與治療，2012，23（11）：1838-1839.

（收稿日期：2015-05-08 本文編輯：李秋愿）