三維能量多普勒在胎盤植入診斷中的應用價值

位波

[摘要] 目的 探討三維能量多普勒在胎盤植入診斷中的應用價值。 方法 選擇2014年3月～2015年6月期間在我院收治臨床診斷為穿透性胎盤的患者50例，分別采用二維超聲和三維能量多普勒掃描穿透，比較兩種檢測手段的靈敏度和特異度。 結果 二維超聲和三維能量多普勒檢測穿透性胎盤的靈敏度、特異度及準確度分別為81.08%、46.15%、72.00%和92.50%、70.00%、88.00%，差異有統計學意義（P<0.05）。 結論 三維能量多普勒診斷穿透性胎盤更優于二維超聲，而且三維能量多普勒能夠對胎盤血管指數進行分析，具有較高的靈敏度，可為超聲前評估提供有力的依據，在早期診斷胎盤植入方面具有良好的應用前景。

[關鍵詞] 二維彩超；胎盤植入；三維能量多普勒

[中圖分類號] R714.4 [文獻標識碼] A [文章編號] 1674-4721（2016）02（a）-0108-03

Application value of three-dimensional power Doppler in the diagnosis of placenta implantation

WEI Bo

Department of Ultrasound，Shenyang Women′s and Children′s Hospital，Liaoning Province，Shenyang 110011，China

[Abstract] Objective To explore the application value of three-dimensional power Doppler in the diagnosis of placenta implantation. Methods From March 2014 to June 2015，50 patients clinically diagnosed as penetrative placenta were admitted into our hospital，which were scanned by two-dimensional ultrasonography and three-dimensional power Doppler ultrasound respectively.The sensitivity and specificity of two detective means was compared respectively. Results The sensitivity，specificity and accuracy of two-dimensional ultrasonography and three-dimensional power Doppler ultrasound detecting penetrative placenta were 81.08%，46.15%，72.00%，and 92.50%，70.00%，88.00% accordingly，the difference was statistically significant （P<0.05）. Conclusion Three-dimensional power Doppler ultrasound is more suitable for the diagnosis of penetrative placenta than that by two-dimensional ultrasonography.What′s more，three-dimensional power Doppler ultrasound can analyze the placental vascular index with higher sensitivity，and provide a strong basis for evaluation before ultrasonography，which has a good application prospect in early-diagnosis of placenta implantation.

[Key words] Two-dimensional ultrasound；Placenta accreta；Three-dimensional power Doppler

胎盤植入一般指胎盤的絨毛侵入部分子宮的肌層，胎盤會錯綜分散地扎根于子宮肌壁內，而且胎盤的植入部分不可以自行剝離，有時人工剝離也會損傷子宮肌層，顯微鏡下病理能夠看到絨毛侵入到子宮肌層。胎盤植入作為產科較為嚴重的一種并發癥，可導致繼發感染、休克、大出血、子宮穿孔，嚴重時甚至死亡，在以往常常為了搶救患者的生命而切除子宮[1]。有關資料顯示[2]，胎盤植入作為產科嚴重的并發癥，最近幾年來發病率呈上升趨勢。現在胎盤植入，經過中西醫結合來治療，能夠獲得很好的治療效果。對有高危因素的產婦，產前超聲篩查胎盤植入是必要的。據以往的有關數據顯示[3]，MRI對此病檢出率極低。而二維超聲雖然可以檢測出胎盤植入，但是其準確率低于三維能量多普勒超聲，同時二維超聲不能顯示胎盤下血管的立體分布情況[4]。如果醫師可以在患者癥狀出現前或產前就能夠對患者給予胎盤植入的早期評價和診斷，那么治療效果會明顯提高，其優勢在于可以降低孕產婦病死率，改善患者預后，減少子宮切除概率。我院就50例臨床診斷為穿透性胎盤的患者，應用三維能量多普勒超聲進行診斷研究，現報道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料

選擇2014年3月～2015年6月期間在我院收治的臨床診斷為穿透性胎盤的患者50例，年齡23～35歲，平均（29.45±6.17）歲，孕齡30～36周，平均孕齡（35.4±0.3）周。其中27例有剖宮產史，18例有超過兩次的流產史，5例受孕次數超過3次。所有患者均有明確的病理診斷，可見絨毛直接植入肌層，刮宮組織胎盤和離體胎盤鏡檢均可見胎盤母體面有子宮肌層碎片。

1.2 入組標準與排除標準

1.2.1 入組標準[5] 低置或前置胎盤；有剖宮產史或子宮手術史；無胎盤形態異常，無母體孕期并發癥，無胎盤占位；孕齡≥28周；本人及家屬知情同意并簽署知情同意書。

1.2.2 排除標準 患者精神異常，不能積極配合檢查；病理檢查未顯示絨毛直接植入肌層，刮宮組織胎盤和離體胎盤鏡檢也看不到子宮肌碎片；不符合穿透性胎盤的金標準；患者及家屬對納入此研究持反對意見。

1.3方法

采用GE730三維多普勒超聲診斷儀，經腹探頭的頻率為4.5 MHz。屬患者處于平臥位，對其進行適度的膀胱充盈，先利用二維超聲對患者腹內進行仔細探查，重點觀察子宮下段肌層的完整性、胎盤后間隙、內部回聲和胎盤位置，將在胎盤中觀察到的可疑區作為探頭感測區域，現在開啟三維能量多普勒模式，調節多普勒診斷儀使其達到最佳的顯示，避開孕婦大幅度呼吸以及胎動，重建三維能量多普勒圖，觀察胎盤情況和周圍血管的立體分布。診斷儀參數設定如下。quality：norm，PRF：0.9 kHz，smooth：4/5，frequency：low，power：100%；VOCAL參數為：manual trace，rotation angle 30°。

1.4觀察指標

觀察比較二維超聲和三維能量多普勒超聲對穿透組患者的診斷情況。

1.5 超聲判斷標準

①三維能量多普勒超聲：高度血管化；膀胱腹膜呈返折情況且充滿了大量的連續性血管；血管紊亂迂回；絨毛間和小葉循環不可分辨。②二維超聲：胎盤周圍的無回聲區和膀胱相連；子宮膀胱交界面變薄；胎盤內腔隙呈異常狀態；胎盤后間隙消失或者呈不規則狀[6-7]。

1.6統計學方法

采用統計軟件SPSS 19.0對實驗數據進行分析，計數資料以率表示，采用χ2檢驗，以P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

三維能量多普勒超聲檢測穿透性胎盤的靈敏度、特異度、準確度均明顯高于二維超聲，差異有統計學意義（P<0.05）（表1）。

表1 二維超聲和三維能量多普勒超聲對穿透組患者診斷情況的比較[%（n1/n2）]

3 討論

最近幾年來，在臨床上隨著異位妊娠、剖宮產及肌瘤等不斷地增多，胎盤植入的發病率也顯著性地上升[8]。同時胎盤植入也是產科嚴重的并發癥之一，主要是由于基底層的逐漸蛻膜并且機體發育不良從而導致胎盤絨毛到子宮肌層的一種異常性的附著[9-12]。胎盤植入易使子宮穿孔，通常累及到膀胱。孕婦分娩時因為胎盤不能完全排出而造成出血致死率為6.0%～7.3%[13-14]，并且容易伴有產后泌尿系統損傷、出血、感染等并發癥[15]。醫師如果可以在產前作出正確的診斷，盡早及時地準備相應的手術，選擇恰當合適的分娩時機，可以有效減少和避免子宮切除、孕婦出血、死亡等嚴重的后果[16]。和非穿透性胎盤植入比較，植入性胎盤及粘連性胎盤則更為嚴重危險，如果在產前未檢或者沒有做好充分準備，80%～90%的產婦會發生大出血、子宮破裂而被迫進行子宮切除，更嚴重的為產婦和胎兒死亡[17]。在產前檢出診斷，在臨床提早制訂出相對應的方案，在術中盡量保留生育功能，做到保守治療，意義重大。當患者胎盤植入直達膀胱，異常的血管增生大大增加了手術剝離胎盤時的出血風險，準確地在產前做出相應診斷，同時對胎盤植入及植入范圍進行準確估測極為重要。有關資料顯示[18]，胎盤植入的概率和孕婦的剖宮產史有著極大的關系。我國的人口較多，剖宮產率也隨之提高，因此胎盤植入的發生率也逐漸上升。有關數據顯示，我國瘢痕子宮的胎盤植入發生率達到9.3%[19]。

三維能量多普勒超聲是近年發展起來的一種高端超聲檢測技術，可以重建血管空間結構，產生和血管造影劑類似的效果；可以不服用造影劑，提高了患者的安全系數，有效地避免了對患者的一系列影響[20]。與二維超聲相比，三維能量模式可以繪出患者胎盤內血管的立體分布情況，能夠對其周圍組織血流灌注情況進行評估的同時，準確評估胎盤植入的范圍[21]。同時它的多方位、多平面顯示模式，能夠觀察到多視角的血管立體結構，從側面可以看到胎兒面血管豐富以及胎盤內母體面，母體面一般較胎兒面較為豐富，兩個平面并不是平行走行的[22]，而是交織紊亂走行，同時在基底面可觀察胎盤基底面豐富的血管走行，且能夠穿透子宮漿膜層。三維能量一般不受血流速度以及入射角度的影響，能顯示低流量和低速度的血流[23]，還有一點就是三維能量多普勒超聲能夠對感測區的血流信號進行定向的研究分析，數據客觀，具有可信性[24]。從本研究結果可以看出，二維超聲和三維能量多普勒檢測穿透性胎盤的靈敏度、特異度及準確度差異顯著，可見三維能量多普勒可有效增加診斷準確率，降低因影像技術而導致漏診的風險，同時也可以看出三維能量多普勒超聲在診斷穿透性胎盤植入更優于二維超聲，是檢測穿透性胎盤的首選診斷方法。

綜上所述，三維能量多普勒診斷穿透性胎盤更優于二維超聲，而且三維能量多普勒能夠對胎盤血管指數進行分析，并且對其周圍組織的血流灌注情況進行評估，具有較高的靈敏度，三維多位面對膀胱附近區域的觀察及檢測，能夠有效排除假象的影響，使醫師清晰地觀察到膀胱壁的真實狀況。除此之外，三維重建圖像上還可以清晰顯示胎盤內血管增生的位置及范圍、血管構筑形態，對胎盤植入的診斷提供大量有效的影像學信息，為超聲前評估提供強有力的依據。因此，三維能量多普勒在早期診斷胎盤植入上具有良好的應用前景。

[參考文獻]

[1] 李藝，王文，王娟.胎盤植入的彩色多普勒超聲聲像圖特征[J].寧夏醫學雜志，2010，32（11）：1031-1032.

[2] Mazouni C，Gorincour G，Juhan V，et al.Placenta accreta：a review of current advances in prenatal diagnosis[J].Placenta，2012，28（1）：599-603.

[3] 蘇繼蓮，魯紅，羅佳敏.二維、彩色和三維能量多普勒超聲診斷穿透性胎盤的價值[J].中國超聲醫學雜志，2013， 29（11）：1016-1017.

[4] 尹海輝，趙雅萍，何慧療.三維能量多普勒定量超聲對產前胎盤植入的診斷價值[J].醫學研究雜志，2015，44（1）：78-79.

[5] 章莉，孟榮瓊，黃林.妊娠晚期胎盤植入117例臨床分析[J].現代婦產科進展，2012，21（9）：715-717.

[6] askalakis G，Anastasakis E，Papantoniou N，et al.Emergency obstetric hysterectomy[J].Acta Obstet Gynecol Scand，2013，86（1）：223-227.

[7] 應豪，阮晟嗚，王德芬.胎盤植入的診治進展[J].實用婦產科雜志，2014，23（6）：335-336.

[8] 周易.三維彩色多普勒超聲在診斷胎盤植入中的研究進展[J].醫學綜述，2014，20（10）：1843-1844.

[9] Mok M，Heidemann B，Dundas K，et al.Interventional radiology in women with suspected placenta accreta undergoing caesarean section[J].Int J Obstet Anesth，2012，17（3）：255-261.

[10] 李曄.超聲與磁共振成像在胎盤植入診斷中的比較分析[J].中國醫學裝備，2015，12（3）：81-84.

[11] 張曉峰，苗杰，范曉芬，等.利凡諾羊膜腔注射后行子宮動脈栓塞術對前置胎盤中期妊娠引產的臨床價值探討[J].中國醫學裝備，2015，12（2）：93-95.

[12] 顏雪梅.胎兒心律失常的臨床分析[J].江蘇實用心電學雜志，2014，23（6）：425-428.

[13] 黃峻，鞠文東，熊小英，等.子癇前期孕婦血壓晝夜節律異常與圍生兒結局的關系分析[J].江蘇實用心電學雜志，2013，22（2）：576-579.

[14] 彭軟，謝紅寧，楊建波.胎盤植入的產前超聲診斷及其影響因素研究[J].中國臨床醫學影像雜志，2012，21（2）：68-69.

[15] Omstock CH，Love JJ，Bronsteen RA，et al.Sonographic detection of placenta accreta in the second and third trimesters of pregnancy[J].Am J Obstet Gynecol，2014， 190（4）：1135-1140.

[16] 楊潔，徐莉，陳敦金，等.彩超和磁共振成像診斷胎盤植入價值的評價[J].現代婦產科進展，2011，17（7）：530-531.

[17] 張文蘭，趙可輝，李建等.組織多普勒超聲心臟圖像的動態三維重建方法[J].中國醫學裝備，2014，11（4）：60-62.

[18] Woodring TC，Klauser CK，Bofill JA，et al.Prediction of placenta accreta by ultrasonography and color doppler imaging[J].J Matern-Fetal Neonatal Med，2011，24（1）：118-121.

[19] 夏朝容.胎盤植入的超聲診斷[J].中外醫療，2012，31（25）：181-182.

[20] 游一平，唐雅兵，蔣玉蓉.兇險型前置胎盤合并切口植入18例臨床分析[J].醫學臨床研究，2012，25（2）：1661-1662.

[21] 吳蘇仙，董玉華，袁水琴.中央性前置胎盤伴穿透性胎盤植入1例的搶救及護理[J].護理與康復，2013，21（1）：2423-2424.

[22] O′Brien JM，Barton JR，Donaldson ES，et al.The management of placenta percreta：conservative and operative strategies[J].Am J Obstet Gynecol，2014，34（6）：6451-6452.

[23] 馬奔，曾北藍，陳春林.胎盤植入并產后出血介入治療八例臨床分析[J].婦產與遺傳（電子版），2012，12（2）：3241-3242.

[24] 李雅岑，葉彩眉，梁琤.59例兇險性前置胎盤患者并發癥的觀察及護理[J].中華護理雜志，2011，11（5）：4188-4189.

（收稿日期：2015-11-21 本文編輯：衛 軻）