新生兒敗血癥四年臨床診治分析

王麗芳

新生兒敗血癥四年臨床診治分析

王麗芳

目的 探討近四年本院新生兒敗血癥血培養主要病原菌及藥敏特點、危重病例診治特點。方法 95例兒科收治、血培養陽性的新生兒敗血癥患兒,對致病菌及藥物敏感試驗、危重病例臨床表現進行回顧性分析。結果 本組新生兒敗血癥95例,占同期住院新生兒的2.05%(95/4640)。血培養檢出病原菌18種,共96株,其中表皮葡萄球菌60株(62.5%) ,居首位,其他依次為人葡萄球菌亞種6株(6.25%),大腸埃希氏菌和溶血葡萄球菌各5株(5.2%),金黃色葡萄球菌、頭狀葡萄球菌和華納氏葡萄球菌各3株(3.1%)。G+菌87株,對青霉素、苯唑青霉素、氨芐青霉、阿莫西林/棒酸、頭孢唑林、紅霉素、亞胺培南耐藥性高,對克林霉素、萬古霉素敏感性高,對萬古霉素全部敏感；G-菌9株,對亞胺培南全部敏感。結論 革蘭陽性菌中葡萄球菌居首位,革蘭陰性菌中大腸埃希菌居首位,是新生兒敗血癥的主要病原菌。近4年本院新生兒敗血癥危重病例數多,并發癥多。

敗血癥；病原菌；耐藥；新生兒

新生兒敗血癥指新生兒期細菌或真菌侵入血液循環并在其中生長繁殖,產生毒素所造成的全身性感染。治療成功的關鍵在于盡早明確病原菌,選擇敏感抗生素［1］。本文分析本院新生兒科2011～2014年收治的95例新生兒血培養陽性的敗血癥致病菌及耐藥情況,以期為臨床診治、合理應用抗菌藥物提供參考。現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2011～2014年太倉市第一人民醫院新生兒科收治新生兒4640例,選擇其中95例新生兒血培養呈陽性結果、且符合2003年昆明會議制訂的新生兒敗血癥診療方案確診標準［1］的新生兒為研究對象,對致病菌及其耐藥情況、臨床診治特點進行回顧性分析。

1.2 方法

1.2.1 數據收集 收集患兒住院時的一般資料、臨床表現、并發癥、實驗室檢查結果。

1.2.2 血培養、鑒定及藥敏 入選患兒均于入院當日,盡量爭取在使用抗生素前以無菌法取患兒股靜脈血2ml,注入小兒血培養專用瓶中,60min 內送檢; 應用西門子微生物鑒定儀全自動細菌培養儀(2011～2013年)及法國生物梅里埃公司生產的全自動細菌培養儀(2014年)進行細菌培養,在24～48 h內一旦有細菌生長報警,繼續用法國生物梅里埃公司VITEK2 微生物鑒定系統做菌株鑒定。抗生素藥敏紙片為英國OXOID 公司產品,藥物敏感試驗采用Mueller-Hintou(MH)培養基,藥敏方法采用Kirby-Bauer 紙片擴散法,根據美國國家臨床實驗室標準委員會2002年版抗生素藥敏試驗操作標準［2］判斷結果。

1.2.3 質量控制 采用金黃色葡萄球菌ATCC25923、大腸埃希菌ATCC25922 和銅綠假單胞菌ATCC27853 進行藥敏質控。質控菌株購自江蘇省臨床檢驗中心。

2 結果

2.1 血培養陽性率及菌株 研究期間血培養陽性率為2.05%,95例中94例為單一菌株感染,1例為雙重菌株感染(檢出鮑曼不動桿菌和緩癥鏈球菌 ),共檢出18種菌株,96株。

2.2 一般資料 血培養陽性95例中,男51例(53.7%),女44例(46.3%) ; 日齡≤7 d 62例(65.3%) ,＞7 d 33例(34.7%);足月兒84例(88.4%) ,早產兒10例(10.5%) ,過期產兒1例(1.1%)；順產58例(61.1%),剖宮產37例(38.9%) ; 低出生體重兒7例(7.4%),正常體重兒80例(84.2%),巨大兒8例(8.4%),羊水清亮74例(77.9%),羊水污染21例(22.1%)；有窒息16例(16.8%),無窒息79例(83.2%) ；自動出院4例(4.2 %),轉上級醫院5例(5.3%),好轉86例(90.5%)。

2.3 臨床資料 有發熱9例(9.5%),體溫不升3例(3.2%),皮膚感染2例(2.1%),臍炎5例(5.3%) ,肺炎 42例 (44.2%),尿路感染2例(2.1%),心肌損害3例(3.2%),病理性黃疸66例(69.5%) ,化膿性腦膜炎1例(1.1%),雙側室管膜出血1例(1.1%),中毒性腦病1例(1.1%),中毒性腸麻痹1例(1.1%),結膜炎1例(1.1%),蛛網膜下腔出血1例(1.1%),肝損害1例(1.1%),感染性休克1例(1.1%),呼吸衰竭2例(2.1%),低血糖2例(2.1%),高血糖1例(1.1%),室上性心動過速1例(1.1%),鵝口瘡1例(1.1%),梅毒1例(1.1%),唇裂1例(1.1%),并指畸形1例(1.1%),低鈉血癥1例(1.1%),氣促11例(11.6%),呻吟6例(6.3%),呼吸暫停2例(2.1%),青紫5例(5.3%),鼻塞3例(3.2%),哭聲不暢7例(73.4%),C反應蛋白≥10mg/L 13例(13.7%),嗆奶1例(1.1%),拒奶1例(1.1%),反應欠佳1例(1.1%),少尿1例(1.1%),皮膚花紋3例(3.2%),腹瀉6例(6.3%),嘔吐2例(2.1%),腹脹3例(3.2%) ,便血1例(1.1%),抽搐 1例(1.1%)。白細胞＜5×109/L 7例(7.4%),白細胞＞20×109/L 3例(3.2%),血小板＜100×109/L 3例(3.2%),酸中毒24例(25.3%)。

2.4 危重病例診治情況 本組血培養陽性95例中,有13例病情危重(占13.7%),其中轉院5例,放棄自動出院4例,好轉4例。

本組血培養病原微生物為大腸埃希氏菌的患兒,5例均病情危重(1例出生25 d,診斷肺炎、感染性休克、中毒性腸麻痹、中毒性腦病、酸中毒、低鈉血癥、應激性高血糖,經吸氧、“羅氏芬”抗感染,“丙球”支持、“甲強龍”抗炎,及“生理鹽水”擴容、“碳酸氫鈉”糾酸、胃腸減壓、糾正低鈉對癥、次日改“美平”加強抗感染、“多巴胺、酚妥拉明”改善循環、“苯巴比妥”止驚厥、“甘露醇”降顱內壓對癥治療后呻吟及皮膚花紋、腹脹減輕,但仍發熱,予轉院。其中2例為雙胎,出生15min,胎齡31+2周,且均診斷新生兒肺炎、窒息、低出生體重兒、呼吸驟停、酸中毒、高膽紅素血癥、消化道畸形、并指畸形,其中“雙胎之大”予“頭孢他啶”抗感染,吸氧、糾酸、“多巴胺”改善循環、藍光退黃、“氨茶堿”興奮呼吸,病情進展致呼吸衰竭,予氣管插管呼吸機機械呼吸,呼吸困難無好轉,脈氧不穩定,于入院治療20 h后家屬放棄治療,其中“雙胎之小”予持續正壓通氣(CPAP)輔助通氣,“頭孢他啶”1 d后改“頭孢哌酮舒巴坦”加強抗感染,氣促好轉,但入院5 d大便未解,入院治療7 d后出現皮膚出血點,查血小板明顯減少18×109/L、C反應蛋白(CRP)明顯升高98mg/L,家屬放棄治療。1例出生8 d,診斷新生兒高膽紅素血癥(重度)、尿路感染、肝損害,予“頭孢他啶”抗感染,“阿拓莫蘭”保肝,藍光退黃,在血培養報告后,于入院第4天根據藥敏改予“阿莫西林克拉維酸鉀”抗感染治療,于入院治療10 d后病情好轉出院。1例出生1 d,胎齡31+6周,診斷肺炎、早產兒、低出生體重兒、呼吸暫停,高膽紅素血癥、結膜炎、新生兒感染,予吸氧,“頭孢地嗪”一天后改“頭孢哌酮舒巴坦”加強抗感染,“氨茶堿”興奮呼吸,藍光退黃,入院時血培養陰性,治療后體重增長良好,病情好轉,但治療25 d時出現院內感染(發熱、吃奶減少,脈氧波動),予復查血培養,復查CRP明顯上升至19mg/L,改“美平”抗感染2 d,“丙種球蛋白”支持,“大扶康”預防真菌感染,次日再復查CRP進一步上升至69mg/L,且體溫反復,予轉院,轉院后血培養報告大腸埃希菌。

本組血培養病原微生物為表皮葡萄球菌的患兒中5例病情危重。(1例出生8 d,診斷肺炎、中樞感染經“頭孢他啶、氧哌嗪青霉素”抗感染,解包散熱,體溫下降正常,于入院治療19 h后家屬要求自動出院。1例出生27 d,診斷肺炎、高膽紅素血癥、化膿性腦膜炎,予“頭孢哌酮舒巴坦”4 d后仍體溫反復,予腰穿診斷“化膿性腦膜炎”,并改“美平”抗感染,入院治療7天復查腦脊液白細胞下降,體溫正常3 d,病情好轉,家屬要求轉院。1例出生5 d,診斷高膽紅素血癥、肝損害、心肌損害,予“美平”抗感染、“美能”保肝對癥,后出現皮膚花紋、面色蒼白、腹脹明顯,警惕感染性休克,于入院治療21 h后予轉院。1例出生3 d,診斷肺炎、感染性休克、低血糖、腦損害、蛛網膜下腔出血、腸道感染,經吸氧、“生理鹽水”擴容,“碳酸氫鈉”糾酸,調高補液滴速,“丙球”支持,“苯巴比妥”止驚厥,“甘露醇”降低顱內壓,“美平”抗感染4 d后改“頭孢地嗪”抗感染,治療11 d病情好轉出院。1例出生25 d,診斷肺炎、鵝口瘡、心肌損害、尿路感染,經“制霉菌素”涂口腔,“頭孢地嗪”5 d后改“頭孢哌酮舒巴坦”抗感染5 d,治療10 d后病情好轉出院。1例出生3 d,診斷高膽紅素血癥,結膜炎,予“左氧氟沙星滴眼液”滴眼,藍光退黃后好轉,入院3 d血培養報告后加“頭孢哌酮舒巴坦”抗感染6 d,病程第8天出現院內感染,高熱,復查血象及CRP正常,病程第10天仍發熱,改予“美平”抗感染,家屬拒絕腰穿要求轉院,在上級醫院確診“化膿性腦膜炎”。

本組血培養病原微生物為銅綠假單胞菌的患兒1例,出生26 d,診斷彌散性血管內凝血(DIC)、腎功能衰竭、顱內出血,消化道出血,肺出血,維生素K1缺乏可能,肺炎、早產兒、低出生體重兒,患兒白細胞1.1×109/L,血小板5×109/L,經吸氧,“頭孢哌酮舒巴坦”抗感染、“丙球”支持,“納洛酮”改善呼吸,“氨茶堿”興奮呼吸,“血漿”補充凝血因子支持,“速尿”利尿,氣管插管呼吸機機械呼吸等治療后脈氧心率下降,入院第2天家屬放棄治療自動出院。

本組血培養病原微生物為糞腸球菌的患兒1例,出生30min,診斷感染性肺炎、呼吸窘迫綜合征、呼吸衰竭、壞死性腸炎、酸中毒,經氣管插管呼吸機機械呼吸,胃腸減壓,糾酸對癥,“頭孢他啶”抗感染3 d后復查白細胞3.6×109/L,改“美平”抗感染,治療5 d后脫管,氣促好轉,脈氧穩定,改頭罩吸氧,仍稍氣促,予轉院。

本組有1例血培養病原微生物為雙重菌株感染(檢出鮑曼不動桿菌和緩癥鏈球菌 )的患兒1例,出生30min,診斷新生兒窒息、肺炎、低血糖、早產兒、心肌損害、高膽紅素血癥,予吸氧,藍光退黃,“頭孢地嗪”抗感染7 d后根據血培養報告,予改“頭孢哌酮舒巴坦”5 d好轉出院。

2.5 血培養病原微生物構成情況 95例血培養標本共培養出96株細菌(其中1例為雙重菌株生長) ,革蘭陽性菌 87株,占檢出病原菌的90.6%,其中凝固酶陰性葡萄球菌(CoNS)79株(82.3%)(表皮葡萄球菌60株,人葡萄球菌亞種6株,溶血葡萄球菌5株,華納氏葡萄球菌3株,頭狀葡萄球菌3株,松鼠葡萄球菌1株,孔氏葡萄球菌孔氏亞種1株),共檢出耐甲氧西林凝固酶陰性葡萄球菌(MRCN)52株(54.2%)；凝固酶陽性葡萄球菌3株(3.1%),共檢出耐甲氧西林金黃色葡萄球菌(MRSA)1 株(1.0%)。革蘭陰性菌9株,占檢出病原菌的9.4%,其中大腸埃希菌居首位共5株,占檢出病原菌的5.2%。見表1。

2.6 藥敏結果 革蘭陽性菌87株,對紅霉素耐藥70株(80.5%),青霉素耐藥的69株(79.3%),對苯唑青霉素耐藥52株(59.8%)、對氨芐青霉素耐藥68株(78.2%)、對阿莫西林/棒酸耐藥47株(54%) ,對頭孢唑林耐藥35株(40%)、對亞胺培南耐藥34株(39.1%),對克林霉素耐藥25株(28.7%),對頭孢曲松耐藥16株(18.4%),對萬古霉素耐藥0株(0)。見表2,表3。

革蘭陰性菌9株,對氨芐青霉素耐藥5株(55.6%)、對氧哌嗪青霉素耐藥5株(55.6%),對阿莫西林/棒酸耐藥2株(22.2%) 、對頭孢唑林耐藥4株(44.4%),對頭孢西丁耐藥2株(22.2%),對頭孢曲松耐藥4株(44.4%),對頭孢他啶耐藥3株(33.3%) ,對頭孢噻肟耐藥4株(44.4%),對亞胺培南耐藥的0株(0)。見表4。

表1 95例新生兒敗血癥血培養病原菌菌種18種96株分布及構成比(n,%)

表2 數量多的G+致病菌耐藥情況及構成 ［n(%)］

表3 數量少的G+致病菌耐藥情況及構成［n(%)］

表4 G-致病菌耐藥情況及構成比 ［n(%)］

3 討論

國外有研究報道,發展中國家住院新生兒敗血癥的發生率為2.1%～17.0%［3］本組新生兒敗血癥發生率為2.05%。近年來,國內外資料顯示,CoNS已成為新生兒血培養的首位菌［4］。本組資料顯示本院近4 年新生兒敗血癥主要病原菌是CoNS,占82.3%,與本科前期報道的一致［5］。其他依次為人葡萄球菌亞種、溶血葡萄球菌,革蘭陰性菌敗血癥為9.4%,其中大腸埃希菌仍占重要地位。

本組新生兒敗血癥根據藥敏結果,革蘭陽性菌87株中,對紅霉素、青霉素、苯唑青霉素、氨芐青霉素、阿莫西林/棒酸耐藥性高,耐藥率均＞50%,革蘭陰性菌9株中,對氨芐青霉素、氧哌嗪青霉素耐藥性高,耐藥率均＞50%,故紅霉素及青霉素類已不宜作為新生兒敗血癥的首選藥物;革蘭陽性菌87株中,對頭孢唑林、亞胺培南、頭孢曲松、克林霉素敏感性高,耐藥率較低(18.4%～40.0%),革蘭陰性菌9株中,對阿莫西林/棒酸、頭孢菌素敏感性高,耐藥率較低(22.2%～44.4%),提示頭孢菌素仍是新生兒敗血癥重要的選擇藥物。本組資料革蘭陽性菌對萬古霉素全部敏感,但國內已報道新生兒敗血癥耐萬古霉素病原菌株［6］。本組資料革蘭陰性菌對亞胺培南全部敏感。

本組檢出耐藥菌株MRCN、MRSA菌共53 例,占55.8%,MRSA感染的治療是臨床十分棘手的難題之一,關鍵是其對許多抗生素有多重耐藥。因其耐藥機制是青霉素結合蛋白(PBPs)性質的改變,因此,MRSA幾乎對所有的β-內酰胺類抗生素耐藥,本組資料顯示MRCN、MRSA菌對萬古霉素敏感。

本組資料中,王麗芳等報道［5］總結的本地區菌種流行病學特點和耐藥菌情況,及早、足療程、靜脈使用抗生素,新生兒敗血癥經積極治療,好轉率高達90.5%(86例)。但本組資料顯示近4年本院新生兒敗血癥危重病例數多(13.7%),并發癥多(呼吸系統、消化系統、神經系統為常見并發癥),起病隱匿,部分患兒有呼吸增快或暫停、反應差、發熱、嘔吐、吃奶少,哭聲低、黃疸等非特異性表現,病情進展迅速,故分析其臨床特點有重要意義,應引起高度重視,需重點觀察心率、呼吸、神志反應、末梢循環、血壓、尿量等,正確認識和積極干預治療并發癥,降低死亡率［6］。本組資料顯示,新生兒敗血癥的臨床癥狀因病原菌不同而有較大差異,所有大腸埃希菌感染、少部分表皮葡萄糖球菌感染、1例銅綠假單胞感染、1例糞腸球菌感染、1例血培養病原微生物為雙重菌株感染(檢出鮑曼不動桿菌和緩癥鏈球菌 )所致敗血癥的患兒的全身癥狀較為嚴重,提醒臨床醫師對新生兒出現全身中毒癥狀者要考慮大腸埃希菌致病菌所致敗血癥的可能性。

白細胞和CRP是反應感染狀況的傳統指標,敗血癥時其升高越明顯,往往提示感染程度越重,對敗血癥的診斷有一定的價值。近年來研究發現,敗血癥是導致血小板減少的明確危險因素,發生率為49.1%,且新生兒敗血癥的嚴重性與血小板之間存在負相關［7,8］。本資料中的13例嚴重病例中,有1例是血小板明顯減少同時CRP明顯升高,1例為CRP明顯升高,1例為白細胞及血小板明顯減少,故提示在病程中需及時復查血常規及CRP了解病情變化。

綜上所述,新生兒敗血癥為新生兒時期較常見的感染性疾病,病死率高,積極抗感染治療同時應加強支持和對癥治療,積極治療原發病和合并癥,從而提高治愈率,降低病死率。

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10.14164/j.cnki.cn11-5581/r.2016.11.115

2016-03-07］

215400 江蘇省蘇州大學附屬太倉市第一人民醫院兒科