國外長期照護制度建設經驗及啟示

蘇 姍

（中央民族大學管理學院 北京 100081）

國外長期照護制度建設經驗及啟示

蘇 姍

（中央民族大學管理學院 北京 100081）

我國長期照護制度起步晚，目前處于試點與摸索階段，但一些發達國家早已形成一套十分完善的長期照護制度體系，本文以瑞典、德國、美國等發達國家的模式和經驗為研究點，為我國政府建設和發展長期照護制度提出公共保障與保險相結合、健全長期照護的法律法規、提高養老服務的長期供給、發揮社會第三部門力量等建議。

長期照護 長期照護保險 養老服務 國際經驗

黨的十八屆五中全會和“十三五”規劃綱要明確指出，進行長期照護制度探索是我國社會保障體系建設的重要內容。2016年人力資源社會保障部辦公廳印發了《關于開展長期護理保險制度試點的指導意見》，15個城市將成為首批長期護理保險制度試點城市，由此長期照護制度正式在全國鋪開。

美國健康保險學會（HIAA）定義，長期照護（Long-term Care，LTC）是指“在一個比較長的時期內，持續地為患有慢性疾?。–hronic Illness）的人提供的護理，包括醫療、社會、居家、運送或其他支持性的服務”。[1]長期照護是社會保障制度更高級別的保障內容，發達國家的長期照護制度作為養老保險和醫療保險的補充，扎根于發達國家的后福利時代，有兩大特點：第一，制度發展較為完善，覆蓋面廣，內容詳盡具體；第二，與全球性的銀發浪潮相關，是一種危機應對制度，也是發達國家對高福利的反思。國外發達國家的長期照護制度由于各國的社會保障體系的差異，呈現出不同的特色。

一、瑞典：全民普惠的健康服務體系[3]

瑞典作為福利國家的“櫥窗”，長期照護制度體現了公民保障“從搖籃到墳墓”的優越性。1983年瑞典頒布的《健康和醫療服務法案》確立了覆蓋全體公民的“健康服務體系”，在這個體系中公民在任何年齡段都可以享受到由政府資助和提供的健康服務，特別對于符合規定的失能老人可以獲得往返衛生護理機構的交通補貼。

1.長期照護資金由財政統一列支

瑞典的長期照護包含在福利國家的健康服務體系之中，強調全民性和普遍性。通過稅收進行籌資，以財政支出的形式承擔對老年人的護理責任，能夠提供全面而系統的照護和保健服務，以滿足收入保障、充足住房、社會服務以及健康照料方面的各種需求。

2.長期照護服務執行統一標準

瑞典對老年人保障服務執行統一的標準，由市政府充當健康服務體系中各項服務的主要責任人，這樣有利于加強多種服務之間的整合，使地區層面針對老年人的各種福利計劃、籌資和服務提供能很好地結合起來；而且中央賦予了地方決定本地區稅收水平的權利，并確保通過國家補貼的方式縮小因地區差異、收入差異、需求差異所帶來的服務標準不同。

二、德國：政府主導的社會保險模式

德國世界上第一個頒布社會保險的國家。為了應對預期的長期照護服務的迅猛增長，德國先后通過了《健康保險改革法案》《社會撫養保險法案》，建立了強制性的長期照護保險制度，成為了繼養老保險、失業保險、醫療保險、工傷事故保險之后的第五大社會保險。該體制在世界上備受推崇和借鑒。

1.增設長期護理保險

為了應對預期的長期照護服務的迅猛增長，德國先后通過了《健康保險改革法案》、《社會撫養保險法案》，建立了強制性的長期護理保險制度，成為了繼養老保險、失業保險、醫療保險、工傷事故保險之后的第五大社會保險。長期護理保險取代了過去的福利性補貼，有效地減少公共支出，而且保險費率低，不會給民眾帶來沉重的保險負擔。德國長期護理保險采取現收現付制，保險費率為居民收入的1.17%，雇主與雇員共同繳費，雇主有一定繳費補貼。據郝君富、李心愉（2014）的統計，當前德國無法支付全部照護費用的老年人比例已經下降到了40%，德國絕大多數的失能老人得到了適當的照護。[4]

2.設定長期照護級別

根據被照護者的需求強度，德國長期護理保險將照護服務分為三個級別，采取不同的給付規模，需求強度越大，享受服務次數越多，充分體現人性化管理（劉源、趙晶晶，2008）[5]。照護分級可以促進資源得到最優化的配置，并且通過制定長期照護需求評估標準的制度規則，降低了操作和評估的難度，保證制度的公平性。

3.鼓勵市場競爭

德國自實施了長期護理保險制度模式后，改變了社會組織壟斷老年人長期照護服務的模式，政府降低了對非營利組織的補助額度，通過發展市場的作用，鼓勵社區服務自由競爭，以降低照護費用，也促進了第三部門的良性發展。

4.發揚老年互助

老年互助是德國長期照護的特色項目，強調人與人、人與組織以及組織與組織之間的互動，充分調動社會資源來節約社會資源，主要有“老人—大學生互助模式”、“老人—單親家庭互助模式”與“老人群體互助模式”三種類型（華穎，2016）[6]。此外，德國還存在“同居養老”等老年人互助養老（照護）模式。

三、美國：市場導向的商業保險模式

二戰之后，美國人口生育率劇烈上升，形成了“嬰兒潮”。從七十年代起，為了應對“嬰兒潮”進化的“銀發浪潮”，美國政府以市場為基礎，建立了一套商業保險型的長期照護體系。

1.公共保障與商業保險結合

美國長期照護體系植根于全美社會保障體系，由公共保障和商業保險共同構成，以商業模式為主，由參與市場競爭的商業性保險公司提供長期護理保險?；谧栽冈瓌t，投保人可以根據自身需求和經濟狀況選擇參保項目，如“全方位養老服務項目”（The Program of All Inclusive Care for the Elderly，PACE）。這種保險既可以由投保人個人單獨投保，也可以以團體保險的形式（公司投保）向保險公司投保，個人投保的要求高于團體。保險公司依據投保人的保額和需求，為被其提供長期照護相關的服務。這種形式完全發揮了商業保險的靈活性和多樣性優勢，能夠滿足不同階層獲得高質量服務的需要，而且保險公司之間存在競爭，使得投保人有選擇給付方式、保險利益、給付額等的空間，享受更高水平的服務。

2.法律保障與優惠

為了鼓勵長期護理保險的發展，美國在1996年出臺了《聯邦健康保險流通和責任法案》（簡稱HIPPA），專門用以規范長期照護體系中各保險項目的執行與維護。同時該法案規定長期護理保險的購買者和提供者在財稅政策上可以享受各種優惠支持，一定程度上減輕了勞動者投保的經濟壓力，又從法律層面上遏制了如霸占醫院床位等道德風險的發生。

對于無法承擔商業保險費的公民，美國政府設立“公共長期護理計劃”承擔一定程度長期照護的需要，包括醫療保?。∕edicare）和醫療救助（Medicaid）。醫療保健由聯邦政府出資，保障老年人的重疾護理（非重疾狀況下的居家或機構長期護理服務不包括在內）；沒有經濟能力的老年人可以申請醫療救助，由政府財政負擔其長期護理費用。

3.發達的養老服務業

美國的養老服務機構發展不僅成熟，而且多元，既有政府公辦機構，也有私人的營利性機構；從機構類型上看，包括提供醫療護理的老年護理康復院，提供日常照護的老年公寓和老年生活輔助機構，綜合性的多目標社區老年人服務中心、老人居家養老服務機構以及依托于慈善機構的起居協助中心等等。除了完善的硬件設施，美國政府鼓勵各領域專業、高素質人才加入養老服務事業中來，對養老服務業的從業人員有嚴格的執業考核，對合格的從業人員給予免費的教育培訓以及稅收優惠。

四、國外長期照護制度的建設經驗及啟示

1.公共保障與長期照護保險相結合

第一，增設長期照護保險。長期照護是老年人保障的重要內容，但是長期照護保險與醫療保險在服務范圍和內容上有本質區別，應區分于醫療保險。借鑒德國的經驗可將長期照護納入社會保險范圍里，作為一個獨立的險種，其一確定一個較低的繳費標準（如德國長期護理保險繳費率為1.7%），由個人、企業和國家三方負擔；其二確定一個較高的給付年齡，如65歲之后才可享受長期照護保險（重疾適當提前），可以為長期照護保險籌集更多的資金，減輕保險給付壓力；其三設定照護服務級別，根據投保人的身體狀況確定可享受的服務級別，包括服務項目，每周服務次數等，每個年度重新分級。

第二，發展商業保險。商業保險保險項目多，靈活性強，更具高水平長期護理的優勢，面向高端、經濟能力強的人群。大力發展以市場為導向的商業長期護理保險，滿足不同社會群體的實際需求。同時，政府可以對商業長期護理保險的投保者以及提供者提供一定程度的補貼和納稅優惠等。

第三，加強社會救助。保險面向群體主要為有經濟來源的勞動者，對于那些沒有經濟來源或經濟來源中斷的、失去勞動能力的弱勢群體，重度殘疾、疾病群體，以及依靠最低生活保障的生活困難家庭，若強制征繳長期照護保險勢必無法承受，讓原本的生活雪上加霜。所以針對這些困難群體和家庭，我國社會救助制度應當幫助他們，享受長期照護的權利，如借鑒美國，由個人申請，財政出資負擔其長期照護費用，提供免費健康護理服務。

2.建立健全長期照護的法律法規

第一，出臺相應的法律法規，提高立法層次，通過法律規范長期照護的服務內容、運行機制和監管制度，確認對其相關主體的權利與義務；通過法律對服務的提供者進行約束，將提供者的權利限制在可控的范圍，最大限度的保障失能老人的權利。另外，建立一套全國統一的長期護理保險，設定統一的服務標準。各級政府和相關機構再根據國家的制度和標準制定當地工作的具體安排，一切以國家制度為依據，形成“國家制定，地方執行”的有效循環。

第二，設立監督機制為法制配套。長期照護的種類、價格、受助者的等級評定等都應該有嚴格的管理程序，統一的標準；還要制定和完善居家養老、社區養老和機構養老的相關標準，建立相應的認證體系，加大對相關單位的監督檢查，杜絕各種不良現象。

3.大力提高養老服務的長期供給

首先，完善養老機構和服務。一方面，應當加強養老機構的建設。針對重疾失能老人建設居家養老服務機構，以社區為依托，到家庭開展長期照護服務；針對半失能老人建設老年護理康復院、老年公寓社區老年人服務中心等，不僅可以保證老年人能在社區內就能享受護理，而且有助于豐富老年人精神生活。另一方面，應當加強養老服務的分類。以護理服務為例，等級不同的失能老人需求的護理模式是不一樣的，劃分為精神護理、醫療護理、生活護理，或全天候護理、日常護理、定期護理等更有利于滿足不同需求。

其次，加強專業人才隊伍培養。一方面在高校開展相關專業和課程，開辟養老服務培訓基地。另一方面將照護技能培訓納入到政府買單的計劃之中，還要通過財政補貼、稅收優惠等提高從業人員的工資待遇及社會地位。另外，應對不同類型的從業人員進行分類，如物理照護類、精神照護類等，并執行嚴格的長期照護執業資格審核，頒發職業資格證，推廣職業認證制度，保障從業人員的專業性和職業發展空間。

最后，鼓勵老年群體互助。若能以社區為中心，組織有意愿參與義工服務的大學生、健康老年人等加入老年互助隊伍，講授護理知識和技能，進而對居家照護的和機構中的失能老人進行幫扶，能在一定程度上緩解社區護理人員資源緊張的狀況，促進社區照護服務的開展。

4.積極發揮社會第三部門力量

我國長期照護需求巨大，供給缺口更大，僅僅依靠政府的力量難以彌補長期照護的缺口，必須充分動員社會力量，獲得第三部門的支持。首先要加大宣傳力度。一方面要通過媒體、網絡等渠道做好長期照護的宣傳工作，轉變民眾的養老觀念。另一方面，要通過宣傳使越來越多的人了解到長期照護的需求，鼓勵更多的人加入到義工隊伍中去。

此外，需要給予第三方部門政策支持。其一，鼓勵民眾自發組建非營利機構和公益團體，對于那些以特殊弱勢群體為發展目標的組織要提供豐厚的資金支持和補貼。其二，取消當前第三部門組織的“掛靠”制度，政府部門不應當插手第三部門的運營和管理，而應在幕后引導和監督。其三，對于第三部門，政策上要給予保障，稅收上要給予優惠，同時放寬市場準入。

[1] 荊濤. 長期護理保險:中國未來極富競爭力的險種[M]. 對外經濟貿易大學出版社, 2006.

[2] 戴衛東. 中國長期護理保險制度構建研究[M]. 人民出版社,2012.

[3] OECD：《OECD Reviews of Health Care Quality：Sweden 2013》[M]，Paris：OECD Publishing，2013

[4] 郝君富, 李心愉. 德國長期護理保險:制度設計、經濟影響與啟示[J]. 人口學刊, 2014, 36(2):104-112.

[5] 劉源, 趙晶晶. 德國的醫療保險和護理保險[J]. 保險研究,2008(3):89-91.

[6] 華穎. 德國長期護理保險最新改革動態及啟示[J]. 中國醫療保險, 2016(7):67-70.