細菌耐藥現狀及抗菌藥物的合理應用

薛同兵

(淮安市第二人民醫院一分院 江蘇淮安 223003)

1 抗菌藥物濫用現狀和因素

1.1 抗菌藥物濫用現狀

抗生素濫用:凡超時、超量、不對癥使用或未嚴格規范使用抗生素都屬于抗生素濫用。目前用于臨床的抗菌藥物已有200余種。感染性疾病遍布臨床各科,其中細菌性感染最常見,抗菌藥物是臨床應用最廣泛的藥物之一。抗菌藥物過多使用甚至濫用的現象客觀存在。世界衛生組織推薦的抗生素院內使用率為30%。歐美發達國家的使用率僅為22%～25%。我國住院患者的抗生素使用率高達80%。其中廣譜抗生素和聯合使用的占到58%,且半數以上為多種抗生素合用。預防性用藥占抗生素使用的1/3。術后預防性用藥高達93.4%。門診感冒患者約有75%應用抗生素。外科手術則高達95%。中國真正需要使用抗生素的病人不到20%,80%以上屬于濫用抗生素。這些數字使中國成為世界上濫用抗生素問題最嚴重的國家之一。

1.2 抗菌藥物濫用因素

抗生素濫用根本原因是經濟利益的驅動,從醫院、醫生,到醫藥銷售企業、醫藥生產企業,抗生素濫用現象的背后其實掩藏著一條巨大的利益鏈。醫院-抗生素撐著大廈中國醫藥市場中,抗感染藥物已經連續多年位居銷售額第一位。2000年國家實行的藥品分類管理給群眾購藥帶來了便利,但在藥店不憑處方即可隨意購買抗菌藥物也造成了群眾濫用。

1.3 濫用抗生素的危害

我國每年有8萬人直接或間接死于濫用抗生素;我國7歲以下兒童因為不合理使用抗生素造成耳聾的數量多達30萬,占總體聾啞兒童的30%～40%;在住院的感染患者中,耐藥菌感染的病死率為11.7%,普通感染的病死率為5.4%;治療失敗、不良反應增多、細菌產生耐藥性、難治性感染增多、醫療費用增加等;另據報告我國每年20萬例死于藥物不良反應,其中40%系濫用造成;我國每年約3萬名兒童因不合理用耳毒性藥物致聾,其中95%以上由于應用氨基糖苷類藥。

2 細菌耐藥的嚴重性和因素

抗菌藥物濫用不僅使毒副反應和二重感染發生的機會增多,同時造成巨大的資源浪費。最為嚴重的危害是造成微生物尤其是細菌對抗菌藥物耐藥(drug resistance)。事實證明,臨床所用有效的抗菌藥物都有可能出現耐藥菌株,而且不少致病菌還會對多種抗菌藥物呈現耐藥性,即“多重耐藥性”。

2.1 細菌耐藥性及其發展

早期細菌耐藥的表現主要為某種細菌對某類藥物耐藥。20世紀60、70年代,金黃色葡萄球菌和一般的腸道革蘭陰性桿菌由于能產生β-內酰胺酶使青霉素類和第一代頭孢菌素抗菌作用下降。20世紀80年代以后細菌耐藥性逐步升級,從革蘭陰性菌發展到革蘭陽性菌。20世紀80年代后期至90年代,革蘭陰性桿菌如肺炎克雷伯菌和大腸埃希菌產生的超廣譜β-內酰胺酶和誘導性β-內酰胺酶可水解包括氧亞氨基類(頭孢他啶、頭孢曲松、頭孢噻肟、氨曲南等)在內的大多數β-內酰胺類抗菌藥。多數產ESBLs菌株為多重耐藥株,對多種抗菌藥包括氟喹諾酮類藥耐藥。產AmpC酶的多重耐藥菌株對β-內酰胺類抗生素/酶抑制復合物也耐藥。近年來,又出現了耐萬古霉素的金黃色葡萄球菌及耐大腸內酯類、林可霉素類、鏈陽霉素B的β2溶血性化膿性鏈球菌等[2]。

2.2 影響細菌耐藥性的因素和特點

細菌通過天然耐藥和獲得性耐藥2種機制對抗菌藥產生耐藥。天然耐藥是指細菌固有的抵抗抗菌藥的能力,細菌通過產生使藥物失活的酶,改變膜通透性阻滯藥物進入,改變靶結構或改變原有代謝過程而產生。獲得性耐藥是細菌變異的結果。抗菌藥大量應用時,在巨大的選擇壓力下,大量的耐藥菌被選擇,敏感菌被淘汰。耐藥基因可以通過轉化、轉導、接合等方式在細菌間轉移,使新的細菌獲得耐藥性。

3 抗菌藥物合理應用

3.1 盡快查明病原,根據藥物敏感試驗結果選用抗菌藥物

依據國家的有關規定,特別是衛生部出臺的《抗菌藥物的臨床應用基本原則》中的有關內容,有條件的醫院應盡早明確病原菌和藥敏結果,根據藥敏結果制定治療方案;同時也應根據感染疾病的種類、病情輕重,結合抗菌藥物的抗菌作用、抗菌范圍、治療效果、不良反應、藥物代謝途徑等來選擇抗菌藥物。

3.2 掌握抗菌藥物

按照藥物的作用特點及體內過程選擇用藥。臨床醫生要掌握抗菌藥物的藥效學(抗菌譜和抗菌活性)和藥代動力學(吸收、分布、代謝和排出過程)。根據各種抗菌藥物的上述特點,按臨床適應證正確選用抗菌藥物。

3.3 科學選用抗菌藥物

臨床應依據《抗菌藥物的臨床應用基本原則》中的有關內容,以及患者的年齡、生理、病理、免疫的具體情況進行綜合分析,制定合理的給藥方案[3]。

總之合理使用抗菌藥物,對提高療效、減少不良反應,特別是減少細菌的耐藥性具有及其重要的意義,應引起臨床的高度重視。

[1]楊永弘.合理使用抗生素,控制耐藥細菌[J].中華兒科雜志,1999,12(12):719.

[2]馬越.臨床常見耐藥性監測[J].中華檢驗醫學雜志,2004,27(1):38.

[3]楊暉.淺談抗生素的合理使用[J].中國中醫學,2009,7(8):74.