全膝關節置換術中兩種途徑應用氨甲環酸的療效觀察

李小兵 胡維俊 方君 何惠生

全膝關節置換術中兩種途徑應用氨甲環酸的療效觀察

李小兵 胡維俊 方君 何惠生

目的觀察全膝關節置換術中兩種途徑應用氨甲環酸的臨床療效。方法32例(64膝)行雙膝關節置換的雙膝骨關節患者, 左膝為實驗組(32膝), 縫合關節囊后應用氨甲環酸100 ml/1 g灌注關節腔并夾閉引流管, 間斷開放；右膝為對照組(32膝), 應用氨甲環酸10 ml/1 g加入生理鹽水至50 ml在關節局部注射, 其余同實驗組, 對比兩組術后24 h出血量, 評價臨床療效。結果實驗組術后失血量較對照組明顯減少, 差異具有統計學意義(P＜0.05)。兩組均無下肢深靜脈血栓形成等血栓相關并發癥的發生。結論全膝關節置換術中應用氨甲環酸灌注關節腔可顯著減少失血, 并不增加血栓相關并發癥的發生率。

全膝關節置換術；氨甲環酸；出血量

全膝關節置換術是關節外科技術較為成熟并普遍開展的手術, 因術中需廣泛松解軟組織并對股骨, 脛骨截骨, 修整髕骨, 致使創面大、滲血多, 如何減少出血也成為研究的熱點。本實驗對同期手術患者的雙膝分別采用灌注和局部注射氨甲環酸的方法, 對比術后24 h的出血量, 評定臨床療效。

現報告如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 隨機選取2009～2014年因雙膝骨關節炎在本科行全膝關節置換的32例患者, 納入標準：①成年雙膝骨關節炎患者, 男女不限。②X線片顯示, Kellgren-Lawrence分級［1］達到Ⅲ～Ⅳ級, 可合并有半月板損傷或游離體形成等。③血凝檢查在正常范圍。④未服用影響凝血系統的藥物或停用1周以上。排除標準：①凝血機制異常。②合并類風濕性關節炎及心腦血管等基礎疾病或貧血、低蛋白血癥等。③膝關節既往有手術史, 內、外翻畸形有明顯差異。32例患者中男7例, 女25例, 年齡62～74歲, 平均年齡 68.5歲 , 手術采用腰硬聯合麻醉并由同一組醫生完成, 使用相同假體, 髕骨未行置換。

1.2方法 入組患者32例(64膝), 左右膝分別為實驗組和對照組, 由同一組醫生手術, 全程使用止血帶。切開暴露,切除滑膜及軟組織松解時嚴格止血, 股骨髓腔用松質骨堵塞,釘孔及假體未覆蓋的截骨面用骨蠟封閉。實驗組在關閉關節腔后通過引流管向關節腔內灌注氨甲環酸100 ml/1g, 如有漏液加強縫合；對照組應用氨甲環酸1 g加入生理鹽水稀釋至50 ml, 在關節局部注射。術后兩組均夾閉引流管, 每小時開放6～10 min, 24 h后拔除引流。記錄項目包括失血總量, 術中失血量及術后24 h引流血量, 同時在術前及術后6月復查時按美國膝關節外科學會(HSS)評分標準進行評分。術后處理措施:術后下肢彈力繃帶加壓包扎, 局部間斷冷敷, 麻醉清醒后指導患者進行股四頭肌及踝泵功能鍛煉, 第2天開始關節伸曲功能鍛煉, 3～5 d后下地行走, 如凝血檢查無異常術后24 h開始皮下注射低分子肝素鈣 5000 IU, 1次/d, 療程為2周。

1.3觀察指標［2］治療前后采用HSS評分系統評價患者膝關節功能情況, 監測兩組患者失血總量、顯性失血量、隱形失血量的差異。失血總量= 術前血容量×(術前紅細胞壓積-術后紅細胞壓積)；血容量( 男性)=0.3669×身高(m)3+0.03219×體重+0.6041；血容量(女性)=0.3561×身高(m)3+0.03308×體重+0.1833；顯性失血量=術中失血量+術后引流血量；隱性失血量=失血總量-顯性失血量。

1.4統計學方法 采用SPSS11.0統計學軟件對研究數據進行統計分析。計量資料以均數±標準差(±s)表示, 采用t檢驗；計數資料以率(%)表示, 采用χ2檢驗。P＜0.05表示差異具有統計學意義。

2 結果

2.1兩組術后失血量的比較 對照組的總失血量、顯性失血量、隱性失血量均顯著高于實驗組, 差異具有統計學意義(P＜0.05)。見表1。

表1 兩組患者術后失血的比較(±s, ml)

表1 兩組患者術后失血的比較(±s, ml)

注：兩組比較, P＜0.05

組別 膝數 總失血量 顯性失血量 隱性失血量對照組 32 719±86 635±55 239±31實驗組 32 608±84 442±56 171±24

2.2對照組術前膝關節HSS評分為(45.0±8.6)分, 術后6個月HSS評分為(89.0±4.1)分；實驗組術前膝關節HSS評分為(48.0±8.4)分, 術后6個月HSS評分為(93.0±2.3)分。兩組患者術后6個月膝關節HSS評分較術前明顯提高, 比較差異有統計學意義(P＜0.05)。

3 討論

全膝關節置換術以及關節鏡下清理術是目前減輕骨關節炎, 改善關節功能較為可靠的兩個治療辦法［3］, 全膝關節置換手術創面大, 滲血較多, 有廣泛的截骨與軟組織剝離以及開通骨髓腔導致的髓腔內出血, 且術后需要應用抗凝藥物和早期行康復功能鍛煉［4］。該手術出血較多, 易引起多種不良并發癥, 手術的出血包括術中可控出血及術后出血, 術中出血主要是微小動靜脈破裂, 軟組織外滲和截骨面出血等, 可在術中采取多種手段加以控制, 而術后出血主要是軟組織創面滲出和截骨面的出血, 難以控制, 對于維持生命體征平穩,減少異體輸血, 使患者安全度過圍手術期具有重大意義。

本文研究結果顯示：實驗組術后總失血量和隱性失血量明顯低于對照組(P＜0.05)。平均較對照組減少25%左右。本試驗采用同期手術的患者, 左右對比, 有效地避免了凝血機制不同及個體因素的影響。本實驗32例(64膝)患者術后恢復均較滿意, 兩組患者平均HSS 評分術后較術前顯著提高(P＜0.05)。

關于氨甲環酸的安全問題, 在本組試驗的臨床觀察的32例患者均未出現心、肺等重要臟器血栓的并發癥, 也無下肢深靜脈血栓形成, 部分患者術后出現下肢腫脹, 及時復查彩超, 排查血栓后給以藥物治療, 癥狀緩解。

綜上所述, 全膝關節置換術是目前治療骨關節炎行之有效的方法, 而術后出血對手術安全性有極大的影響, 在術中采用氨甲環酸灌注關節腔, 并未增加靜脈應用的不良并發癥,同時有效減少圍手術期出血, 操作簡單, 在控制人工膝關節置換術后失血中有一定的臨床應用價值。

［1］Kellgren JH, Lawrence JS.Radiological assessment of osteoarthrosis.Ann Rheum Dis, 1957, 16(4):494-502.

［2］Nakahara M, Sakahashi H.Effect of application of a tourniquet on bleeding factors in dogs.J Bone Joint Surg Am, 1967, 49(7):1345-1351.

［3］高福強, 李子劍, 張克, 等.初次全膝關節置換術后隱性失血的影響因素研究.中華外科雜志, 2011, 49(5):419-423.

［4］Li B, Wen Y, Wu H, et al.The effect of tourniquet use on hidden blood loss in total knee arthroplasty.Int Orthop, 2009, 33(5):1263-1268.

10.14164/j.cnki.cn11-5581/r.2016.03.153

2015-10-09］

453000 河南省新鄉市第一人民醫院(李小兵 方君何惠生)；貴州省貴陽市小河區300醫院(胡維俊)