老年IgA腎病患者的臨床病理特征及預后危險因素

林琪鳴　姚擁華

(廈門大學附屬第一醫院腎內科,福建　廈門　361003)

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老年IgA腎病患者的臨床病理特征及預后危險因素

林琪鳴姚擁華1

(廈門大學附屬第一醫院腎內科,福建廈門361003)

〔摘要〕目的探討老年IgA腎病(IgAN)患者的臨床病理特征及預后危險因素。方法選擇2009年1月至2013年12月經本院腎臟科腎活檢確診為IgAN的老年患者93例作為觀察組，并在同時期按照1∶4比例選擇確診為IgAN的成人非老年患者372例作為對照組，比較兩組患者性別、年齡、肉眼血尿、基線血壓、平均動脈壓(MAP)、24 h尿蛋白定量、血清白蛋白(Alb)、血清肌酐(SCr)、血尿酸(UA)、總膽固醇(TC)和甘油三酯(TG)，估算的腎小球濾過率(eGFR)，分析兩組患者腎活檢病理檢查結果及影響老年IgAN患者預后的危險因素。結果觀察組患者腎臟病病程較對照組短(P<0.05)，高血壓發生率和MAP水平均高于對照組(均P<0.05)；腎活檢時，觀察組患者蛋白尿水平及SCr、UA、TC、TG水平均明顯高于對照組(均P<0.05)。觀察組患者腎小球球性硬化比例、節段性腎小球硬化發生率、腎小管萎縮/間質纖維化(TAIF)發生率明顯高于對照組(均P<0.05)。多因素COX回歸模型顯示，估算的eGFR、蛋白尿水平和TAIF是患者預后的獨立危險因素。結論老年IgAN患者高血壓發生率、蛋白尿水平和腎臟組織的慢性病變情況均高于非老年患者，腎活檢時蛋白尿、eGFR水平和TAIF 是影響老年IgAN患者預后的危險因素。

〔關鍵詞〕IgA腎病；臨床病理；預后

1廈門大學附屬第一醫院兒科

第一作者：林琪鳴(1976-)，女，主治醫師，主要從事腎小球疾病方面的研究。

IgA腎病(IgAN)是完全良性的偶然狀態到急性進展性腎衰竭的高度可變的臨床過程，許多患者發展成慢性、緩慢進展型腎損傷和終末期腎病〔1〕。研究表明〔2〕，IgAN是免疫復合物相關疾病，半乳糖缺失的免疫球蛋白A1為特異的自身抗體識別，導致腎小球系膜區免疫復合物形成，進而引起腎損傷。高血壓、低蛋白血癥、蛋白尿、腎功能損傷和病理分級是影響IgAN患者預后的重要因素〔3〕。目前對IgAN的研究主要集中在兒童和成年人群，隨著我國人口老齡化進程加快和腎活檢技術的廣泛應用，老年人群IgAN的檢出率逐漸增加，嚴重影響老年人群的生命健康。本研究擬探討老年IgAN患者的臨床病理特征及預后危險因素。

1資料與方法

1.1臨床資料選擇2009年1月至2013年12月經本院腎臟科腎活檢確診為IgAN的老年(年齡≥60歲)患者93例作為觀察組，并在同時期按照1∶4比例選擇經腎活檢確診為IgAN的成人(18≤年齡<60歲)患者372例作為對照組。入選標準：免疫熒光顯示以免疫球蛋白(IgA)為主的腎小球系膜區免疫球蛋白沉積，伴或不伴有毛細血管袢沉積。排除過敏性紫癜、類風濕關節炎、系統性紅斑狼瘡、自身免疫性甲狀腺疾病相關腎病、肝硬化等繼發性IgAN。

1.2研究方法 抽取患者肘靜脈血5 ml，3 000 r/min離心15 min，分離血清，-80℃保存，進行血清學檢測。于穿刺前清晨采集患者中段尿，離心鏡檢，尿沉渣紅細胞計數。病理腎活檢取材腎小球數量>10個，腎活檢標本進行高碘酸-希夫反應(PAS)染色。光鏡下檢查是否有球性硬化、節段硬化、系膜增生程度、小管間質損傷等。標本的病理評分依據IgAN牛津分類法。

1.3觀察指標包括患者性別、年齡、肉眼血尿、基線血壓、平均動脈壓(MAP)；IgAN檢驗指標包括24 h尿蛋白定量、血清白蛋白(Alb)、血清肌酐(SCr)、估算的腎小球濾過率(eGFR)、腎小管萎縮/間質纖維化(TAIF)；血尿酸(UA)、總膽固醇(TC)、甘油三酯(TG)。鏡下血尿：尿沉渣細胞計數>107/L，不伴蛋白尿及明顯腎功能減退。單純蛋白尿：尿蛋白定量<3.5 g/24 h，或尿蛋白定量≥3.5 g/24 h，但不伴低蛋白血癥及明顯腎功能減退及血尿；腎衰竭：SCr>133 μmol/L。

1.4統計學方法采用進行SPSS16.0軟件進行t檢驗、χ2檢驗和COX回歸模型分析。

2結果

2.1兩組患者一般臨床資料和臨床檢驗指標比較兩組患者性別比例、肉眼血尿比例及Alb 水平均無統計學差異(均P>0.05)。觀察組患者腎臟病病程較對照組短(t=12.742，P<0.05)，高血壓發生率和MAP水平均高于對照組(χ2=23.225，P<0.05；t=6.442，P<0.05)。觀察組患者蛋白尿水平及SCr、UA、TC、TG水平均明顯高于對照組(均P<0.05)。見表1。

表1　兩組患者一般臨床資料和臨床檢驗指標比較±s)

2.2兩組患者腎活檢病理檢查比較觀察組患者腎小球球性硬化比例、節段性腎小球硬化發生率、TAIF發生率明顯高于對照組(P<0.05)，兩組系膜增及毛細血管內增生差異均無統計學意義(均P>0.05)。見表2。

表2　兩組患者腎活檢病理檢查比較±s)

2.3老年IgAN患者預后危險因素分析單因素COX回歸分析結果顯示，MAP、eGFR、蛋白尿水平、TAIF、腎小球硬化比例是影響患者預后的危險因素。將上述統計學顯著的變量納入多因素COX回歸模型顯示，eGFR、蛋白尿水平和TAIF是患者預后的獨立危險因素。見表3。

表3　老年IgAN患者預后危險因素COX回歸分析結果

3討論

IgAN是我國最常見的原發性腎小球疾病，也是腎小球源性血尿和慢性腎功能不全的首要因素，其發病存在性別、年齡、種族差異，一般男性發病較女性多，青壯年多見，老年人群發病較低，亞洲人發病多于歐美人群〔4〕。IgAN是腎小球系膜區以IgA沉積為主的原發性腎小球疾病，常伴有IgA、免疫球蛋白M(IgM)、IgG、補體C3的多樣性沉積，同時存在基質增生、系膜細胞增生、電子致密物沉積等〔5〕。IgAN病理表現各異，如輕微腎小球病變、彌漫性腎小球增殖硬化等。病理診斷須通過腎活檢和免疫熒光檢驗，光鏡下常見局灶節段增生性IgAN和彌漫性系膜增生，免疫熒光可見IgA為主的免疫復合物沉積〔6〕。臨床表現多樣，主要表現為反復發作的無癥狀血尿、蛋白尿和肉眼血尿，也可表現為腎病綜合征或腎炎綜合征〔7〕。大量臨床研究表明〔8〕，高血壓、血肌酐增高、腎功能不全、大量蛋白尿、病理分級是IgAN進展的危險因素。

本研究結果說明血壓水平對老年IgAN患者的病情進展起到了重要因素，相關報道也揭示〔9〕：老年人群約2/3發生高血壓且以收縮形多見，且合并惡性高血壓IgAN患者是終末期腎病的危險因素，較好的血壓控制能夠減少其發生風險。老年IgAN患者蛋白尿水平、SCr、UA、TC、TG水平均高于非老年患者。國外研究也認為〔10〕，尿蛋白水平是早期腎功能不全進展預測的良好指標，尿蛋白水平和SCr也是終末期腎病的危險因素。腎臟病理損害上，老年IgAN患者腎小球球性硬化比例、節段性腎小球硬化發生率、TAIF發生率明顯高于非老年患者，而系膜細胞增生等活動性病變的差異無顯著性差異，提示老年IgAN患者腎臟慢性病變較非老年患者嚴重，而活動性病變無明顯差別，體現了年齡對IgAN患者腎臟衰老的影響，在臨床治療時，應注意老年患者腎臟衰老的臨床特征。這些臨床病理特點不僅與IgAN的疾病病程有關，也與老年人群的生理特征有關：①隨年齡增長，老年人腎臟發生形態和功能改變，如腎單位喪失、腎小管萎縮、腎小球硬化和間質纖維化等形態變化和腎有效血漿流量減少等功能改變〔11〕；②老年人常規體檢比例較低，診斷延遲等有關，導致其病理改變和臨床表現較非老年患者嚴重。本研究與相關研究結果報道一致〔12〕：TAIF是影響患者腎臟預后的獨立危險因素，老年患者存在eGFR下降、大量蛋白尿等預后不良因素，嚴重影響患者預后。

4參考文獻

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10El Karoui K,Hill GS,Karras A,etal.A clinicopathologic study of thrombotic microangiopathy in IgA nephropathy〔J〕.J Am Soc Nephrol,2012;23(1):137-48.

11金波,梁少珊,陳浩,等.老年IgA腎病患者的臨床病理特點和長期預后的相關危險因素分析〔J〕.腎臟病與透析腎移植雜志,2014;23(5):412-7.

12Kim HJ,Chung JH,Kang S,etal.Association of CTLA4,CD28 and ICOS gene polymorphisms with clinicopathologic characteristics of childhood IgA nephropathy in Korean population〔J〕.J Genet,2011;90(1):151-5.

〔2015-05-16修回〕

(編輯袁左鳴/滕欣航)

通訊作者：姚擁華(1974-)，女，主任醫師，主要從事兒科方面的研究。

〔中圖分類號〕R692

〔文獻標識碼〕A

〔文章編號〕1005-9202(2016)04-0947-02；doi：10.3969/j.issn.1005-9202.2016.04.085