瑞替普酶治療肺栓塞57例

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瑞替普酶治療肺栓塞57例

李國強張玉華燕朋波

(武警后勤學院附屬醫院呼吸與重癥醫學科，天津300162)

〔關鍵詞〕急性肺栓塞；瑞替普酶；尿激酶；溶栓

第一作者：李國強(1971-)，男，副主任醫師，主要從事呼吸和重癥醫學臨床研究。

急性肺栓塞臨床上表現為突然的呼吸困難，胸痛，咯血，慢性肺栓塞的癥狀為重癥肺動脈高壓和右心功能不全。臨床上對出血傾向和過敏患者，通常進行溶栓和抗凝治療，尿激酶和瑞替普酶是臨床上常用的溶栓藥物〔1〕。本研究旨在探討瑞替普酶治療肺栓塞的有效性和安全性。

1資料與方法

1.1一般資料2012年4月至2013年3月我院呼吸科收治的114例肺栓塞患者，臨床癥狀符合溶栓條件，隨機分為治療組和對照組各57例。治療組給予瑞替普酶治療，對照組給予尿激酶治療。治療組男25例，女32例；平均年齡(53.0±22.0)歲。對照組男23例，女34例；平均年齡(56.0±21.0)歲。兩組年齡、性別無顯著差異(P>0.05)。

1.2病例入選標準納入標準：肺栓塞診斷標準〔1〕：①出現呼吸困難，咯血，胸悶，暈厥等常見的臨床癥狀；②血氣分析檢查結果，有低碳酸血癥，低氧血癥等癥狀；③心電圖檢查新發SIQⅢTⅢ導聯，胸前導聯 V1導聯T波倒置；④肺動脈造影檢查，可見肺動脈內充盈缺損或低密度缺損；伴或不伴血流阻斷；⑤放射性核素掃描可見肺段有灌注顯像楔形缺損，并且與通氣不匹配。排除標準：①體質過度虛弱及惡性腫瘤病史；②2 w內有大手術，胃腸出血，分娩史及不能壓迫的血管穿刺史；③經歷過較長時間心肺復蘇；④血小板<10×1010/L，有感染性心內膜炎，免疫系統疾病。

1.3實驗方法兩組均需絕對臥床，立即給予吸氧、升壓、強心、利尿、擴容等基礎治療，根據患者情況給予鎮痛、止咳、抗休克、改善心功能等治療。溶栓前查血常規、血凝常規、肝功能、腎功能、血氣分析、心電圖、放射性核素肺灌注掃描，并記錄生命體征，采集超聲心動圖。治療組在常規治療基礎上給予瑞替普酶(山東阿華生物藥業有限公司)18 mg+生理鹽水10 ml，靜脈推注，時間≥2 min，如癥狀不緩解，間隔30 min重復給藥1次。對照組在常規治療基礎上給予尿激酶 (上海第一生化藥業有限公司)150萬U+生理鹽水100 ml，靜脈滴注，30 min內滴完。兩組溶栓治療后均予皮下注射低分子肝素鈣(海南通用同盟藥業有限公司)5 000 U，1次/12 h，連用7 d。溶栓后4 h復查血氣分析、血凝，48~72 h復查心臟超聲，1個月后再次行放射性核素肺灌注掃描。

1.4觀察指標觀察患者治療前后呼吸困難、咯血、咳嗽、胸痛、發紺、暈厥等臨床癥狀改善情況，分析治療前后凝血酶原時間(PT)、纖維蛋白原(FIB)、D-二聚體、動脈血氧分壓(PaO2)、動脈血二氧化碳分壓(PaCO2)、肺動脈壓(PAP)改善情況及出血的情況。

1.5療效判定分為治愈、顯效、有效、無效4個標準。治愈：呼吸困難、胸痛、咳嗽、咯血等癥狀基本消失，血氣分析正常，多普勒超聲檢查血流動力學及平均PAP測定正常，放射性核素肺灌注掃描顯示缺損肺段遺留小于1 個或完全消失；顯效：呼吸困難、胸痛等臨床癥狀顯著減輕，血氣分析顯示低氧及低碳酸血癥顯著好轉，多普勒超聲檢查血流動力學及平均PAP測定顯著改善，肺灌注掃描顯示缺損肺段減少大于原堵塞的 3/4 或7 個；有效：呼吸困難、胸痛等臨床癥狀明顯減輕，血氣分析顯示低氧及低碳酸血癥明顯好轉，多普勒超聲檢查血流動力學及平均PAP測定明顯改善，肺灌注掃描顯示缺損肺段減少大于原堵塞的1/4 或1個；無效：呼吸困難、胸痛等臨床癥狀無明顯改變，血氣分析顯示低氧及低碳酸血癥無好轉，多普勒超聲檢查血流動力學及平均PAP測定無改善或加重，肺灌注掃描顯示缺損肺段無減少或較治療前增多〔2〕。有效率=(治愈+顯效+有效)/例數×100%。

1.6統計學方法應用SPSS15.0軟件進行t及χ2檢驗。

2結果

2.1兩組臨床療效比較治療組臨床療效(有效率為77.29%，治愈2例、顯效18例、有效24例、無效13例)明顯優于對照組(有效率91.2%，治愈7例，顯效26例，有效19例，無效5例；P<0.05)。

2.2兩組治療前后凝血功能的比較兩組治療前后凝血指標皆發生有效改變，治療組優于對照組(P均<0.05)，見表1。

2.3兩組治療前后血氣比較兩組治療后血氣分析均較前明顯恢復，治療組優于對照組(P<0.05)，見表2。

表1　兩組治療前后凝血功能比較±s,n=57)

與治療前比較：1)P<0.05；與對照組比較：2)P<0.05；下表同

表2　兩組治療前后血氣比較

2.4兩組出血情況比較治療組出血發生率(7.0%，重度出血0例、中度17例、輕度3例)低于對照組(15.8%，重度0例、中度3例、輕度6例)，但差異不顯著(P>0.05)。

3結論

肺栓塞是臨床常見的急性病癥，目前其病死率位居第3位〔3〕，是造成猝死的主要原因之一。目前臨床上對肺栓塞的治療方法較多，如溶栓、取栓、抗凝、介入等，因為消除血栓是急性肺動脈栓塞治療的終極目標，所以溶栓治療是臨床首選治療方案〔4〕。尿激酶和瑞替普酶是臨床上常用的溶栓藥物。尿激酶屬第一代溶栓藥物，是從健康人尿中或人胚腎細胞中分離獲得的雙鏈絲氨酸蛋白酶，不具有纖維蛋白選擇性，可以直接作用于內源性纖維蛋白溶解系統，催化裂解纖溶酶原形成纖溶酶，降解纖維蛋白凝塊、FIB、凝血因子等，從而達到溶栓的效果，同時還可以提高血管腺苷二磷酸酶活性，抑制血小板聚集，預防血栓形成〔1〕，尿激酶在體內一般不會引起藥物毒性或抗原性過敏反應，半衰期為 14~20 min。瑞替普酶為第三代溶栓藥物，是重組人組織型纖溶酶原激酶(rt-PA)衍生物，它是 rt-PA 的單鏈非糖基化缺失變異體，因其缺失了rt-PA的指狀結構區，而只保留了K2區，使瑞替普酶對纖維蛋白的親和力較 rt-PA 弱，僅為其親和力的 1/5，同時具有很強的纖維蛋白選擇性，優先激活與纖維蛋白相結合的纖維蛋白溶酶原，提高溶栓效果和速度〔5〕，其血漿半衰期為14~16 min，靜脈給藥方便。本研究結果說明瑞替普酶較尿激酶可在短時間內可改善肺栓塞對于心功能的影響，并改善組織缺氧狀態。出血是溶栓治療期間最常見的不良反應，本研究還發現瑞替普酶的出血反應發生率低于尿激酶，這可能與瑞替普酶使用劑量較小有關，也可能是因為尿激酶不具有纖維蛋白特異性，其激活纖溶酶作用不受纖維蛋白存在與否影響，從而引起出血等不良反應較多〔6〕。

4參考文獻

1張明亮,張萍萍,汪凡,等.瑞替普酶與尿激酶在急性肺栓塞溶栓治療中的比較研究〔J〕.中華臨床醫師雜志(電子版),2010;4(1):86-8.

2劉德新,柳淑云,白榮杰.急性肺栓塞26例臨床分析〔J〕.中國醫師雜志,2006;11(5):660-1.

3海翔,姚靖.尿激酶與低分子肝素聯合治療急性肺動脈栓塞的療效〔J〕.中國老年學雜志,2013;33(4):1683-4.

4Chamsuddin A,Nazzal L,Kang B,etal.Catheter-directed thrombolysis with the Endowave system in the treatment of acute massive pulmonary embolism:a retrospective multicenter case series〔J〕.J Vasc Interv Radiol,2008;19(3):372-6.

5白福新.瑞替普酶與尿激酶治療急性心肌梗死的療效觀察〔J〕.中國社區醫師·醫學專業,2012;14(18):42.

6楊清泉,王金蘭.小劑量尿激酶治療肺栓塞的臨床觀察〔J〕.中國心血管病研究雜志,2008;6(12):924-5.

〔2014-11-21修回〕

(編輯趙慧玲/杜娟)

通訊作者：張玉華(1970-)，男，副教授，副主任醫師，主要從事呼吸和重癥醫學臨床研究。

基金項目：武警醫學院附屬醫院種子基金(No.FYZ201102)

〔中圖分類號〕R563

〔文獻標識碼〕A

〔文章編號〕1005-9202(2016)04-0969-02；doi：10.3969/j.issn.1005-9202.2016.04.097