遠端穩定的生物型人工股骨頭置換治療老年轉子間骨折的臨床療效

郭得辛　王明禮　宋志勇　權朋勃

(吉林大學第二醫院關節外科，吉林　長春　130041)

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遠端穩定的生物型人工股骨頭置換治療老年轉子間骨折的臨床療效

郭得辛王明禮宋志勇權朋勃

(吉林大學第二醫院關節外科，吉林長春130041)

〔摘要〕目的對比觀察遠端穩定的生物型股骨柄髖關節假體行人工股骨頭置換術治療老年轉子間不穩定骨折的臨床療效。方法老年轉子間不穩定骨折患者52例，平均年齡78.2歲，均行人工股骨頭置換術，隨機分為兩組，28例采用遠端穩定的生物型股骨柄假體，24例采用骨水泥型股骨柄假體，比較兩組臨床療效。結果生物型假體組較骨水泥型假體組手術時間短，出血量少(P<0.05 )，兩組術中血壓波動范圍生物型假體組明顯小于骨水泥型假體組(P<0.01)，兩組術后下地時間和術后早期并發癥差異無統計學意義(P>0.05)，兩組術后隨訪期間內均未發現假體移位和松動，兩組髖關節Harris評分無明顯差異。結論遠端穩定的生物型假體組人工股骨頭置換手術時間短、術中出血少，避免了發生骨水泥植入綜合征的風險，術后髖關節功能恢復好，并且為可能的翻修手術帶來方便。

〔關鍵詞〕轉子間骨折;骨水泥假體;生物型假體;人工股骨頭置換術

第一作者：郭得辛(1988-)，男，在讀碩士，主要從事骨關節炎研究。

轉子間骨折是臨床上一種多發于老年人的疾病，其發病率占全身骨折的3%~4%〔1〕,但是對于高齡患者的轉子間骨折較理想的治療方案尚存在爭議〔2~5〕，國外文獻報道，老年人發生髖部骨折，1年內10%~18%死于肺炎、壓力性潰瘍、尿路感染及心腦血管疾病,基于以上原因，使得這類骨折不適合保守治療，目前多主張行手術治療，以便取得滿意的治療效果，手術的方式可以分為內固定術和髖關節置換術，但是對于老年不穩定且伴有骨質疏松的轉子間骨折患者，采用內固定術后易旋轉、切割并移位，很難達到滿意的治療效果，目前多主張行半髖關節置換術〔6~8〕，但是對于髖關節置換假體的選擇一直存在爭議，以往骨水泥型股骨加長柄人工關節治療老年不穩定型轉子間骨折的報道較多〔9~11〕，但是最近的研究結果表明骨水泥的應用可以引起患者的心血管反應，從而使這些老年患者手術的風險加大〔12〕。隨著非骨水泥型假體材料和設計的不斷改進，遠端穩定的生物型股骨柄假體開始用于治療老年不穩定轉子間骨折，并有相關文獻報道，生物型假體治療老年合并骨質疏松的轉子間患者近期治療效果比較滿意〔13,14〕，但是對于采用加長的遠端穩定的生物型股骨柄假體和骨水泥型股骨柄假體治療老年不穩定型轉子間骨折的治療效果的比較，尚無明確報道。本研究針對上述問題進行相關研究。

1資料與方法

1.1臨床資料2012年5月至2014年5月我院骨科收治的老年高齡轉子間骨折患者52例。納入標準：年齡>70周歲，Evans-Jensen分型在Ⅲ型以上，自愿接受手術治療，無手術禁忌證，身體無活動性感染。隨機分為兩組，均采用加長股骨柄人工股骨頭置換術治療，其中一組采用遠端穩定的生物型股骨柄假體，共28例，其中男9例，女19例，年齡70~95歲，平均78.2歲；另一組采用骨水泥型股骨柄假體，共24例，其中男8例，女16例，年齡70~96歲，平均77.3歲，兩組一般資料差異無統計學意義(P>0.05 )。隨訪12~36個月，平均27個月。

1.2手術方法兩組均采用腰硬聯合麻醉方式，麻醉生效后取健側臥位，髖關節后外側入路，依次切開皮膚皮下及筋膜，沿臀大肌纖維走行方向鈍性分離臀大肌，保留臀中肌在股骨大轉子處的附著點，切斷外旋肌群，“T”形切開關節囊，距小轉子上方1.0~1.5 cm處截骨，取出股骨頭并測量直徑以選擇合適的人工骨股骨頭。髓腔銼逐號增加處理股骨髓腔，以15°前傾角插入假體。兩組不同之處在于一組使用生物型遠端固定的股骨柄，另一組使用骨水泥方式固定的股骨柄。選擇適合的股骨頭頸，試行復位滿意后安裝假體，閉合關節囊。盡量保留大、小轉子部有肌肉附著的較大及完整的骨折塊，術中盡可能恢復大、小轉子的解剖位置，之后用鋼絲或鋼板固定大轉子的骨塊，之后大量生理鹽水沖洗，置負壓引流管1枚，逐層關閉切口。

1.3圍術期處理術前開皮0.5~2 h常規應用抗生素，術后應用抗生素不超過24 h，負壓引流裝置留置24~48 h，引流量少于30 ml拔除引流管；術后12 h口服利伐沙班或皮下注射低分子肝素，預防下肢深靜脈血栓。術后患肢肌力達到3級以上，讓患者開始練習下地站立和行走，功能練習循序漸進。

1.4數據收集記錄全程手術時間、術中負壓吸引液體體積、沖洗液體積、紗布數量和重量、輸血量、術后引流量、手術全過程患者血壓波動范圍、患者初次下地時間、術后并發癥、出院時及術后3個月、半年、1、2年進行髖關節功能評分(Harris評分：90~100分為優，80~89分為良，70~79分為中，70分以下為差)。影像學評估觀察是否存在加體周圍骨質的溶解和吸收，是否存在透亮線。

1.5影像學評估隨訪患者采用髖關節正位片和側位片，觀察是否存在假體周圍骨質的溶解和吸收，是否存在透亮線，判斷是否存在假體松動。骨水泥型假體松動診斷標準為股骨假體周圍透亮帶寬度>2 mm，患者有下肢疼痛癥狀表現，休息時緩解，負重時加重〔15〕。生物型假體柄的松動診斷:骨-假體界面存在進行性的放射透亮帶，術后1年呈進行性發展并最終寬度>2 mm，假體柄下沉>2 mm〔16〕。

1.6統計學方法采用SPSS16.0軟件行t檢驗、χ2檢驗。

2結果

2.1兩組手術時間、出血量及引流量比較生物型假體組手術時間〔(50.5±7.6)min〕、出血量〔(250±10)ml〕與骨水泥假體組〔(65.5±10.1)min、(270±10)ml〕比較有統計學差異(P<0.05),兩組引流量〔(116±35)ml，(122±45)ml〕無統計學差異(P>0.05)。

2.2兩組術中心率、血壓和血氧飽和度波動范圍比較生物型假體組術中心率、血壓、血氧相對穩定，骨水泥假體組血壓和血氧波動較大，兩組差異有統計學意義(P<0.05)。見表1。

表1　兩組術中心率、血壓和血氧飽和度波動范圍差的比較

2.3兩組術后早期并發癥、術后下地時間的比較生物型假體組和骨水泥假體組術后下地時間(5.4 vs 4.6 d)差異無統計學意義(P>0.05)。均未見術后早期并發癥。

2.4兩組術后關節功能評分(Harris評分)術后定期隨訪，生物型假體組髖關節功能評分在術后12 d低于骨水泥組(P<0.05)，其余時間點兩組無明顯差異(P>0.05)。見表2。

表2　兩組髖關節功能比較(分，±s)

2.5隨訪至術后2年隨訪時，52例X線示假體位置良好，無假體內外翻、下沉及松動跡象出現。生物型股骨柄組28例股骨大轉子部骨折愈合良好，無明顯異位骨化產生，1例在骨-假體界面出現<2 mm透亮線，但連續隨訪1年后，透亮線并無明顯改變。骨水泥假體組2例在骨-水泥界面出現<2 mm透亮線，但連續隨訪1年后，透亮線并無明顯改變，患者無髖關節疼痛癥狀。兩組假體周圍透亮線的發生率無顯著差異(P>0.05)。

3討論

轉子間骨折不宜采用保守治療，因保守治療患者臥床時間比較長，并發癥較多，易造成患者死亡。據文獻報道轉子間骨折行保守治療1年內死亡率高達50%以上〔17〕，故現在如果患者全身情況允許，多采用手術治療。目前，對于較年輕的轉子間穩定型骨折患者多采用內固定術，可取得滿意的治療效果，但對于老年不穩定型轉子間骨折患者，多伴有不同程度的骨質疏松行內固定術后易旋轉、切割并移位，易致內固定術的失敗〔18〕。文獻報道，老年人股骨轉子間不穩定型粉碎性骨折單純行骨折內固定后，術后出現髖內翻甚至骨折延遲愈合、不愈合的發生率高達36%~54%〔19〕，因此對于高齡不穩定型轉子間骨折，合并嚴重的骨質疏松，目前認為人工股骨頭置換術是一種積極有效、直接的治療手段〔20〕。

人工股骨頭置換的假體又可分為骨水泥假體和生物型假體(非骨水泥型假體)，對于不穩定的轉子間骨折、骨質疏松嚴重的老年患者，由于骨水泥可立刻凝固，起到即刻穩定的作用，可以使患者早期下地活動，避免了長期臥床的并發癥，同時也避免了內固定術不牢靠引起髖內翻等問題，成為近年來治療此類骨折較常用的方法。但隨著骨水泥型假體的應用，由骨水泥引起的一過性低血壓、低氧血癥、心律失常、心搏驟停、心肺功能障礙等一系列臨床表現(骨水泥植入綜合征，也有人稱為骨水泥反應或骨水泥中毒)〔21〕，越來越引起骨科醫生的重視。國內外有文獻報道骨水泥的植入可造成髓腔內壓力增加，致使髓腔內空氣、脂肪、骨髓等物質進入靜脈導致肺栓塞，特別是老年患者，因為骨質疏松骨內有較大的血管空間，加之大幅度的擴髓，骨髓破壞嚴重，注入骨水泥時，更容易使髓腔內容物進入血管引起栓塞〔21〕。而由栓塞引起的病死率高達2.3%~4.0%〔22〕。有學者通過實驗證實對于髖關節置換來說，骨水泥假體的使用比非骨水泥假體更易使患者術后出現脂肪栓塞〔23〕。目前的研究顯示骨水泥的使用會增加患者近期和遠期病死率〔22〕。Donaldson等〔21〕認為采用生物型關節置換可能減少骨水泥高危患者的病死率。

文獻報道非骨水泥加長柄假體治療股骨轉子間骨折取得了較為滿意的治療效果〔14，24〕。本研究使用的遠端穩定的生物學固定的骨股柄假體是一以遠端固定為主的錐形假體，最初設計用于髖關節翻修，經改進后應用于轉子間骨折治療。該假體由8條縱向銳利凸紋從股骨頸下方延續至整個假體,可錨定在皮質骨中接近0.1~0.5 mm進而使假體獲得即刻穩定，錐形柄假體的二錐度設計，使假體可承受較大的環狀負荷及抗旋轉扭力，為患者早期下地提供了理論可能。1990年完成首例假體植入，假體早期穩定性是依靠股骨柄假體特殊的中遠段幾何形態與髓腔的緊密壓配〔25〕,并不依賴股骨距的完整性，后期穩定性是依靠假體表面的金剛砂粗糙面支持骨整合，從而提供假體繼發穩定性。文獻報道Wagner假體的近期治療效果較為滿意〔24,26〕。

但本研究尚存在一定缺陷：①患者例數較少，在反映結果的全面性上存在一定的缺陷；②隨訪時間較短，對于患者的遠期治療效果有待進一步的隨訪研究；③缺少與內固定治療轉子間骨折治療效果的比較。采用遠端穩定非骨水泥型股骨柄和骨水泥型股骨加長柄行人工股骨頭置換術治療老年轉子間骨折時，都可使患者早期下地，緩解患者疼痛，避免長期臥床，但遠端穩定股骨柄人工股骨頭置換手術時間短、術中出血少，術中血壓、血氧飽和度波動較小，術后髖關節功能恢復好，且可以避免骨水泥反應。因此，對于合并嚴重骨質疏松的老年不穩定型轉子間骨折采用遠端穩定非骨水泥型股骨柄行人工股骨頭置換術是較理想的手術方式。

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〔2014-12-23修回〕

(編輯苑云杰)

通訊作者：王明禮(1962-)，男，主任醫師，教授，碩士生導師，主要從事骨關節炎研究。

〔中圖分類號〕R68

〔文獻標識碼〕A

〔文章編號〕1005-9202(2016)04-0912-03；doi：10.3969/j.issn.1005-9202.2016.04.068