經門靜脈栓塞化療術與經肝動脈化療栓塞術治療結直腸癌肝轉移瘤臨床效果比較

張西坤 徐忠法 楊煥剛 牛洪欣 薛德文 王斌 孫琳

經門靜脈栓塞化療術與經肝動脈化療栓塞術治療結直腸癌肝轉移瘤臨床效果比較

張西坤 徐忠法 楊煥剛 牛洪欣 薛德文 王斌 孫琳

目的： 研究經門靜脈栓塞化療術（PVCE）治療結直腸癌肝轉移瘤的療效、生存期及并發癥。方法： 80例明確診斷的結直腸癌肝轉移瘤患者，分成兩組，PVCE組40例，行PVCE術。另外40例行經肝動脈化療栓塞術（TACE組）。結果： PVCE組臨床有效率為82.5%，高于TACE組的55.0%，差異有統計學意義。PVCE組40例患者6、12、24個月的生存率分別為：92.5%、62.5%及40.0%，TACE組40例患者6、12、24個月的生存率分別為75.0%、52.5%及22.5%。PVCE組生存情況優于TACE組。結論： 經門靜脈介入治療結直腸癌肝轉移瘤療效確切，生存期優于經肝動脈介入治療。

結直腸癌； 肝轉移瘤； 門靜脈栓塞化療術； 肝動脈化療栓塞術

結直腸癌肝轉移是結直腸癌治療的難點之一，約90%的肝轉移瘤無法獲得根治性切除，肝轉移灶未經干預治療的病人其中位生存期約6.9個月，而肝轉移灶能完全切除病人的中位生存期為35個月[1]。近年來隨著人們對肝轉移瘤血供的研究，發現門靜脈參與了肝轉移瘤的血液供應[2]。為進一步提高肝轉移瘤介入治療效果，我院2012年1月—2014年1月采用經門靜脈化療栓塞術（portal vein chemoembolization，PVCE）介入治療結直腸癌肝轉移瘤患者，并與行經肝動脈化療栓塞術（TACE）的患者進行比較，比較兩者的療效差異和安全性。

資料與方法

一、一般資料

選取2012年1月—2014年1月我院收治的結直腸癌肝轉移瘤患者80例，其中男57例，女23例，年齡31～74歲，中位年齡59歲。腫瘤大小為2.8～6.4 cm。肝轉移瘤局限于肝左葉或肝右葉共34例，左右葉均有46例。其中40例行PVCE術，為PVCE組，40例行TACE術，為TACE組。排除標準：患者一般狀況較差，估計生存期小于3個月；原發病灶復發或進展；合并嚴重的心腦血管疾病。

二、手術方法

1. PVCE術：采用國家專利產品特制5F血管導管鞘套裝（專利號：201210326043X），術區常規消毒后，超聲引導下經皮經肝穿刺門靜脈，并固定導管鞘，調整導管鞘位置，經導管鞘插入微導管（TERUMO型號：MC-PE27131），行門靜脈主干及各級分支造影，觀察肝腫瘤供血情況，明確病灶數量、大小及部位。超選擇插管于腫瘤供血動脈，緩慢灌注化療藥物，根據患者腫瘤病理情況選擇合適化療藥物（奧沙利鉑200 mg、5-氟尿嘧啶1.0 g、亞葉酸鈣200 mg），并根據瘤體大小和患者肝功能情況注入適量碘化油，約15～20 ml不等。拔出導管鞘至肝組織后，經導管鞘注入適量海綿顆粒，預防肝組織大出血。術后常規應用保肝、止血、消炎等藥物。

2.TACE術：對照組40例患者，采用常規Seldinger穿刺技術，右側腹股溝區常規消毒，鋪無菌巾單，經右側股動脈穿刺插管，肝動脈造影明確腫瘤供血血管，超選擇性插管于腫瘤供血動脈，緩慢灌注化療藥物，化療藥物及碘化油用量及用法同PVCE組。術后穿刺處加壓包扎止血。

三、術后隨訪

入組患者，定期來院復查及定期電話隨訪，實驗組失訪2例，隨訪率為96%（38/40）。以第1次介入治療為起始點，隨訪截止時間為2016年1月，觀察6、12及24個月的患者總生存率。根據WHO實體瘤療效判斷標準[3]，術后隨訪時復查腹部強化CT，療效標準分4類：完全緩解（CR）、部分緩解（PR）、無變化（NC）和進展（PD），CR+PR為臨床有效。

四、統計學方法

應用SPSS 16.0統計軟件進行數據處理，臨床療效計數資料采用例（%）表示，采用χ2檢驗進行比較。P＜0.05為差異有統計學意義。

結 果

一、兩組療效的比較

PVCE組的臨床有效（CR+PR）率為82.5%，TACE組為55.0%，差異有統計學意義。PVCE總體療效明顯優于TACE，見表1。

表1 PVCE組與TACE組療效比較

二、兩組患者的生存期

PVCE組40例患者6、12及24個月的生存率分別為：92.5%（37/40）、62.5%（25/40）及40.0%（16/40）。TACE組40例患者中6、12及24個月的生存率分別為75.0%（30/40）、52.5%（21/40）及22.5%(9/40)。

三、并發癥

PVCE并發癥較少，主要表現為肝區不適、惡心嘔吐等。TACE并發癥有脹痛、腹痛、食欲減退、發熱，肝功能損傷等不適，給予保肝、消炎、退熱等藥物對癥處理后好轉。

討 論

肝臟是人體最大的實質性器官，有肝動脈、門靜脈雙重血供，故許多臟器的惡性腫瘤易發生肝轉移，肝臟轉移瘤是各種癌癥患者死亡的主要原因[4]。近年來，隨著微創介入設備的進步，介入技術也有了突飛猛進的發展。PVCE術1986年首先應用于日本，主要用于原發性肝癌伴有門靜脈癌栓的病人[5]，之后Kinoshita等[6]報道經皮經肝穿刺門靜脈分支栓塞，二期手術肝切除治療肝癌的臨床研究，研究發現門靜脈分支栓塞后，剩余肝代償性增大，手術切除腫瘤后，避免出現肝功能衰竭。PVCE術是基于肝門靜脈是否參與肝轉移瘤的血供，近年來有關肝轉移瘤的血液供應相關論文報道較多，但目前沒有統一的觀點，部分學者認為，主要是動脈供血，部分學者認為，門靜脈參與部分供血[7-8]。也有研究得出結論，肝轉移瘤直徑≤3 cm以門靜脈供血為主，＞3 cm以肝動脈供血為主[9]。周大勇等[10]通過研究TACE對富血供肝轉移瘤的療效，結果表明，TACE是治療肝轉移瘤的良好手段，1年生存率為73%，但未涉及腫瘤的大小。本研究是隨機分組行PVCE術及TACE術，治療肝轉移瘤患者，研究發現，PVCE組患者6、12、24個月生存率分別為92.5%、62.5%及40.0%，明顯優于TACE組的75.0%、52.5%及22.5%。結直腸癌肝轉移瘤是全身性疾病，單純肝臟微創治療僅能控制肝轉移瘤的進展，還應輔以全身治療，患者長期生存率的影響仍存在爭議[11]，有研究指出其不能明顯改善長期生存率。

綜上，肝轉移瘤經門靜脈化療栓塞組療效優于常規經肝動脈化療栓塞組。對于選擇PVCE還是TACE術，還需要綜合考慮，主要依據轉移瘤供血情況，富血供的轉移腫瘤一般選擇TACE術，乏血供的轉移瘤一般選擇PVCE術。本研究所觀察病例數目前仍然較少，有待今后繼續增大樣本量進一步深入研究。

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2 Donati M, Stavrou GA, Stang A, et al. 'Liver-first' approach for metastatic colorectal cancer[J].Future Oncol, 2015,11(8):1233-1243. doi: 10.2217/fon.14.316.

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10 周大勇, 王建華, 錢晟, 等. 肝動脈化療栓塞術對富血供肝轉移瘤的療效分析[J].介入放射學雜志, 2007, 16（3）:165-167. doi:10.3969/ j.issn.1008-794X.2007.03.007.

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A clinical comparison of interventional strategies of PVCE and TACE on hepatic metastasis from colorectal cancer

Zhang Xikun, Xu Zhongfa, Yang Huangang, Niu Hongxin, Xue Dewen, Wang Bin, Sun Lin. Department of Minimally Invasive Surgery, Affiliated Hospital of Shandong Academy of Medical Sciences, Jinan 250031,China

Objective:To study the therapeutic effect, survival time and complications of transcatheter portal vein chemoembolization (PVCE) in the treatment of liver metastases from colorectal cancer.Methods:80 cases of colorectal cancer with pathologically confirmed liver metastases were collected and randomly divided into two groups. In the treatment group, 40 patients underwent PVCE while in the control group 40 patients underwent TACE.Results:The rate of CR+PR is 82.5% in PVCE group and 55.0% in TACE group.It also showed a statistical significance of t 6, 12, and 24 months survivals as 92.5%, 62.5% and 40.0% in PVCE group, while that in the TACT group were 75.0%, 52.5% and 22.5%, respectively.Conclusions:In treating hepatic metastasis from colorectal cancer, the PVCE has a better therapeutic effect with a higher survival rate and longer survival time in comparison with TACE.

Colorectal neoplasms; Hepatic metastasis; PVCE; TACE

?永孚.胃腸道癌肝轉移瘤的治療[J].中華胃腸外科雜志,2005,8(1):5-6.

10.3760/cma.j.issn.1671-0274.2005.01.001.

2016-10-15）

（本文編輯：王劍峰）

DOI: 10.3877/cma.j.issn.2095-5782.2016.04.001

250031 山東省醫學科學院附屬醫院微創外科

張西坤，徐忠法， 楊煥剛，等. 經門靜脈栓塞化療術與經肝動脈化療栓塞術治療結直腸癌肝轉移瘤臨床效果比較[J/CD].中華介入放射學電子雜志，2016,4（4）：189-191.