心率減速力聯合體表心電圖V1導聯f波振幅對心房顫動射頻消融術后復發的預測價值

宋瑋 閆文菊 張煥軼 郭忠秀 周發展

心率減速力聯合體表心電圖V1導聯f波振幅對心房顫動射頻消融術后復發的預測價值

宋瑋 閆文菊 張煥軼 郭忠秀 周發展

目的：探討心率減速力（DC）聯合體表心電圖V1導聯f波平均振幅對心房顫動（AF）患者射頻消融術后復發的預測價值。方法 選取2015年6月—2016年6月因AF在我院住院并行首次射頻消融術的患者56例，根據術后隨訪結果分為未復發組36例，復發組20例。統計兩組患者一般資料、DC值及體表心電圖V1導聯f波平均振幅并進行比較，建立Logistic回歸模型，篩選AF患者射頻消融術后復發的危險因素，分別對DC值、體表心電圖V1導聯f波平均振幅及二者聯合進行受試者工作特征（ROC曲線）繪制，評價二者聯合對AF術后復發的預測價值。結果復發組患者DC值（5.89±1.00）ms高于未復發組（4.88±0.99）ms、體表心電圖V1導聯f波平均振幅（0.094±0.014）mV小于未復發組（0.109±0.018）mV，差異均有統計學意義；術后DC較術前明顯下降；經多因素Logistic回歸分析顯示，DC值大、體表心電圖V1導聯f波平均振幅小是AF患者射頻消融術后復發的獨立危險因素；DC值、體表心電圖V1導聯f波平均振幅預測AF術后復發的ROC曲線下面積分別為0.764、0.748，二者比較無統計學差異（P=0.86）,二者聯合預測AF術后復發曲線下面積為0.837，高于各自值（P＜0.05）。結論DC聯合體表心電圖V1導聯f波平均振幅對心房顫動射頻消融術后復發具有預測價值。

心率減速力； f波振幅； 心房顫動； 射頻消融； 復發

心房顫動（atrial fibrillation，AF）是臨床上最常見的快速性心律失常之一，目前我國AF人群發病率約為0.61%，按13億人口計算，推測我國目前AF患者數近800萬[1]。近年來，經三維標測系統（CARTO）指導下的射頻消融術治療AF逐漸增加，較單純藥物治療提高了轉復成功率，但復發率較高。因此，尋找臨床上僅有效預測指標用來篩選人群，有利于提高AF患者射頻消融術的有效性及治愈率。心率減速力（deceleration capacity of rate，DC）是指相鄰兩個心動周期中，后1個RR間期較前1個RR間期延長時，即出現了心率減速，是迷走神經張力的定量指標。f波又稱為房顫波，既往有研究顯示，持續性AF患者f波振幅大小及迷走神經興奮性與射頻消融術后是否復發相關[2]。但二者聯合對AF患者射頻消融術后復發的預測價值尚無相關報道。本研究旨在研究DC聯合體表心電圖V1導聯f波平均振幅對AF患者射頻消融術后復發的預測價值。

對象與方法

一、研究對象

選取2015年6月—2016年6月因AF（包括陣發性和持續性）在我院住院并首次行射頻消融術的患者56例，其中男32例，女24例。平均年齡（57.09±9.80）歲。術后隨訪6個月，根據AF是否復發，分為未復發組36例，復發組20例。

二、納入及排除標準

納入標準：因AF在我院就診，如為陣發性AF患者，房顫發生時需要在我院行體表心電圖及動態心電圖檢查，所有入選病例符合進行射頻消融術的條件。排除標準：有風濕性心臟病病史者；有心臟瓣膜置換術、冠狀動脈旁路移植術以及其他心臟外科手術史；陣發性AF竇性心律時存在二度Ⅱ型或三度房室傳導阻滯、動態心電圖提示長間歇或慢快綜合征；有家族性心律失常病史、自身免疫性疾病或近期有急性心腦血管事件發生；嚴重肝腎功能不全、惡性腫瘤及重度心功能不全。

三、方法

1.一般資料測量：采集所有患者的基本信息，包括性別、年齡、體質指數（BMI）、高血壓病史、冠心病病史、左房前后徑（LA）、左室射血分數（LVEF）、DC值（術前和術后第3天）、體表心電圖V1導聯f波平均振幅、AF持續時間及外周血生化指標，包括膽固醇、低密度脂蛋白膽固醇、同型半胱氨酸。

2.DC計算：采用杭州百慧醫療設備有限公司12導聯動態心電圖記錄儀，對研究對象進行24 h動態心電圖檢查，記錄完成后將數據導入分析系統，去除干擾及偽差，計算機自動分析DC值。

3.體表心電圖V1導聯f波平均振幅測量方法：對所有患者AF發作時行長導聯體表心電圖檢查，走紙速度50 mm／s，定標電壓20 mm／mV，選擇V1導聯上較長的RR間期，測量10個相鄰f波的振幅(從f波谷上緣到波峰上緣)，為使結果更加可靠，選擇3組f波（間隔大于2 min）進行測量，求出平均振幅。

4.治療方法：所有患者術前應用低分子肝素抗凝治療，術前1 d行經食道超聲檢查排除心房血栓。在CARTO指導下以肺靜脈前庭性消融為基礎，根據情況進一步行上腔靜脈電隔離、心房碎裂電位消融，并驗證雙側肺靜脈隔離。術后所有患者口服華法林抗凝治療至少3個月；口服胺碘酮或心律平3個月；口服質子泵抑制劑1個月。囑患者術后如有癥狀隨時就診，并于術后1、3、6個月進行隨訪，詢問患者癥狀，行心電圖、動態心電圖檢查。

四、統計學處理

采用SPSS17.0統計軟件進行數據分析。正態分布計量資料以均數±標準差（±s）表示，采用獨立樣本及配對樣本t檢驗進行組間組內比較，方差不齊時采用校正t檢驗；分類變量以例（%）表示，采用χ2檢驗比較；采用多因素二分類Logistic回歸模型分析AF射頻消融術后復發的影響因素；ROC曲線確定DC值、f波平均振幅及二者聯合對AF射頻消融術后復發的預測價值。P＜0.05為差異有統計學意義。

結 果

一、未復發組與復發組基本資料比較

復發組的BMI、合并高血壓比例、LA、病程、持續性房顫患者比例高于末復發組、f波平均振幅均低于未復發組，差異均有統計學意義，見表1。

表1 未復發組與復發組基本資料比較

二、射頻消融術前術后DC值比較

術前，復發組DC值高于未復發組，術后，2組的DC值均有下降，復發組仍高于未復發組，差異有統計學意義，見表2。

三、影響AF射頻消融術后復發的相關危險因素

以術后復發為因變量（未復發組=0，復發組=1），以表1中的各因素為自變量，進行單因素Logistic回歸分析，選取有統計學意義的變量（BMI、合并高血壓、LA、DC、f波平均振幅、持續性房顫）納入多因素Logistic回歸模型，結果示合并高血壓、持續性房顫、BMI值大、DC值大及體表心電圖V1導聯f波平均振幅小為AF射頻消融術后復發的獨立危險因素（表3）。

表2 手術前后未復發組與復發組DC值比較

表3 房顫術后復發因素的Logistic回歸分析結果

四、DC及體表心電圖V1導聯f波平均振幅對AF射頻消融術后復發的預測價值

DC值、體表心電圖V1導聯f波平均振幅預測AF術后復發的ROC曲線下面積分別為0.764、0.748，二者比較差異無統計學意義（P=0.86）。DC預測AF術后復發的界值為4.9，靈敏度和特異度分別為85.0%和58.3%；V1導聯f波平均振幅預測AF術后復發的界值為0.103 mV，靈敏度和特異度分別為80.0%和58.3%；二者聯合預測AF術后復發的曲線下面積為0.837，高于各自值（P＜0.05），靈敏度和特異度分別為70.0%和88.89%（圖1）。

圖1 DC及體表心電圖V1導聯f波平均振幅預測AF術后復發的ROC曲線

討 論

本研究顯示復發組患者BMI、LA、高血壓病史、持續性房顫患者比例數明顯高于未復發組，與既往相關研究一致[3-4]。

大量臨床研究發現，自主神經系統在AF的啟動與維持中占重要作用，過度活躍的心臟自主神經是啟動和維持房顫的起因[5]。國外回顧性研究發現，導管消融術并去迷走反射化的患者12個月隨訪手術成功率高達99%，認為迷走張力性房顫是房顫復發的獨立預測因素[2，7]。2006年德國 Georg Schmidt教授首先提出了心率減速力概念[4]。DC指在動態心電圖記錄中，凡相鄰的兩個心動周期中后1個周期較前1個周期延長時，心率出現的減速現象[8]。這是一種無創性定量檢測自主神經功能的心電技術，不需要額外的附加條件，且能夠將迷走神經功能與交感神經功能區分開來，方法更加簡易，結果更加穩定。迷走神經是心臟的減速神經，其興奮性增加時心率變慢，DC增強。DC降低時提示迷走神經的興奮性降低。本研究發現射頻消融術后DC值明顯下降，考慮與射頻消融術對心臟迷走神經損傷有關，而復發組術后DC值高于未復發組，提示術后未復發組患者迷走神經活性比復發組更低。經Logistic回歸分析發現，DC值大是AF射頻消融術后復發的獨立危險因素。DC值預測AF術后復發的ROC曲線下面積為0.764，界值為4.9 ms，靈敏度和特異度分別為85.0%和58.3%。

f波又稱為房顫波，在體表心電圖V1導聯振幅最為明顯，可以最大程度體現心房除極的綜合向量[9]。本研究顯示，體表心電圖V1導聯f波平均振幅小于未復發組；經多因素Logistic回歸分析顯示，體表心電圖V1導聯f波平均振幅小是AF患者射頻消融術后復發的獨立危險因素。既往有研究顯示，持續性AF患者f波振幅大小與射頻消融術后是否復發相關，粗波房顫患者術后復發率明顯低于細波房顫患者，aVF、V1導聯f波振幅對持續性房顫患者射頻消融術后復發有一定的參考價值[10]。f波振幅大小反映同一時間心房除極的綜合向量，Roithinger等[11]研究顯示，反復規則的心房激動會使得形成的心房除極綜合向量增大，從而使所形成的房顫波振幅亦增大；相反，更亂、更不規則的心房激動則會使得形成的心房除極綜合向量減小，從而使所形成的房顫波振幅減小。國外多項研究發現，房顫本身可進一步促使心房發生電重構及組織重構，房顫持續時間越長，出現心房肌纖維化的可能性就越大，心房肌細胞電生理特性改變越大，左右心房可激動心肌細胞的數量越少，在體表心電圖上V1導聯f波的振幅越低[12-14]。射頻消融術治療房顫患者，其手術治療效果及中遠期預后與消融區域的心肌質量密切相關，隨著心房心肌質量的不斷惡化，射頻消融術治療效果下降、中遠期預后亦逐漸變差，最終導致房顫的復發。

本研究發現，DC值、體表心電圖V1導聯f波平均振幅預測AF術后復發的ROC曲線下面積分別為0.764、0.748，二者聯合預測AF術后復發的ROC曲線下面積為0.837，高于各自值。因此二者聯合對AF射頻消融術后復發具有預測價值。根據研究結果篩選適合病人進行射頻消融術，有利于提高手術成功率，減少復發。

1 籍振國,劉志紅,馬國平,等.心房顫動的流行病學現狀及危害[J].醫學與哲學:臨床決策論壇版,2009,30(3):10-12.

2 Scherlag BJ, Nakagawa H, Jackman WM, et al. Electrical stimulation to identify neural elements on the heart: their role in atrial fibrillation[J]. J Interv Card Electrophysiol, 2005, 13（Suppl 1）:37-42.

3 Wei W,Ge JB,Zou Y,et al. Anatomical characteristics of pulmonary veins for the prediction of postoperative recurrence after radiofrequency catheter ablation of atrial fibrillation[J]. PLoS One,2014,9(4):e93817. doi: 10.1371/journal.pone.0093817.

4 Kalil C, Bartholomay E, Borges A,et al. Atrial fibrillation ablation by use of electroanatomical mapping: efficacy and recurrence factors[J]. Arq Bras Cardiol,2014,102(1):30-38. doi: 10.5935/abc.20130211.

5 Bauer A，Kantelhardt JW，Barthel P，et al. Deceleration capacity of heart rate as a predictor of mortality after myocardial infarction:cohort study[J]. Lancet，2006，367(9523)：1674-1681.

6 Scherlag BJ, Yamanashi WS, Schauerte P, et al. Endovascular stimulation within the left pulmonary artery to induce slowing ofheart rate and paroxysmal atrial fibrillation[J].Cardiovasc Res,2002,54 （2）:470-475.

7 Pappone C, Santinelli V, Manguso F, et al. Pulmonary vein denervation enhances long-term benefit after circumferential ablation for paroxysmal atrial fibrillation[J]. Circulation, 2004, 109（3）:327-334.

8 郭繼鴻.猝死預警新技術:連續心率減速力測定[J].臨床心電學雜志，2012，21(3)：227-233. doi:10.3969/j.issn.1005-0272.2012.03.028.

9 Cheng Z, Deng H, Cheng K, et al.The amplitude of fibrillatory waves on leads aVF and V1predicting the recurrence of persistent atrial fibrillation patients who underwent catheter ablation[J].Ann Noninvasive Electrocardiol, 2013, 18(4):352-358. doi: 10.1111/ anec.12041.

10 余敏.F波振幅對持續性房顫射頻消融術后復發預測價值研究[D].北京協和醫學院，2012.

11 Roithinger FX, SippensGroenewegen A, Karch MR, et al.Organized activation during atrial fibrillation in man :endocardial and electrocadiographic manifestations[J].J Cardiovasc Electrophysiol, 1998, 9(5):451-461.

12 Ashikaga K, Kobayashi T, Kimura M, et al. Effects of amiodarone on electrical and structural remodeling induced in a canine rapid pacinginduced persistent atrial fibrillation model[J]. Eur J Pharmacol, 2006, 536(1-2):148-153.

13 Goudis CA, Kallergis EM, Vardas PE. Extracellular matrix alterations in the atria: insights into the mechanisms and perpetuation of atrial fibrillation[J]. Europace, 2012, 14(5):623-630. doi: 10.1093/europace/ eur398.

14 Eckstein J, Verheule S, de Groot NM, et al. Mechanisms of perpetuation of atrial fibrillation in chronically dilated atria[J]. Prog Biophys Mol Biol, 2008, 97(2-3):435-451. doi: 10.1016/ j.pbiomolbio.2008.02.019.

Predictive value of deceleration capacity of heart rate combined with fibrillatory wave amplitude on lead V1 of surface electrocardiography in atrial fibrillation patients with recurrence after radiofrequency catheter ablation

Song Wei, Yan Wenju, Zhang Huanyi, Guo Zhongxiu, Zhou Fazhan. Department of Cardiology, Taian City Center Hospital, Taian 271000, China

Zhou Fazhan,Email:15005382667@163.com

Objective:To explore the predictive value of deceleration capacity of heart rate(DC) combined with fibrillatory wave amplitude on lead V1of surface electrocardiography in atrial fibrillation（AF） patients with recurrence after radiofrequency catheter ablation.Methods:56 AF patients who underwent radio frequency catheter ablation for the first time from June 2015 to June 2016 were selected for this study. According to the followup results, these patients were divided into the non-recurrent group (n=36) and the recurrent group (n=20). Their basic information, DC values, fibrillatory wave amplitude on lead V1of surface electrocardiography were collected and compared to establish a Logistic regression model, based on which, the risk factors for AF patients after radiofrequency catheter ablation were screened. DC values, fibrillatory wave amplitude on lead V1of surface electrocardiography and the combination of the two methods were depicted into Receiver operating curve (ROC), and to evaluate the predictive value of the combination of the two methods on the recurrence of the AF patients who underwent radio frequency catheter ablation. Results:The DC value in the recurrence group (5.89±1.00) was higher than that in the non recurrence group(4.88±0.99). The fibrillatory wave amplitude on lead V1of surface electrocardiography in the recurrence group (0.094±0.014 mV) was less than that in the non recurrence group(0.109±0.018 mV) (all P＜0.05). Postoperative DC was significantly decreased compared with the preoperative value. Multivariate Logisticregression analysis showed that the DC value、fibrillatory wave amplitude on lead V1of surface electrocardiography are independent risk factors for recurrence after radiofrequency ablation in AF patients. The ROC curves of DC and mean amplitude showed AUC were 0.764 and 0.748(P=0.86). The ROC curves of combination of the two methods showed AUC was 0.837, higher than their respective values (P ＜ 0.05). Conclusions: Deceleration capacity of heart rate(DC) combined with fibrillatory wave amplitude on lead V1of surface electrocardiography has a predictive value in atrial fibrillation(AF) patients who have recurrence after radiofrequency catheter ablation.

Deceleration capacity of heart rate; Fibrillatory wave amplitude; Atrial fibrillation; Catheter radiofrequency ablation; Recurrence

2016-10-02）

（本文編輯：王劍鋒）

10.3877/cma.j.issn.2095-5782.2016.04.004

山東省自然科學基金項目(ZR2015HL005)

山東泰安，泰安市中心醫院心內科

周發展，Email：15005382667@163.com

宋瑋，閆文菊，張煥軼，等.心率減速力聯合體表心電圖V1導聯f波振幅對心房顫動射頻消融術后復發的預測價值[J/CD].中華介入放射學電子雜志，2016,4（4）：202-206.