綜合性三級醫院設置全科醫學科的必要性

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綜合性三級醫院設置全科醫學科的必要性

王榮英1，賀振銀1*，支曉2，邢麗娜3,王雅依1,張敏1(1.河北醫科大學第二醫院全科醫療科，河北 石家莊 050000；2.河北醫科大學第二醫院醫務處，河北 石家莊 050000；3.河北醫科大學第二醫院血液內科，河北 石家莊 050000)

[關鍵詞]全科醫學；醫院，綜合；醫院科室

doi:10.3969/j.issn.1007-3205.2016.03.030

隨著我國經濟社會的快速發展，人們的生活方式發生了很大改變，健康狀況和疾病譜隨之發生了明顯變化，專科醫學的生物醫學模式的缺陷逐漸顯現，而以生物-心理-社會醫學為模式的全科醫學作為醫學科學發展的必然產物應運而生[1]。歐美國家在全科醫療服務方面有著豐富的經驗，近年來，我國也逐漸重視起全科醫學的建設。過去的經驗證明，當年的“赤腳醫生”和社區醫生(類似全科醫生)在我國常見病、多發病、慢性病患者康復、轉診以及疾病預防、健康教育等方面發揮了重要作用，而全科醫生的人才培養是全科醫療發展的重中之重[2]；另一方面，為解決同時患有多系統疾病或診斷不清的患者到綜合性醫院就醫難的問題，以及為對應周邊社區、縣全科醫療服務，建立與三級醫院的橋梁，方便患者的轉診會診，在作為全科醫師臨床培訓基地的綜合性三級醫院設置全科醫學科，開展全科醫療服務,是社會發展的必然需求，也是發展全科醫學的重要保障。現將我們對設置全科醫學科的思考分敘如下。

1綜合性醫院設置全科醫學科是社會發展的必然需求

全科醫學是一門面向社會與家庭，整合臨床醫學、預防醫學、康復醫學以及人文社會學科等于一體的綜合性醫學專業學科[3]。20世紀60年代， 因為醫療費用快速增長，美國率先提出并創建了家庭醫學學科(即全科醫學學科)，以后逐漸形成了一個較為完善的全科醫學教學模式[4]。改革開放以來，隨著我國經濟社會快速發展，人們生活水平大大提高，由于城鎮化、工業化、人口老齡化的影響，傳染性疾病逐漸減少，高血壓、糖尿病、心腦血管疾病等慢性疾病成為影響人類健康的主要原因，醫學模式需要從以疾病為中心向以患者為中心轉化，從疾病治療為主到疾病預防為主轉化，這就要求醫生全面地關注患者，而不僅僅是關注疾病本身，要關注患者為什么患病，以及治療會給患者帶來什么效果。這就是說，當患者早期出現不適或無不適感覺，未出現典型的臨床表現時，醫生就要通過體檢或健康教育等方式進行干預，防止其惡化；當確診某種疾病后，醫生應盡最大努力幫助患者減輕痛苦，助其建立戰勝疾病的信心。“專科化的醫療服務模式”應對這一醫學模式轉化顯然前景黯淡，而基層醫療的全科醫生可以滿足這種需求。因此，發展全科醫學、培養全科醫生，向個人和家庭提供集預防、保健、診斷、治療、康復、健康管理一體化的全科醫療，成為社會發展的新要求[5]。

由于社區及縣鄉級等基層衛生服務機構與綜合性三級醫院的醫療技術水平相差較大，隨著人們生活水平和經濟狀況的提高，老百姓看病的自主性就越強，因為信賴大醫院，盡管存在“看病難、看病貴”，依然選擇綜合性三級醫院就診。據統計，只有一半到三級醫院就診的患者需要專科醫生來處理，而另外一半患者，基層經驗豐富的全科醫生完全可以解決。另外，隨著社會和醫療技術的不斷發展，人們的壽命在延長，中老年患者數會逐年增加，而這些人常常同時存在多種疾病，到綜合性三級醫院就診時，不得不看多個專科，如腦梗死常常同時伴有高血壓、糖尿病[6]，這就會涉及神經內科、心血管內科、內分泌科3個專科，目前復雜的就醫流程給老百姓帶來很多麻煩，而臨床上單一疾病就診者相對較少；另一方面，許多疾病早期不一定表現出典型的臨床癥狀，如小細胞肺癌早期并不一定咳嗽胸痛，以水腫癥狀就診者可能涉及心內科、消化內科、腎內科、內分泌科等多個專業，專科醫生由于分科過細，使其知識范疇過于狹窄，看病習慣于首先考慮本專業的疾病，不能全方位地考慮患者，容易導致誤診或漏診疾病，也不能有效解決患者多系統疾病的問題。如果在綜合性三級醫院設立全科醫學科，這些復雜、涉及多學科或診斷不清的患者由全科醫學科醫生來處理，一旦診斷清楚，全科醫生難以治療時，再由相關專科醫生來處理，建立“先全科，后專科”的就醫模式，就可以解決大多數患者到綜合性醫院看病難、時間長的問題。而全科醫生不僅可以在綜合性醫院里提供全科醫療服務，也可定期到社區幫扶基層全科醫生，使得患者在社區就享受到綜合性三級醫院的服務水平。因此，在具有全科醫師培訓基地資格的綜合性三級醫院設立全科醫學科，可以切實滿足百姓對醫療及健康的要求[7]，也符合當前醫療改革中醫療資源下沉的需求。

2綜合性三級醫院設立全科醫學科為基層全科醫生培養和繼續教育提供保障

全科醫學的發展主要在于全科醫生的隊伍建設和人才培養，而患者不愿選擇基層醫療單位就診，主要原因就是其全科醫生業務水平不高，起不到保護老百姓健康或“守門人”的作用。在歐美發達國家，全科醫生的培養包括醫學院校的教育、畢業后教育和繼續再教育3個階段，畢業后的全科醫學培訓持續于全科醫生的整個職業生涯中[8]。而我國全科醫生人才培養中存在許多問題，主要包括：①全科醫生嚴重缺乏，目前我國全科醫生占總的醫生人數的3%～5%，遠低于國際上30%～60%的比例[9-12]；②全科醫生質量不高，“5+3”全科醫生培養模式只是解決了全科醫生入門問題，但畢業后的持續再教育是保障全科醫生醫療水平的重要手段[13]；③全科醫生隊伍不穩定；④缺乏機制制度保證和配套政策。與發達國家相比，我國開始全科醫學的理論研究和實踐較晚，具備全科醫生培養理念的師資隊伍數量、質量上均存在嚴重不足，全科醫生的實習及工作后進修由各專科醫生來培養，學科定位模糊，缺乏對全科醫生針對性的培訓和指導，培養后的全科醫生仍然是專科醫生的思維。

全科醫學是綜合性臨床二級學科，涵蓋預防、醫學、社會、行為、倫理、心理等多方面的知識。臨床醫學領域的各個專科都互相依賴而生存，但是最后各專業的發展必然是本專業地位的提升和自我培訓的實現[5]。隨著我國經濟和人民生活水平的快速提高，人們對保持健康的需求越發重視，全科醫學的重要性也就越發體現，然而，要完成全科醫學人才培養，各醫學院校就需建立全科醫學系，教學醫院設立全科醫學科，以承擔全科醫學教育和臨床實踐指導。因此，無論從國家教育還是從培養基層全科醫生方面，綜合性三級醫院都應設立全科醫學科。全科醫學科的全科醫生必須要開展全科培訓，掌握全科醫學理念，主要是將全科醫學預防為主的理念貫徹到臨床帶教中。對全科醫生的培訓，應制定出嚴格、高標準的全科醫師培養大綱、細則及嚴格的出科考試考核制度及標準，實行一對一的導師負責制[14]，由全科醫學科醫師負責，督促專科輪轉，將重點放在臨床疾病技能的掌握和醫患溝通技巧上，在輪轉完各專科后，最后必須接受全科醫學科的培訓學習，經考試合格發給證書[15]。即使畢業后的全科醫生有了豐富的基層工作經驗，也應定期回到具有全科醫師臨床培訓基地的綜合三級醫院全科醫學科進行進修學習。全科醫學科的科主任應擔當起全科醫學教育的學科帶頭人責任，除定期組織本科醫生的全科學習培訓，還要邀請各專科主任醫師來授課，全科醫學科醫生要輪流到相關專科學習和了解專科的發展。作為全科醫學培訓基地的綜合性三級醫院應帶頭每年定期組織全科醫學會議，目的是提供一個全科醫生溝通或交流的平臺，不斷總結全科醫學發展的經驗和教訓，只有這樣，綜合性三級醫院的全科醫學科才能有所發展，也才能為全科醫學發展提供堅實基礎。

3綜合性三級醫院設置全科醫學科搭建起基層醫院與各臨床專科之間的橋梁

2015年9月，國務院辦公廳頒布《關于推進分級診療制度建設的指導意見》，提出了“基層首診、雙向轉診、急慢分治、上下聯動”的分級診療模式，怎么來實現這種模式呢？意見指出可以通過三級醫院和基層醫療機構建立醫聯體或通過對口支援等手段，讓小病、常見病、慢性病恢復期患者回到基層醫療機構，讓三級醫院醫生回到疑難重癥患者的搶救、專業隊伍的教學培訓和科研研究上[16-17]。

綜合性三級醫院設置全科醫學科，不僅在院內開診，而且要把全科門診開到社區或縣鄉級醫院。一方面，使百姓不用到大醫院就能享受到三級醫院水平的服務，從而解決群眾看病都涌向三級醫院，使其人滿為患的問題，實現建立醫聯體，達到分級診療目的；另一方面，三級醫院全科醫生可通過言傳身教帶動基層醫院的全科醫生不斷學習和進步，以此實現三級醫院全科同基層醫院在技術專業上的對接。通過在綜合性三級醫院和社區同時推行全科醫生診療制度，希望建立“先全科，后專科”的就診模式，協助社區全科醫生與社區管轄區居民建立健康簽約制度，使得全科醫生真正起到居民健康的“守門人”的作用。

通過綜合性三級醫院設置全科醫學科，與基層醫院保持密切聯系，更加有利于患者的雙向轉診[18-19]。過去患者向三級醫院轉診大多是患者家屬自己到急診或各專科就診，少部分通過基層醫院醫生、家屬熟人或朋友介紹直接到專科住院。轉診中出現的問題有不需要轉的轉了、在急診觀察室等待多日無專科接收住院、未轉診給相應的專科或醫生需要再次院內轉診，這些現象都無形中增加了患者的經濟負擔；慢性穩定患者需要由上級醫院轉到基層醫院，同樣都是上述途徑。綜合性三級醫院各專科逐漸往深細處發展，甚至各專科建立很多亞專業，不同專業之間缺乏互相了解；不同級別醫院間更是缺乏了解不同專科的專業特長，這不利于將基層醫院轉來的患者轉診到最適合的專業科室。綜合性三級醫院全科醫學科，可以搭建起基層醫院與各臨床專科之間的橋梁，有利于規范轉診評估標準和轉診路徑，真正實現綜合三級醫院-基層醫院一體化的雙向轉診模式[18-19]。

4國內綜合性三級醫院全科醫學科的發展現狀

在歐美發達國家以及香港、臺灣等地區，全科醫學科都是綜合性醫院最大的科室。全科醫生規范化培訓主要在全科醫學科輪轉，全科醫生帶全科規培醫生。2010年3月，國家發改委發布《關于印發以全科醫生為重點的基層醫療衛生隊伍建設規劃的通知》，通知鼓勵全科醫生臨床培訓基地的綜合性醫院設置全科醫學科，將綜合性醫院設置全科醫學科的重要性提高到政府規劃的高度，進一步強化了全科醫學科的建設力度。但是，目前國內設置有獨立全科醫學科的綜合性三級醫院依然很少，2015年國家衛生與計生委組織督查全國30余家綜合性醫院住院醫師規范化培訓，只有兩家醫院設有全科醫學科，綜合性醫院設置全科醫學科的困難主要在于一把手領導重視不夠，全科醫學科與其他專科在服務對象或范疇上有交叉，強勢專科抵制全科的存在。

目前，國內綜合性醫院設置全科醫學科有獨立建科和與干部病房或急診科聯合建科2種模式[20]，前者以浙江大學附屬邵逸夫醫院為代表，設有全科門診、病房和全科醫學教研室，門診設于院內和社區，全科醫生的培訓由全科醫學科來管理，建立了醫院與基層醫療衛生機構雙向轉診制度，規范了醫院與社區的雙向轉診路徑，院內門診實行“先全科，后專科”的就診模式，實現了院內有效的分診途徑。后者以華西醫院為代表，門診聘請各專業的優秀專家坐診，主要針對特需人群開展全科診療服務、健康管理服務和慢性病管理服務，獲得特需人群的青睞，與社區也有一定的互動。

我院于2013年10月，在河北省衛生與計生委的大力倡導下成立了全科醫學科，陸續開設了就醫咨詢、簡易門診、普通門診、專家門診、觀察室、住院病房。就醫咨詢：平均每日接待上千人次，主要是指導患者快捷合理的選擇就診專業，解決了患者不必要的退號、會診和重復掛號，同時還解答了專科就診后患者詢問相關服藥及注意事項等內容。簡易門診：平均每日接待500例次，就診患者主要是慢性病來院續藥、復查檢驗或僅是檢查或購藥，由于我院日常門診量大，這樣就縮減了患者反復排隊、候診時間。普通門診或專家門診：由開始平均每日接待60例次到現在近200例次，就診患者主要包括診斷不清或不能明確專業、患有多系統疾病者尤其是從基層醫院轉來的復雜疑難患者、要求在我院體檢者或咨詢他院或我院體檢中心的體檢報告、常見病或多發病。觀察室：每日平均治療40～80例次，解決病情較輕患者無需住院、臨時輸液治療的需求。住院病房：主要收治暫時診斷不清、同時身患多種疾病、疑難雜癥或專業科室暫時無床接收的患者，由開始平均每月住院100例次到現在200余例次。隨著科室的快速發展和知名度的不斷提高，門診就診患者和病房住院患者數量也在陸續增長。我院全科醫療科的成立，緩解了各專業科室的工作壓力，縮短了患者的就醫流程，尤其是合并多種疾病、就醫方向不明確的患者，減少了不必要的奔波，受到了就診患者的一致好評。

對于全科醫生的培訓，本著邊工作邊培養、先院內后社區的原則，將醫護人員投放到醫院一線相關崗位，先到各專科輪轉學習，最后到我科。我院與10家社區服務中心簽署協議，我科全科醫生每年定期到社區醫療中心服務。在專業培訓上求面不求深，醫護人員注重知識和技能的全面性；在深度上把握常見病、多發病的診斷和鑒別診斷，特別在物理診斷、影像和檢驗結果的識別上，以及“三基方面”多下功夫。在臨床實踐工作中，有科主任進行傳、幫、帶，科室每周進行全科業務強化培訓，由各專科主任醫師和全科科主任講授課程，目的是更全面了解各專科疾病特點，學習各種疾病診治的新技術、新項目和適應證，知道哪些疾病適合全科治療，哪些疾病應到專科處理。同時要灌輸學習全科醫學理念，每個全科醫生還要設立自己的主攻專業方向，其間定期對全科醫生進行考核，目的在于培養為全科醫學事業的發展與教育的高素質的師資人才。

2015年，我們先后組織召開了“第一屆河北省全科醫生臨床技能培訓大會”和“第一屆河北省全科醫學論壇”，參會人員包括基層全科醫生和各級醫院管理人員600余人，邀請了省內外全科和其他專業的優秀專家對基層常見病、多發病進行了授課，并對我省全科醫學未來發展進行了探討。另外，我們還計劃做以下工作：①在人員培養及日常工作的過程中收集相關資料，編寫適合院情、省情和國情的《全科醫學醫護工作手冊》，準備創辦《全科醫學論壇》雜志(已取得批號)，先在院內發行，并逐漸向外進行推廣；②設立、發展河北省全科醫學的學術組織，定期開展全科醫生臨床技能培訓和全科醫學學術會議，為基層全科醫生和各醫療機構管理者建立平臺，提供給大家關于全科醫學發展、全科醫生師資培訓和全科醫生長期培養等相關內容相互交流的機會；③向河北醫科大學呼吁建立全科醫學教研室，在臨床醫學系內設置全科醫學專業，加強全科醫學教育體系建設，向河北醫科大學申請全科醫生碩士點，開展全科醫學研究生教育培養，目的是培養高層次的全科醫學人才，解決全科醫學發展中的問題和困惑，并進行全科醫學理論創新和實踐探索，為未來全科醫學發展提供理論依據。

總之，作為全科醫師臨床培訓基地的綜合性三級醫院設立全科醫學科，開展全科醫學門診、住院病房、全科醫學教研室，研究全科醫療服務一體化管理模式、綜合性三級醫院與基層醫院雙向轉診規范化管理模式、制定綜合性三級醫院全科醫生培養模式，建立全科醫學學科人才梯隊，全面提高全科醫生對常見病、多發病、慢性病的診治，以及康復、轉診、預防保健、心理咨詢、健康教育等多方面技能，實現與專科醫生的無縫隙連接，從而促進全科醫學快速發展。

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(本文編輯：趙麗潔)

[中圖分類號]R197.3

[文獻標志碼]A

[文章編號]1007-3205(2016)03-0351-04

[作者簡介]王榮英(1969-)，女，河北石家莊人，河北醫科大學第二醫院主任醫師，教授，醫學博士，從事常見病、多發病、慢性病診治研究。*通訊作者。E-mail:hezhenyin2008@163.com

[基金項目]河北省政府資助課題研究項目(361004)

[收稿日期]2016-01-26；[修回日期]2016-02-25

·醫學教育研究·