植入式靜脈輸液港導管功能障礙原因的診斷及處理

王建新,武中林,蘇金娜,謝艷麗,孫玉巧,焦俊琴

(1.河北醫科大學第四醫院乳腺中心，河北 石家莊 050011;2.河北醫科大學第四醫院放射科，河北 石家莊 050011)

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植入式靜脈輸液港導管功能障礙原因的診斷及處理

王建新1,武中林2*,蘇金娜1,謝艷麗1,孫玉巧1,焦俊琴1

(1.河北醫科大學第四醫院乳腺中心，河北 石家莊 050011;2.河北醫科大學第四醫院放射科，河北 石家莊 050011)

目的探討胸部X線檢查及數字減影血管造影(digital subtraction angiography，DSA)在植入式靜脈輸液港(靜脈港)導管功能障礙中的應用價值。方法 靜脈港導管功能障礙患者142例，采用胸部X線檢查及DSA分析靜脈港導管功能障礙原因，針對導管功能障礙原因給予相應處理，隨訪觀察處理效果。結果142例患者通過胸部X線檢查及DSA明確了導管功能障礙原因98例(69.01%)，其中導管纖維蛋白鞘形成51例、導管局部彎曲或折疊13例、導管斷裂11例、Pinch-off綜合征8例、導管內堵塞7例、導管末端位置異常5例、導管鎖扣松動及脫落3例。對98例患者靜脈港導管功能障礙原因給予相應處理后，提前摘除21例，繼續使用77例。結論胸部X線檢查是發現靜脈港體內導管斷裂最簡單、有效的方法，纖維蛋白鞘形成是造成靜脈港導管功能障礙的主要原因，胸部X線檢查及DSA能夠準確診斷靜脈港導管功能障礙原因，值得臨床推廣應用。

輸注,靜脈內；導管功能障礙；血管造影術doi:10.3969/j.issn.1007-3205.2016.10.020

植入式靜脈輸液港(central verlous port access system,CVPAS)簡稱靜脈港，它能將各種藥物直接輸送到中心靜脈，給需要多次輸注高濃度化療藥物和長期輸液的患者提供了安全、方便及可長期攜帶的血管通路，逐漸受到許多臨床醫生及患者的認可[1]。靜脈港長期留置于體內并發癥也較多[2-4]，導管功能障礙是最常見的遠期并發癥，如體內導管彎曲折疊、斷裂、堵塞等導致靜脈港無法正常使用[5-8]，部分患者不得不提前摘除靜脈港[8-9]。如何及時、正確地發現并處理導管功能障礙，對靜脈港的正常使用具有極其重要的作用。靜脈港價格昂貴，如發生導管功能障礙不僅延誤治療，而且增加了患者的痛苦及經濟負擔。由于靜脈港在我國臨床應用時間較短，目前對引起導管功能障礙的原因、臨床表現及診斷尚缺乏認識，現將筆者對引起靜脈港導管功能障礙原因的診斷及處理作簡要分析和總結，報告如下。

1　資料與方法

1.1一般資料選擇2009年1月—2015年1月在河北醫科大學第四醫院治療的出現靜脈港導管功能障礙的患者142例(排除由于蝶翼針穿刺不當及輸液座翻轉因素造成的導管功能障礙)，男性7例，女性135例，年齡26～78歲，平均(53.2±2.4)歲。生理鹽水沖管(20 mL注射器生理鹽水脈沖式沖管)表現為：注射生理鹽水順利，回抽不順利或無回血77例；注射生理鹽水不順利，回抽不順利或無血13例；注射生理鹽水及回抽均不順利、困難或不能41例；體內導管斷裂11例。經頸內靜脈穿刺植入靜脈港(頸內靜脈港)89例，經鎖骨下靜脈穿刺植入靜脈港(鎖骨下靜脈港)53例。靜脈港植入術至發現導管功能障礙時間為0.5～24個月。所有患者均簽署靜脈港數字減影血管造影(digital subtraction angiography，DSA)知情同意書。

1.2胸部X線檢查所有患者先行胸部X線檢查，觀察靜脈港輸液座和體內導管的位置、走行、完整性及導管末端位置。

1.3DSA檢查患者仰臥于DSA檢查床上，根據靜脈港說明書要求采用20 mL注射器手工注射造影，全程嚴格遵循無菌操作原則。20 mL注射器抽取15～20 mL對比劑，與蝶翼針外接口連接，工作人員手持注射器待命，待DSA控制室工作人員按下DSA機連續采集鍵后，同時向靜脈港內緩慢注射對比劑(如注射阻力較大勿強行注射)，先慢后快，實時調整注射速度，全程動態觀察造影表現，隨時終止造影，造影結束肝素鹽水3～5 mL以脈沖式正壓封管。

1.4圖像分析由1名主任醫師、1名副主任醫師及1名主治醫師對胸部X線檢查及DSA圖像進行分析，尋找及明確導致導管功能障礙原因，對于明確導管功能障礙原因的患者應針對其原因給予相應處理，隨訪觀察處理效果。

2　結　　果

142例患者通過胸部X線檢查及DSA明確導管功能障礙原因98例(69.01%)，其中導管纖維蛋白鞘形成51例、導管局部彎曲或折疊13例、導管斷裂11例、Pinch-off綜合征8例、導管內堵塞7例、導管末端位置異常5例、導管鎖扣松動及脫落3例。針對98例患者靜脈港導管功能障礙原因均給予相應的處理，提前摘除21例，繼續使用77例。

靜脈港導管功能障礙的影像學表現：導管纖維蛋白鞘形成，DSA下可見沿體內導管外壁走形的柱狀、線樣或不規則狀高密度影包裹體內導管，被包裹的導管管徑明顯增粗，對比劑可向上反流進入腔靜脈、靜脈港植入側或輸液座周圍皮下軟組織內；導管局部彎曲或折疊，DSA下可見體內導管局部呈銳角，當患者活動上肢或改變體位時，局部彎曲消失；體內導管斷裂，胸部X線檢查可見體內導管完整性中斷，斷裂導管可殘留于肺動脈、肝靜脈、腔靜脈及右心房等；導管末端位置異常，胸部X線檢查可見導管末端位置異常；導管鎖扣松動及脫落，DSA下輸液座周圍軟組織內可見高密度對比劑影。

3　討　　論

靜脈港是一種植入皮下可長期留置在體內的靜脈輸液裝置，由體內導管和供穿刺的輸液座2部分組成，輸液座通過導管鎖與體內導管相連，由于不影響患者自我形象及正常生活，明顯提高了患者的生活質量[1，8]。靜脈港在每次使用前必須進行回抽血及沖管，如回抽無血或不順利意味著導管功能下降或存在導管功能障礙需要及時處理[5，8]。靜脈港在我國臨床應用時間較短，目前大家對引起導管功能障礙的原因、臨床表現及診斷尚缺乏認識。本研究結合生理鹽水沖管表現以及胸部X、DSA檢查表現，對引起導管功能障礙的原因進行分析。

胸部X線檢查發現靜脈港體內導管局部發生彎曲或折疊13例，體內導管彎曲角度大多呈銳角，生理鹽水沖管表現為注射生理鹽水不順利，回抽不順利或無血。DSA發現當患者活動上肢或改變體位時，局部彎曲消失，導管功能障礙情況消失，隨訪觀察13例患者未發生體內導管斷裂事件。筆者體會此類靜脈港需在DSA下確定最佳輸液體位及定期復查胸部X線檢查，防止體內導管在彎曲或折疊處斷裂，同時加強患者的出院指導及告知患者靜脈港植入側頸肩部避免頻繁及劇烈的活動，建議無需繼續輸液治療患者盡早摘除靜脈港。

胸部X線檢查發現靜脈港體內導管末端位置異常5例，生理鹽水沖管表現為注射生理鹽水及回抽均不順利或困難。胸部X線檢查可顯示導管末端位置，但無法明確具體位置，尤其是導管末端位于大血管變異的。DSA發現導管末端位于大血管變異1例、胸廓內靜脈1例、對側鎖骨下靜脈1例。筆者體會DSA證實導管末端位于變異大血管內的可不用處理，對于導管末端進入小靜脈的如胸廓內靜脈，需重新調整導管末端位置，目前靜脈港主要用于化療患者，在小靜脈內輸入高濃度化療藥物隱藏著風險[8]，4例患者重新調整體內導管末端位置后靜脈港繼續使用。

胸部X線檢查發現靜脈港體內導管斷裂11例，7例鎖骨下靜脈港中5例體內導管斷裂位置位于鎖骨近端與第1肋骨交匯處，4例頸內靜脈港中3例體內導管斷裂位置位于導管在頸部反折處，特異影像學表現為體內導管完整性中斷，斷裂導管可殘留于肺動脈、肝靜脈及右心房等。筆者分析可能由于靜脈港植入體內時間較長，體內導管出現老化、抗牽拉能力減低[1]，加上患者頸肩部活動頻率較大導致體內導管斷裂。本研究發現7例鎖骨下靜脈港5例由Pinch-off綜合征引起體內導管斷裂，證實了Pinch-off綜合征是導致經鎖骨下靜脈穿刺植入靜脈港體內導管斷裂的主要原因[10-12]。11例患者在DSA下成功捕撈斷裂導管。研究顯示殘留于血管內的斷裂導管可導致血栓形成、肺動脈栓塞等嚴重并發癥[13-14]。胸部X線檢查是發現靜脈港體內導管斷裂最有效、最簡單的方法，提示應建立靜脈港全程管理制度及加強患者出院指導，防止嚴重并發癥的發生。

DSA發現Pinch-off綜合征8例，生理鹽水沖管表現為靜脈港植入側手臂上舉或胸肩部外展時注射生理鹽水及回抽均順利，靜脈港植入側胸肩部內收時注射生理鹽水及回抽均不順利或困難。Pinch-off綜合征是指經鎖骨下靜脈穿刺植入靜脈港時體內導管需經過鎖骨和第1肋骨之間的狹窄間隙進入鎖骨下靜脈，受狹窄間隙的擠壓體內導管可發生狹窄或夾閉而影響導管功能，患者在日常活動時鎖骨與第1肋骨間夾角出現開合樣剪切運動，體內導管在通過此夾角時在其中反復受到擠壓及摩擦，最終導致體內導管破損或斷裂[10-11]。提示對于經鎖骨下靜脈穿刺植入靜脈港的患者當遇到與體位有關的導管功能障礙時，應高度懷疑Pinch-off綜合征的存在。Pinch-off綜合征胸部X線檢查無異常發現，根據DSA發現給予Pinch-off綜合征分級及處理[8，12]：0級5例，體內導管無受壓征象，注射對比劑順利無阻力，無需處理；1級1例，體內導管輕度受壓，管腔稍狹窄，注射對比劑順利阻力小，定期復查胸部X線片，監測有無發展到2級的表現；2級2例，體內導管受壓，管腔狹窄，注射對比劑阻力較大，考慮取出靜脈港；本研究未發現3級導管破損者，應立即取出靜脈港。隨訪觀察8例患者未發生體內導管斷裂事件，考慮可能是加強了患者的出院指導。胸部X線檢查是發現靜脈港體內導管斷裂最有效、最簡單的方法，鎖骨下靜脈港在確診存在Pinch-off綜合征時，應加強患者的出院指導，定期行胸部X線檢查防止嚴重并發癥的發生，做到早發現、早處理，建議無需繼續治療患者應盡早摘除靜脈港。

DSA發現靜脈港導管鎖扣松動及脫落3例，生理鹽水沖管表現為注射生理鹽水困難或注射后患者即刻出現輸液座周圍不適和脹痛，回抽困難或無血，提示當注射生理鹽水或對比劑后患者即刻出現輸液座周圍不適和脹痛的，應高度懷疑導管鎖扣松動或脫落。筆者體會為了避免靜脈港導管鎖扣松動及脫落的發生，當導管鎖扣與體內導管完全對接后術者可用手指夾住導管，然后向外拉動導管以檢測導管鎖扣是否固定牢靠及進行預沖試驗[3]。導管鎖扣松動胸部X線檢查無異常發現，DSA特異影像學表現為當注射對比劑后輸液座周圍軟組織內可見高密度對比劑影，2例患者重新連接體內導管與導管鎖扣后繼續使用，1例摘除靜脈港。

DSA發現靜脈港體內導管纖維蛋白鞘形成51例，胸部X線檢查無異常發現，DSA具有特異的影像學表現。①體內導管末端局部纖維蛋白鞘形成43例，生理鹽水沖管表現為注射生理鹽水順利或稍有阻力，回抽困難或無血；DSA可見沿體內導管外壁走形的柱狀、線樣或不規則狀高密度影，包裹導管末端及側孔，被包裹的導管管徑增粗，對比劑向上反流進入上腔靜脈。②體內導管彌漫性纖維蛋白鞘形成5例，生理鹽水沖管表現為注射生理鹽水困難，回抽無血；DSA可見沿導管外壁走形的不規則狀高密度影，包裹大部分位于血管內的導管，即局限于血管內的纖維蛋白鞘，被包裹的導管管徑明顯增粗，對比劑向上反流進入腔靜脈。③體內導管廣泛性纖維蛋白鞘形成3例，生理鹽水沖管表現為注射生理鹽水困難(注射后患者即刻出現靜脈港植入側不適、疼痛或脹痛)或不能，回抽無血，提示當遇到注射后患者即刻出現靜脈港植入側不適和疼痛的，應高度懷疑靜脈港體內導管纖維蛋白鞘形成的可能；DSA下可見沿導管外壁走形的不規則狀高密度影，包裹整個或大部分導管，被包裹的導管管徑明顯增粗，對比劑向上反流可進入靜脈港植入側皮下軟組織或輸液座周圍皮下軟組織內。研究顯示，纖維蛋白鞘可發生于所有類型的中心靜脈導管表面，是造成導管功能障礙的主要原因[15]。51例患者經尿激酶溶鞘治療后，廣泛性纖維蛋白鞘形成患者因溶鞘治療失敗提前摘除靜脈港，其余患者均溶鞘成功。筆者體會靜脈港體內導管廣泛性纖維蛋白鞘形成因溶鞘治療效果較差，建議直接摘除靜脈港，避免因溶鞘治療而增加的岀血風險。

靜脈港體內導管內堵塞7例，不完全堵塞3例生理鹽水沖管表現為注射生理鹽水和回抽均不順利，完全堵塞4例生理鹽水沖管表現為注射生理鹽水和回抽均不能，胸部X線檢查及DSA均無異常發現，DSA下變換體位造影及結合生理鹽水沖管表現考慮存在導管內堵塞。靜脈港體內導管內堵塞常由于輸注2種不相溶藥物形成藥物結晶使導管內堵塞或當患者突然出現胸腹腔內壓增高時使靜脈壓力增大，血液通過三向瓣膜反流至導管內發生凝固致導內管堵塞[16]。提示應加強患者出院指導及規范沖封導管是預防體內導管堵塞的關鍵。7例患者給予尿激酶治療后，4例治療成功考慮由于血液反流所致，3例完全堵塞的患者治療失敗考慮為藥物結晶所致提前摘除靜脈港。靜脈港體內導管完全堵塞的多為藥物結晶所致，因尿激酶治療效果較差，建議提前摘除靜脈港，避免嚴重并發癥的發生。

總之，胸部X線檢查是排除靜脈港由于體內導管發生彎曲、折疊、斷裂或導管末端移位等機械原因造成導管功能障礙的首選檢查[13]；DSA造影是排除纖維蛋白鞘形成、導管鎖扣松動及脫落等非機械原因造成導管功能障礙的首選檢查[17]。DSA及胸部X線檢查能夠準確診斷靜脈港導管功能障礙原因，值得臨床推廣應用。

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(本文編輯：趙麗潔)

·論著·

學第二醫院主治醫師，醫學碩士，從事超聲醫學診斷研究。

Diagnosis and treatment of the cause of catheter dysfunction of central verlous port access system

WANG Jian-xin1, WU Zhong-lin2*, SUN Jin-na1,XIE Yan-li1, SUN Yu-qiao1, JIAO Jun-qin1

(1.Department of Breast Center, the Fourth Hospital of Hebei Medical University, Shijazhuang 050011, China; 2.Department of Radiology, the Fourth Hospital of Hebei Medical University, Shijazhuang 050011, China)

ObjectiveTo investigate the value of the chest X-ray and digital subtraction angiography(DSA) in central venous port access system(CVPAS) catheter dysfunction. MethodsOne hundred and forty-two cases of catheter dysfunction of CVPAS were studied. We analyzed the causes of catheter dysfunction by the chest X-ray and DSA, treated the causes and observed the effect. ResultsThe causes of 98(69.01%) catheter dysfunction patients were found by DSA and chest X-ray in 142 cases of catheter dysfunction, including 51 cases of fibrin shell formation, 13 cases of catheter bend in the bodies, 11 cases of catheter fracture, 8 cases of Pinch-off sign, 7 cases of thrombus formation, 5 cases of abnormal location of end catheter and 3 cases of catheter fastener looseness or fallout. We treated the 98 cases of catheter dysfunction against these causes. 77 patients' CVPAS could continued to be used and 21 patients' CVPAS were removed. ConclusionThe chest X-ray is the most simple and effective method to find the causes of catheter dysfunction of CVPAS.The main reason for CVPAS catheter dysfunction is fibrin shell formation. DSA and the chest X-ray can effectively evaluate the cause of CVPAS catheter dysfunction, which is worthy of clinical application.

infusion, intravenous； catheter dysfunction； angiography

R452

A

1007-3205(2016)10-1192-04

2016-07-07；

2016-08-15

河北醫科大學第二醫院科研重點課題(2h1201520)

丹海俊(1980-)，女，回族，河北邯鄲人，河北醫科大