海扶參與治療兇險性前置胎盤伴胎盤植入的多學科管理

于萬芹，譚書卓，趙聰穎

(河北醫科大學第二醫院產科，河北 石家莊 050000)

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海扶參與治療兇險性前置胎盤伴胎盤植入的多學科管理

于萬芹，譚書卓，趙聰穎

(河北醫科大學第二醫院產科，河北 石家莊 050000)

目的探討海扶治療妊娠期胎盤植入的多學科管理的可行性。方法選擇因嚴重胎兒畸形行中期引產的兇險性前置胎盤伴胎盤植入患者40例，將其分為無多學科團隊參與管理組(A組)28例和海扶參與治療的多學科團隊參與管理組(B組)12例，比較2組患者治療情況。結果B組出血量、輸血量、平均住院費用少于A組，子宮動脈結扎發生率低于A組，差異均有統計學意義(P<0.05)；B組子宮切除、入住ICU、病死率與A組差異均無統計學意義(P>0.05)。結論海扶治療妊娠期胎盤植入并對患者實施多學科管理可明顯改善其妊娠結局,更具有安全性和可行性。

前置胎盤；侵入性胎盤；導管消融術doi:10.3969/j.issn.1007-3205.2016.10.018

兇險性前置胎盤是指既往有剖宮產史，此次妊娠為前置胎盤，且胎盤附著在子宮原切口瘢痕部位[1]。兇險性前置胎盤常伴胎盤植入，是產科急危重癥之一，具有潛在的生命危險。近幾年，隨著剖宮產率的升高、人工流產頻次的增加，其發病率逐年上升。受手術瘢痕影響，胎盤組織局部營養不良而使胎盤面積增大導致胎盤前置，或影響胎盤向上遷移發生前置胎盤。由于子宮瘢痕部位組織薄弱，底蛻膜發育不良，使胎盤組織直接與子宮肌層接觸，從而使胎盤與子宮肌層形成胎盤粘連或胎盤植入，嚴重者可使胎盤穿透子宮壁，形成穿透性胎盤植入。植入性前置胎盤根據其侵蝕肌層的深度，臨床上將其分為粘連性胎盤、植入性胎盤和穿透性胎盤。據文獻報道，前置胎盤伴胎盤植入一次剖宮產史發生率為14%～24%，兩次剖宮產史者為23%～48%，三次剖宮產史者為35%～50%[2]。兇險性前置胎盤的高植入率和產后大出血是該病兇險性的重要表現[3]。兇險性前置胎盤常常導致產時、產后不可預見的大出血，不易控制，增加了產科急癥子宮切除率，甚至威脅產婦生命[4]。術中為保全患者生命，不得已行子宮切除術，使患者喪失生育能力。對兇險性前置胎盤伴胎盤植入、且嚴重胎兒畸形需行中期引產的孕婦，將造成巨大的心理和生理上的雙重打擊。海扶(高強度聚焦超聲消融術)技術的臨床應用及多學科團隊參與管理，不僅可以降低術中術后大出血發生率、減少圍手術期并發癥，而且能最大限度地保留患者子宮，有效地改善患者的妊娠結局。本研究對40例患者的處置方式和妊娠結局進行回顧性分析，現報告如下。

1　資料與方法

1.1一般資料選擇2011年1月1日—2015年12月31日在河北醫科大學第二醫院產科住院，因嚴重胎兒畸形行中期引產的兇險性前置胎盤伴胎盤植入患者40例，術前均持有當地衛計委開具的引產證明，經醫院倫理委員會通過，由患者及配偶簽署知情同意書。排除其他孕期并發癥患者，胎盤組織未穿透子宮壁，生命體征平穩，無活動性出血，無感染征象，出凝血功能正常。均采用剖宮產術結束妊娠。根據其選擇手術合作方式的不同，分為無多學科團隊參與管理組(A組)28例,年齡21～45歲，平均(25.6±3.0)歲，孕周(20.6±3.5)周，孕次(3.1±1.5)次；海扶參與治療的多學科團隊參與管理組(B組)12例,年齡23～45歲，平均(26.5±2.4)歲，孕周(23.3±3.2)周，孕次(3.4±1.4)次。2組年齡、孕周、孕次差異均無統計學意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2診斷標準術前對患者進行彩色多普勒超聲、數字減影血管造影和磁共振成像檢查，確定胎盤植入的準確位置、面積、深度、性質，排除穿透性胎盤植入。最終確診以術中所見和病理學診斷結果為準。

1.3治療方法在明確診斷后，2組患者均采用剖宮產術結束妊娠。A組患者采用常規剖宮產術結束妊娠。B組患者采用由海扶參與治療的多學科管理，術前全面評估手術風險，與患者及家屬充分溝通，說明海扶治療胎盤植入的目的、方法、性質、優點、風險、預后、注意事項等以及剖宮產術可能發生的并發癥和子宮切除的可能，取得患者理解和配合，簽署知情同意書。完善各項實驗室檢查及相關影像學檢查，患者術前經由B超中心、影像科、產科、海扶治療中心、手術室、輸血科、麻醉科、檢驗科、重癥監護室等相關科室進行會診，根據患者個體情況制定手術方案。海扶治療中心在超聲引導下對患者進行胎兒滅活術，然后在靜脈麻醉下對植入部分的胎盤組織行高強度聚焦超聲消融術。治療過程中，在超聲實時監控下，密切觀察治療區和周圍組織變化情況，避免損傷周圍正常組織。治療結束后，即刻行六氟化硫微泡造影，明確血流灌注面積是否減少以及減少程度。海扶治療后實施剖宮產術。手術選擇腹部縱切口，子宮切口盡量避開胎盤位置或選擇胎盤組織較薄部位；胎兒娩出后，立即給予1%縮宮素持續靜脈滴注，縮宮素10 U、卡前列素氨丁三醇(商品名安列克)250 μg子宮壁注射；根據術中出血情況，選擇實施子宮血管阻斷術、局部“8”字縫合結扎出血點、B-Lynch子宮縫扎、胎盤原位保留、宮腔填塞紗條壓迫止血等方法進行止血；輸血科積極準備與患者同型的成分血，如紅細胞、血漿、冷沉淀等，以備大出血時急用，并根據患者實時檢查結果指導用血；麻醉醫師提供最適宜的麻醉方法、術中生命支持，以及術中可能采取的應急預案；檢驗科為患者提供實時的檢驗數據，為病情發展和診斷治療提供可靠依據；當患者生命體征出現異常時，術后將患者轉入重癥監護室，給予進一步的高級生命支持。

1.4觀察指標對患者的孕產史、術中出血量、術中術后輸血量、術中處理情況、子宮切除、產婦死亡等資料進行統計分析。

1.5統計學方法應用SPSS 19.0統計學軟件進行數據分析。計量資料比較采用t檢驗；計數資料比較采用χ2檢驗。P<0.05為差異有統計學意義。

2　結　　果

B組出血量、輸血量、平均住院費用少于A組，子宮動脈結扎發生率低于A組，差異均有統計學意義(P<0.05)；B組子宮切除、入住ICU、病死率與A組差異均無統計學意義(P>0.05)。見表1。

表1　2組術中術后情況比較Table 1　Comparison of two groups of patients during and after the operation

3　討　　論

3.1兇險性前置胎盤伴胎盤植入危害和治療現狀胎盤植入是產科嚴重的并發癥，可導致產后出血、凝血功能障礙、臟器損傷等一系列嚴重并發癥，甚至導致患者死亡[5]。國內外對胎盤植入的診斷和處理尚未形成完善的循證醫學證據，有學者指出，前置胎盤并發胎盤植入是剖宮產+子宮切除術最常見的手術指征，與擇期剖宮產+子宮切除術相比，緊急剖宮產+子宮切除術患者的病死率明顯增高(37%vs66%)[6]。子宮切除后，不僅使患者喪失生育功能，而且影響到卵巢的血液供應，可導致內分泌功能紊亂、卵巢功能減退等圍絕經期癥狀的出現[7]。兇險性前置胎盤伴胎盤植入最危急的并發癥是嚴重出血。有文獻記載，其平均出血量在2 000 mL以上，超過90%患者需要輸血治療，40%患者輸紅細胞量可達10 U以上[8]。急性大出血，會在短時間內造成血小板和凝血因子的大量消耗，造成患者體內凝血和抗凝機制的動態平衡破壞，加重出血，并使促凝物質進入血液循環，激活內外凝血系統，導致彌漫性血管內凝血的發生。大出血會延長手術時間，造成手術視野和手術器械暴露時間延長，加大了術后感染的機會。大出血還會導致患者失血性貧血，降低機體抵抗力，誘發或加重感染，使患者體溫居高不下，切口延期愈合，住院時間延長，住院費用增加，給患者造成巨大的身心傷害。

3.2多學科團隊的組建多學科團隊協作模式被引入臨床醫學領域有十余年的歷史，這種醫療模式的建立給醫療管理帶來了新思路，為因嚴重胎兒畸形引產的兇險性前置胎盤伴胎盤植入患者提供了全新的治療理念和方法。對此類患者的治療，組成由產科牽頭，B超中心、影像科、海扶治療中心、手術室、輸血科、麻醉科、檢驗科、重癥監護室等相關科室參與的多學科團隊，術前對患者病情進行綜合分析評估，并制定出周密的處置方案以及異常情況下的應急預案。B超中心和影像科不僅能明確診斷，而且能清楚地顯示胎盤侵入肌層的深度、部位、面積以及與周圍組織的解剖關系，以指導手術路徑。手術室護士團隊準備好必需的和備用的手術器械及藥品，做好術中配合和巡回?，F有的研究難以提供何種麻醉更為安全有效，應由麻醉師根據患者具體情況選擇使用[9]，術中為患者提供良好、安全的麻醉效果，處理麻醉并發癥，實時監測血紅蛋白含量和血氣分析，并根據術中各項監測指標及手術進展情況，協助用藥、控制出血、指導輸血，以達到止血和維持正常機體代謝功能。輸血科做好大輸血預案，參與指導輸血。造成急性大量失血時應及時進行容量復蘇，以恢復組織器官的灌注和氧供，防止低血容量休克[10]，同時能起到止血和預防彌漫性血管內凝血的作用。檢驗科根據實時檢驗結果為搶救治療提供依據。術后如果患者生命體征不穩定或發生彌漫性血管內凝血等嚴重并發癥，則轉入重癥監護室進行嚴密監測和進一步的高級生命支持。

3.3胎盤植入的海扶治療海扶是通過物理聚焦，將超聲波能量聚焦于病變區域，瞬間引起局部高溫，導致病變區域組織細胞發生凝固性壞死，達到原位熱切除的目的[11]，病灶以外的組織僅表現為輕度溫度升高，無組織損傷。組織病理學顯示治療區與其周圍未受累細胞間界限清楚[12]。有專家對孕鼠行海扶終止早孕時發現：胎盤組織出血、壞死，胎盤組織原有結構消失，但胎盤附著處的子宮內膜上皮細胞和子宮肌層組織無壞死表現[11]。海扶的熱效應直接作用于靶區血管，使血管彈力纖維出現崩解、斷裂；同時超聲波空化作用可以破壞血管的擬態結構，抑制血管生長，破壞已生成的血管[13]。基于此，將海扶治療引入到胎盤植入的治療中。治療前，應詳細了解彩色多普勒超聲及磁共振成像結果:胎盤植入部位、面積、深度，血流灌注，與周圍臟器的關系以及聲通道情況等，并行腸道和皮膚準備，置尿管，給予鎮靜鎮痛。在超聲監控下確定治療范圍，治療過程中根據輻照區灰度變化和患者反應合理控制并及時調整聚焦超聲的治療劑量，掌握治療功率，防止出現皮膚燒灼等并發癥[14]。

綜上所述，胎盤植入是一種威脅孕產婦生命的疾病，需要多學科管理。高強度聚焦超聲消融技術的引入，給多學科團隊注入了新生力量，為兇險性前置胎盤伴胎盤植入行中期引產的患者提供了新的治療方案，在減少出血同時，大大降低了因出血引發的相關并發癥及子宮切除率。多學科團隊參與已經成為兇險性前置胎盤伴胎盤植入的首選醫療模式，通過發揮團隊的智慧和力量，為產科疑難重癥的診治起到了保駕護航的作用，是提高醫療質量、保障醫療安全、改善妊娠結局、減少醫療糾紛的有效手段。

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(本文編輯：趙麗潔)

Multidisciplinary management of treatment of dangerous placenta previa with placenta increta participated by HIFU

YU Wan-qin, TAN Shu-zhuo, ZHAO Cong-ying

(Department of Obstetrics, the Second Hospital of Hebei Medical University, Shijiazhuang 050000, China)

ObjectiveTo discuss the feasibility of multidisciplinary management of treatment of dangerous placenta previa with placenta increta participated by HIFU. MethodsForty patients of dangerours placenta previa with placenta increta caused by terrible fetal malformation metaphase were selected. Those patients were divided into two groups: non-multidisciplinary group(group A, 28 patients) and multidisciplinary care with HIFU group(group B, 12 patients). Then the treatment results were compared. ResultsThe blood loss, volume of blood transfusion, average hospitalization expenses, uterine artery ligation ratio in group B were lower than that in group A. The diffferenc was statistically significant(P<0.05). Hysterectomies, ICU treatments and mortality were not statiscally significant between two groups(P>0.05). ConclusionMultidisciplinary care with HIFU can improve maternal outcomes of placenta increta during pergnancy, which is more safe and feasible.

placenta previa； placenta accreta； catheter ablation

R714.462

A

1007-3205(2016)10-1184-04