甲狀腺全切術對甲狀旁腺功能的影響

嚴　麗，李清懷，申　偉，張霖雷，李筱雨，趙蘇遠

(河北醫科大學第二醫院甲狀腺乳腺外科，河北 石家莊 050000)

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甲狀腺全切術對甲狀旁腺功能的影響

嚴麗，李清懷，申偉，張霖雷，李筱雨，趙蘇遠

(河北醫科大學第二醫院甲狀腺乳腺外科，河北 石家莊 050000)

目的探討甲狀腺全切術后血鈣、血鎂、血磷和血清甲狀旁腺激素(parathyroid hormone, PTH)水平的變化及意義。方法選取甲狀腺全切術患者129例(甲狀腺乳頭狀癌82例，結節性甲狀腺腫和甲狀腺腺瘤47例)，監測所有患者術前和術后30 min、1 d、3 d的血鈣、血鎂、血磷和血PTH水平；并分析患者性別、年齡、術前促甲狀腺激素(thyroid stimulating hormone,TSH)水平、術中識別甲狀旁腺數和病理類型與術后甲狀旁腺損傷所致低鈣血癥間的關系。結果不同甲狀腺全切術組術后血鈣、血鎂和PTH水平均呈下降趨勢，且血鈣和血鎂水平以術后1 d下降最為明顯，PTH水平在術后30 min即出現明顯下降。 血鈣水平在不同甲狀腺全切術組組間、不同時點間差異有統計學意義(P<0.05)，在組間·不同時點間交互作用差異無統計學意義(P>0.05)。血鎂和PTH水平在不同甲狀腺全切術組組間、不同時點間以及組間·不同時點間交互作用差異均有統計學意義(P<0.05)。血磷在不同甲狀腺全切術組組間、不同時點間以及組間·不同時點間交互作用差異均無統計學意義(P>0.05)。129例甲狀腺全切術患者中又分為血鈣正常亞組77例(59.7%)，低鈣血癥無癥狀亞組31例(24.0%)，低鈣血癥有癥狀亞組21例(16.3%)。低鈣血癥有癥狀亞組和低鈣血癥無癥狀亞組乳頭狀癌檢出率高于血鈣正常亞組(P<0.05)。血鈣正常亞組、低鈣血癥有癥狀亞組和低鈣血癥無癥狀亞組性別、年齡、術前TSH水平以及術中識別甲狀旁腺數差異無統計學意義(P>0.05)。結論手術范圍和甲狀腺癌可能是術后甲狀旁腺損傷的影響因素。 甲狀腺術后血PTH監測較血鈣更敏感。 甲狀腺術后低鈣血癥多合并低鎂血癥，補鈣同時應補鎂。

甲狀腺全切除術；甲狀旁腺損傷；低鈣血癥doi:10.3969/j.issn.1007-3205.2016.10.014

近些年，甲狀腺疾病的發病率逐年升高，甲狀腺手術導致甲狀旁腺損傷引起的低鈣血癥是目前最困擾甲狀腺外科醫生的一種并發癥，其發生率為1.6%～50%，其中永久性低鈣血癥的發生率為1.5%～4%[1]。因此，在手術中準確地辨識并有效保護甲狀旁腺是甲狀腺外科醫生必須掌握的技能；了解甲狀腺手術過程中與甲狀旁腺損傷相關的一些臨床病理因素，對于幫助甲狀腺外科醫生預防術后低鈣血癥的發生也具有重要的臨床指導意義。本研究回顧性分析129例行甲狀腺全切術患者的臨床資料，探討可能與甲狀腺術后甲狀旁腺損傷相關的臨床病理因素，希望對幫助甲狀腺外科醫生減少術后低鈣血癥具有指導意義。現報告如下。

1　資料與方法

1.1一般資料選取2014年5月—2015年6月我科收治的行甲狀腺全切術的患者129例，其中甲狀腺乳頭狀癌82例，結節性甲狀腺腫或甲狀腺腺瘤47例。納入標準：①所有患者均為初次手術；②術前甲狀腺功能、血鈣、血鎂、血磷和甲狀旁腺激素(parathyroid hormone,PTH)均正常；③無明顯腎功能不全。按照手術術式不同分為：甲狀腺全切術組47例，男性4例，女43例，年齡37～66歲，平均(55.7±8.8)歲；甲狀腺全切+單側Ⅵ區淋巴結清掃術組46例，男性8例，女性38例，年齡17～65歲，平均(43.3±12.7)歲；甲狀腺全切+雙側Ⅵ區淋巴結清掃術組 36例(其中3例同時行單側Ⅱ～Ⅴ區淋巴結清掃術，3例同時行雙側Ⅱ～Ⅴ區淋巴結清掃術)，男性4例，女性32例，年齡30～72歲，平均(45.9±12.9)歲。另外選取結節性甲狀腺腫行甲狀腺部分切除術患者18例作為對照組，男性1例，女性17例，年齡37～64歲，平均(46.4±11.7)歲。4組間性別差異無統計學意義(P>0.05),甲狀腺全切組年齡較其他組大(P<0.05)。

1.2診斷標準根據本院檢驗科正常值范圍：血鈣2.25～2.75 mmol/L，血鎂0.73～1.06 mmol/L，血磷0.96～1.62 mmol/L，PTH 1.3～9.3 pmol/L。以上各指標低于正常值下限，診斷為低血鈣、低血鎂、低血磷及甲狀旁腺功能減退。低鈣血癥無癥狀：無臨床表現，僅出現血鈣下降(低于正常值下限)。低鈣血癥有癥狀：血鈣下降，同時出現面部手足麻木、刺痛，甚至搐搦等臨床表現。

1.3觀察指標所有患者分別檢測術前和術后10 min、1 d、3 d血鈣、血鎂、血磷和血PTH的水平。并分析性別、年齡、術前甲狀腺激素(thyroid stimulating hormone,TSH)水平、術中辨識甲狀旁腺數和病理診斷與術后低鈣血癥之間的關系。

1.4統計學方法應用SPSS 19.0統計軟件分析數據。計量資料比較分別采用重復測量的方差分析、單因素方差分析和SNK-q檢驗；計數資料比較采用χ2檢驗。P<0.05為差異有統計學意義。

2　結　　果

2.1不同甲狀腺全切術式不同時間點血鈣、血鎂、血磷和PTH變化甲狀腺全切組、甲狀腺全切+單側Ⅵ區清掃組和甲狀腺全切+雙側Ⅵ區清掃組術后血鈣、血鎂和PTH均呈下降趨勢，血鈣和血鎂術后1 d下降最為明顯，PTH術后30 min即出現明顯下降，術后3 d稍回升。4組血鈣組間、不同時點間差異有統計學意義(P<0.05)，而組間·不同時點間交互作用差異無統計學意義(P>0.05)。4組血鎂和PTH組間、不同時點間以及組間·不同時點間交互作用差異均有統計學意義(P<0.05)。4組血磷組間、不同時點間以及組間·時點間交互作用差異均無統計學意義(P>0.05)。見表1。

表1不同甲狀腺全切術式不同時間點血鈣、血鎂、血磷和PTH濃度比較

組別 例數血鈣(mmol/L)術前術后30min術后1d術后3d甲狀腺全切472.53±0.112.36±0.182.25±0.252.35±0.04甲狀腺全切+單側Ⅵ區清掃462.53±0.192.36±0.142.26±0.192.29±0.10甲狀腺全切+雙側Ⅵ區清掃362.52±0.092.22±0.212.18±0.192.28±0.05甲狀腺部分切除182.50±0.152.30±0.122.39±0.042.48±0.11組間F=2.880 P=0.048時點間F=27.037 P=0.000組間·時點間F=2.061 P=0.061組別 例數血鎂(mmol/L)術前術后30min術后1d術后3d甲狀腺全切470.86±0.090.84±0.110.81±0.080.90±0.14甲狀腺全切+單側Ⅵ區清掃460.85±0.040.82±0.070.78±0.070.84±0.15甲狀腺全切+雙側Ⅵ區清掃360.92±0.030.79±0.140.75±0.050.77±0.16甲狀腺部分切除180.86±0.050.81±0.090.82±0.101.06±0.27組間F=2.767 P=0.049時點間F=9.694 P=0.000組間·時點間F=4.026 P=0.001組別 例數血磷(mmol/L)術前術后30min術后1d術后3d甲狀腺全切471.15±0.221.11±0.331.16±0.201.29±0.29甲狀腺全切+單側Ⅵ區清掃461.29±0.141.11±0.311.24±0.241.27±0.29甲狀腺全切+雙側Ⅵ區清掃361.21±0.111.04±0.171.22±0.221.14±0.29甲狀腺部分切除181.20±0.091.13±0.281.11±0.101.14±0.13組間F=1.187 P=0.327時點間F=2.758 P=0.056組間·時點間F=0.751 P=0.640組別 例數PTH(pmol/L)術前術后30min術后1d術后3d甲狀腺全切473.01±1.211.50±1.071.77±0.742.01±0.27甲狀腺全切+單側Ⅵ區清掃463.98±2.230.73±0.571.03±0.771.14±0.39甲狀腺全切+雙側Ⅵ區清掃363.35±1.660.60±0.720.60±0.630.79±0.30甲狀腺部分切除183.78±2.742.89±2.462.95±0.542.61±0.27組間F=10.684 P=0.000時點間F=30.762 P=0.000組間·時點間F=2.242 P=0.049

2.2129例不同甲狀腺全切術術后1 d發生低鈣血癥的相關臨床病理因素分析129例不同甲狀腺全切術術后根據血鈣水平再次分為血鈣正常亞組77例(59.7%)，低鈣血癥無癥狀亞組31例(24.0%)，低鈣血癥有癥狀亞組21例(16.3%)。不同血鈣水平亞組性別、年齡和術前TSH水平、術中識別甲狀旁腺數差異均無統計學意義(P>0.05)。低鈣血癥無癥狀亞組和低鈣血癥有癥狀亞組乳頭狀癌發病率高于血鈣正常亞組，差異有統計學意義(P<0.05)。見表2。

表2　129例甲狀腺全切術后1 d發生低鈣血癥的相關臨床病理因素分析Table 2　Relative factors analysis on 129 patients with hypocalcemia in postoperative 1 d after total thyroidectomy

*P<0.05與血鈣正常組比較(χ2檢驗)

3　討　　論

甲狀腺手術過程中，醫生應仔細將甲狀旁腺分離，并保留其有效血供，即便如此，偶爾也會驚訝“可見甲狀旁腺組織”病理報告。甲狀腺全切術是甲狀腺外科最為常見的一種術式，全切過程中術者要分離全部4個甲狀旁腺，相對于甲狀腺部分切除和大部切除對甲狀旁腺損傷的概率大大增加。因此，了解與甲狀旁腺損傷相關的臨床病理因素會幫助醫生最大限度地避免甲狀旁腺損傷。

傳統上診斷甲狀腺術后低鈣血癥主要依靠臨床表現和血鈣水平，但是術后血鈣水平受多種因素影響，往往不能準確地反映甲狀旁腺損傷程度，容易造成診斷延誤。而血PTH的半衰期為3～5 min，其改變先于血鈣，具有更高的敏感度和特異度，可提前預測低鈣血癥的發生[2-4]。Sebastian等[1]分析了87例行甲狀腺全切術的病例資料，發現所有病例在術后24 h內均未出現血鈣下降和低鈣的臨床表現，而有癥狀的低鈣血癥組在甲狀腺切除后10 min就出現PTH顯著下降。研究發現，大約83%的甲狀腺全切患者術后1 h就出現血PTH顯著下降，認為血PTH預測低鈣血癥在甲狀腺術后1 h～1 d最有意義[5-8]。同時對術后PTH水平定量分析后發現，術后PTH<6 ng/L(或<10 ng/L或<15 ng/L)是預測低鈣血癥較可靠的方法，在此情況下需給予更高劑量的鈣劑和維生素D進行預防性治療。本研究結果顯示，所有行甲狀腺全切的患者術后血鈣和PTH均呈下降趨勢，且血鈣在術后1 d時下降最為明顯，PTH在術后30 min即出現明顯下降。這說明術后監測血PTH較血鈣具有更高的敏感度和特異度。PTH促進機體從腎小球濾過液中吸收鈣、鎂，并減少磷的吸收，增加血鈣、鎂濃度，減低血磷濃度。甲狀腺術后血鎂下降非常普遍，尤其是低鈣血癥患者，但血磷與血鈣的變化無明顯相關性[1]。本研究結果顯示，術后血鎂的變化與血鈣趨勢一致，合并低鈣血癥患者多在術后1 d出現低鎂血癥；術后血磷的波動不大。因此，認為術后低鈣和低鎂常同時存在，補鈣同時需要補鎂。

甲狀腺手術范圍與術后低鈣血癥的發生風險密切相關，即手術范圍越大發生術后甲狀旁腺損傷的風險越大[9]。本研究結果顯示，血鈣、血鎂和PTH在不同甲狀腺全切組的組間、不同時點間差異均有統計學意義(P<0.05)；低鈣血癥無癥狀亞組和低鈣血癥有癥狀亞組乳頭狀癌發病率高于血鈣正常亞組(P<0.05)。這說明手術范圍越大對甲狀旁腺造成的干擾越明顯。甲狀旁腺的血供多來源于甲狀腺下動脈，中央區淋巴結清掃會增加甲狀旁腺血供損傷的風險，進而造成術后低鈣血癥的發生。

甲狀腺手術導致甲狀旁腺損傷的原因主要有2種：誤切和血供障礙。第一種情況多是由于解剖變異或醫生經驗造成的，其發生率約為5%～20%。雖然很多資料證實切除1個旁腺并不會引起術后低鈣血癥，但是會大大增加術后低鈣的風險。因此，手術中仔細檢查標本，能顯著降低甲狀腺旁腺誤切的發生率；在明確甲狀旁腺被誤除或缺血的情況下行自體移植能明顯降低術后發生永久性甲狀旁腺功能減退的風險。Song等[10]統計了454例甲狀腺乳頭狀癌行甲狀腺全切的病例資料，發現術中辨識甲狀旁腺的數目越多，術后發生暫時性低鈣血癥的風險越低；保留至少1個血供完好的甲狀旁腺可以避免永久性低鈣血癥的發生。這說明術中僅僅明確甲狀旁腺數目不夠，保留其血供更為重要。 據統計，80%的甲狀腺術后甲狀旁腺損傷是由于旁腺的血供障礙所導致的。甲狀旁腺血供來源與其位置密切相關，靠近氣管食管溝的甲狀旁腺其動脈多由甲狀腺后動脈發出，遠離甲狀腺上下動脈的甲狀旁腺多由甲狀腺表面的血管分支供血。Thompson[11]提出甲狀腺“被膜解剖法”，即緊靠甲狀腺真被膜解剖，保留甲狀腺下動脈至甲狀腺被膜間的組織，多可保留甲狀旁腺的血供。本研究結果顯示，甲狀腺全切術后1 d，血鈣正常組中術中辨識甲狀旁腺的數目略高于低鈣血癥組，但是差異無統計學意義。這說明相對于術中明確甲狀旁腺的數目來說，保留甲狀旁腺的有效血供更為重要。因此，甲狀腺全切術中要盡量識別并保護所有甲狀旁腺及其血供，把每個甲狀旁腺都當作最后一個旁腺來對待。

綜上所述，甲狀腺術后甲狀旁腺損傷往往是多因素作用的結果。作為甲狀腺外科醫生務必熟悉甲狀旁腺解剖；嚴格掌握甲狀腺全切的適應證；手術操作輕柔，避免不必要的鉗夾、牽拉和熱損傷；并要了解影響甲狀旁腺損傷的臨床病理因素。近些年納米炭作為淋巴示蹤劑被應用到甲狀腺手術中。納米炭注射入甲狀腺中使得甲狀腺和淋巴結黑染，而甲狀旁腺不被染色，即“負顯影”，進而達到保護甲狀旁腺的目的。對于復雜的甲狀腺手術可考慮應用納米炭最大限度降低術后甲狀旁腺損傷的發生率[12]。

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(本文編輯：許卓文)

·論著·

·論著·

[收稿日期]2016-04-13；[修回日期]2016-06-04

[基金項目]河北省醫學科學研究重點課題(ZD20140260)

[作者簡介]張玲玲(1983-)，女，河北滄州人，河北醫科大學第

二醫院主管護師，醫學學士，從事臨床護理學研究。

Analysis of the related factors of the effect of total thyroidectomy on parathyroid function

YAN Li, LI Qing-huai, SHEN Wei, ZHANG Lin-lei, LI Xiao-yu, ZHAO Su-yuan

(Department of Thyroid and Breast Surgery, the Second Hospital Affiliated to Hebei Medical University, Shijiazhuang 050000, China)

ObjectiveTo assess the variety and significance of serum calcium, magnesium, phosphorus, parathyroid hormone(PTH), and related clinical risk factors of parathyroid injury after total thyroidectomy. MethodsOne hundred and twenty-nine patients with total thyroidectomy, consisting of 82 cases with thyroid papillary carcinoma and 47 cases with Nodular goiter and thyroid adenoma, were retrospectively studied. Levels of serum calcium, magnesium, inorganic phosphorus and PTH before operation and 30 minutes, 1 d, 3 d after operation were measured respectively，and age, gender, preoperative thyroid stimulating hormone(TSH), intraoperative identification of parathyroid glands, pathologic diagnosis were counted. And then the relationship between the above factors and hypocalcemia which affected by parathyroid injury after operation were analyzed respectively. ResultsSerum calcium , magnesium and PTH levels after operation in total thyroidectomy patients were all lower than those before operation, especially serum calcium and magnesium levels in 1 day after operation decreased significantly, and serum PTH levels declined in 30 minutes after operation. There were statistically significant differences on serum calcium levels in different thyroidectomy groups or different time points(P<0.05), but there was no significant interaction between the two groups at the same timeP>0.05). And there were also statistically significant differences on serum magnesium and PTH in different groups, different time points and the interaction between the two groups(P<0.05), while there was no significant difference in the interaction of serum phosphorus in different groups of all the groups, between different points, and between the two groups(P>0.05). Among 129 cases with total thyroidectomy, 77 cases(59.7%) were normal serum calcium, 31 cases(24.0%) were asymptomatic hypocalcemia, and 21 cases were symptomatic hypocalcemia. The risk of hypocalcemia thyroid cancer underwent total thyroidectomy group after surgery was significantly higher than that in benign thyroid disease group(P<0.05). The identification number and the age, gender, parathyroid surgery preoperative TSH level and postoperative hypocalcemia were not statistically significant(P>0.05). ConclusionThe scope of operation and thyroid cancer may be the influencing factors of parathyroid injury after operation. After thyroid surgery, blood PTH monitoring is more sensitive than serum calcium monitoring. Low serum calcium after thyroid surgery is often accompany with low serum magnesium, so serum calcium supplement needs serum magnesium supplement at the same time.

total thyroidectomy; parathyroid injury; hypocalcemia

R653

A

1007-3205(2016)10-1170-05

2016-07-06；

2016-07-22

河北省醫學科學研究重點課題(2012114)

董梅(1973-),女,河北石家莊人,河北醫科大學第

。E-mail：xuemeizhang78@163.com

三醫院主管護師,醫學學士,從事醫療器械清洗、消毒及感染控制研

究。