微創代謝手術治療2型糖尿病的術式研究

韓曉凱，韓曉華(綜述)，張建娥，康建省*(審校)

(1.河北醫科大學第二醫院膽道微創外科，河北 石家莊 050000；2.黃河三門峽醫院重癥醫學科，河南 三門峽 472000；3.河南省三門峽市中心醫院神經內科，河南 三門峽 472000)

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微創代謝手術治療2型糖尿病的術式研究

韓曉凱1，韓曉華2(綜述)，張建娥3，康建省1*(審校)

(1.河北醫科大學第二醫院膽道微創外科，河北 石家莊 050000；2.黃河三門峽醫院重癥醫學科，河南 三門峽 472000；3.河南省三門峽市中心醫院神經內科，河南 三門峽 472000)

糖尿病，2型；外科手術，微創性；綜述文獻doi:10.3969/j.issn.1007-3205.2016.10.030

隨著綜合國力的增強，人們生活水平與生活方式較前有了很大變化。近幾年，有“富貴病”之稱的2型糖尿病表現出迅猛的增長勢頭，據統計全世界患糖尿病的人數約為3.47億人，其中有一半未被確診[1]。2010年我國年齡>18歲的居民中，糖尿病總患病率為9.65%(男性為10.24%，女性為9.04%)[2]。不容忽視的是，糖尿病所帶來的各種常見并發癥(如糖尿病足、糖尿病性視網膜病變等)都具有很高的致殘率、致死率，極大地降低了患者的生活質量[3]。如今，代謝手術在治療2型糖尿病方面取得了很大成就，并成為關注的重點[4]。有研究表明，對患糖尿病高風險的人群而言，代謝手術能降低糖尿病發生率約80%，同時也證實外科手術治療糖尿病優于內科保守治療[5]。《中國2型糖尿病防治指南(2013年版)》已將代謝手術列入治療糖尿病的可選措施之一[6]。但代謝手術的術式較多，臨床上對適應證及術式的選擇仍存在很大爭議。現就手術治療2型糖尿病的術式及其機制進行綜述，以有助于代謝手術在臨床上的開展。

1　代謝手術治療2型糖尿病的術式

在半個多世紀的發展過程中，曾經出現過多種代謝手術方式，如空回腸旁路手術、膽胰旁路手術、十二指腸移位的膽胰轉流手術、胃旁路術、胃旁路-胃空腸Rouxen-Y吻合手術、垂直捆綁胃成形術、可調節捆綁胃成行術、袖狀胃切除術等。這些術式根據手術原理的不同，又可分為限制性手術、吸收不良手術和聯合性手術三大類。

隨著腔鏡技術的應用，逐步改進及淘汰了一些術式，目前代謝手術以腹腔鏡下Rouxen-Y胃旁路術(laparoscopic Rouxen-Y gastric bypass,LRYGB)、腹腔鏡下胃袖狀切除術(laparoscopic sleeve gastrectomy,LSG)、腹腔鏡可調節胃束帶術(laparoscopic adjustable gastric banding,LAGB)、腹腔鏡下膽胰分流并十二指腸轉位術(laparoscopic biliopancreatic diversion with duodennal switch,LBPD-DS)為主。

2　微創代謝手術主要術式的方法、機制及臨床療效

2.1LRYGB

2.1.1LRYGB的手術方法LRYGB為聯合性手術的代表。該手術是在腹腔鏡下將胃的上部橫斷，形成約10～30 mL的胃小囊。把屈氏韌帶下30 cm左右的空腸橫斷，遠端形成消化袢，上提并與胃小囊吻合；近端封閉，形成膽胰袢，并與空腸消化袢再行側側吻合。LRYGB的核心就是消化道的改道重建，其中膽胰袢有膽汁和胰液流經曠置的近端小腸，消化袢為胃空腸吻合口至近端空腸端側吻合口的旁路袢，共同通路為食物和膽胰液共同流經區域。

2.1.2LRYGB治療糖尿病可能的機制目前，對胃旁路手術治療糖尿病機制的研究尚不明確，但主要集中在胃腸道激素及腸胰島軸方面。胃腸道激素方面：眾所周知，治療2型糖尿病的核心在于增加胰島B細胞的功能及改善胰島素抵抗；胰高血糖素樣肽1(Glucagon Like Peptide 1,GLP-1)、多肽YY(Peptide-YY，PYY)具有抑制胰高血糖素和胃酸分泌、延緩胃排空、促進胰島素釋放且降低食欲的作用；LRYGB術后，食物通過重建的消化道到達小腸末端，刺激機體分泌GLP-1和PYY，保護胰島B細胞且促進胰島素的分泌，使糖尿病得以緩解；另外，其他一些胃腸道激素術后水平的變化，同樣有利于血糖的下降及減少胰島素的抵抗[7]。腸胰島軸方面：2型糖尿病患者，由于食物長時間對胃體、近端小腸黏膜的刺激，使胰島-胰島素的應答機制受損，從而使胰島素受體的敏感性下降，產生了相應的胰島素抵抗，最后引起高胰島素血癥；而LRYGB術后，食物避開了胃體和近端小腸，使食物對其黏膜的刺激降低，隨后機體通過自我調節，使腸-胰島軸重新調整，相應的腸道激素也就發生了改變；另外，也有研究表明術后胰島B細胞的凋亡減少，間接證實了這種機制的存在[8]。

2.1.3LRYGB治療糖尿病的臨床療效LRYGB術已被證明在減輕體質量及解決肥胖相關并發癥方面具有卓越的臨床療效，長期以來被作為減輕體質量手術的“金標準”。同時，在糖尿病治療方面緩解率達80%以上，術后患者均可獲得較為穩定的血糖和體質量控制，療效顯著[9]。

LRYGB圍手術期死亡發生率約為0.5%，近期手術并發癥如出血、腸梗阻、吻合口漏等發生率低于5%，遠期并發癥可能有吻合口狹窄、邊緣性潰瘍、閉合線開裂及內疝等。另外，因胃體積縮小可致營養素缺乏，主要是維生素B12和鐵的吸收障礙[10]。所以，患者術后需要終生補充維生素B12、鐵劑，有時還根據具體情況，補充復合維生素B、葉酸、鈣等。

2.2LSG

2.2.1LSG的手術方法LSG為限制性手術的代表，此術式較為簡單，在臨床上的應用逐年提高[11]。LSG將切除含胃底在內約4/5的胃，將剩下的胃修整成為袖管狀。第一步：暴露與游離，在腔鏡下暴露胃上端的賁門，使用超聲刀自幽門開始離斷胃結腸韌帶，游離胃底及胃大彎側血管。第二步：離斷，使用直線切割閉合器在腹腔鏡下由胃大彎側大約距幽門5 cm處開始依次向胃底方向連續切割閉合，切除胃大彎側胃體，達希氏角止，剩余殘胃體積約100 mL。第三步：加固縫合，為防止術后出血及胃漏，在殘胃創緣使用3-0薇喬線行連續漿肌層縫合。操作結束后再次檢查術野是否有出血，放置引流后手術結束。

2.2.2LSG治療糖尿病可能的機制LSG治療糖尿病的機制仍主要集中在體質量控制及胃腸激素方面。體質量控制方面：手術縮小了胃的體積，使攝食量相對減少，減輕了體質量，而最近的研究表明體質量在血糖調解中扮演著重要作用[12]，故對血糖的改善有積極作用。胃腸道激素方面：①胃底細胞分泌的生長激素釋放肽濃度升高時，能刺激攝食中樞產生食欲，增加攝食，并減少胰島素分泌，致血糖轉運障礙，在2型糖尿病患者中發現生長激素釋放肽可以抑制胰島B細胞釋放胰島素；但低濃度的生長激素釋放肽能減少胰島素抵抗并改善胰島B細胞的功能；LSG正是通過切除大部分胃底，使生長激素釋放肽分泌減少，達到改善血糖濃度的目的。②大樣本的病例回顧及動物模型表明，LSG術后也引起了GLP-1、PYY的水平升高[13]，可能是胃部體積縮小，加快了胃的排空，使食物快速達回腸末端引起GLP-1和PYY增高，也可能是術后胃酸分泌減少，使食物pH值高，刺激末端回腸細胞分泌上述激素，而使之增加，但其具體機制尚不清楚；最新的研究把視線聚焦在膽汁酸循環與腸道菌群的改變方面[14]，其改善糖代謝機制很可能是限制攝入、增加胰島素敏感性、減少胰島素抵抗降低血糖、術后引起胃腸道激素的變化以及增加膽汁酸循環的多因素共同起作用。

2.2.3LSG治療糖尿病的臨床療效LSG操作相對簡單，較其他減輕體質量手術保持了原來胃腸道結構，對患者打擊較小，而且對2型糖尿病患者糖代謝改善較好。Schauer 等[15-16]分別對50例行LSG術及50例單純內科藥物治療的糖尿病患者隨訪3年后發現，糖化血紅蛋白術前、術后1年、術后3年分別為(9.5±1.7)%、(6.6±1.0)%、(7.0±1.3)%，內科藥物治療分別為(8.9±1.4)%、(7.5±1.8)%、(8.4±2.2)%；術前、術后1年、術后3年的體質量分別為(100.6±16.5) kg、(75.5±12.9) kg、(79.3±15.1) kg，內科藥物治療分別為(104.5±14.2) kg、(99.0±16.4) kg、(100.2±16.6) kg；術后3 年空腹血糖相對于術前變化為-2.6 mmol/L，內科藥物治療為-0.3 mmol/L。手術治療均較內科藥物治療效果明顯(P<0.05)。另外，根據國外大樣本薈萃分析報道，LSG術后1年多余體質量減少百分比為30%～60%，2型糖尿病緩解率約為65%[17]。由此，也說明LSG的臨床療效較佳。

常見的并發癥主要包括漏、出血及胃食管反流等，其中漏及胃食管反流發生率約為3.3%，手術相關病死率<0.5%。同樣，因胃的體積縮小，術后仍然需要長期少食多餐，服用補充維生素B12、鐵劑等。

2.3LAGB

2.3.1LAGB的手術方法LAGB最初興起于20世紀80年代，基本方法為：在腹腔鏡下分離胃部大小彎側的網膜和脂肪，暴露右膈腳；在胃后壁沿賁門切跡方向分離，建立一條胃后通路，隨后將一條具有可調節性的硅膠束帶放置其中，束帶兩端對接扣上，閉合成環；束帶上下胃壁固定縫合，以防止束帶滑脫，最后，在腹壁下固定調節泵。術后，束帶上方即形成一個胃小囊(10～15 mL)。

2.3.2LAGB治療糖尿病可能的機制機制尚不明確。但目前能被大多數學者接受的機制為：當胃小囊填滿擴張后，胃壁神經向大腦飽食中心發出信號，之后大腦調節中樞作出反應，患者會出現幾個小時的飽脹滿足感。隨著時間的推移，飲食習慣會慢慢發生改變，經常較少進食，可持達到續的減肥降糖效果，最后形成一種新的、健康的生活方式。

2.3.3LAGB治療糖尿病的臨床療效這種方式通過單純控制飲食，減少了熱量攝取。胃束帶手術可使病態性肥胖糖尿病患者約50%獲完全緩解，如果病史<2年的糖尿病患者體質指數<35，胃束帶手術較單純內科療法可有較高的體質量控制及糖尿病緩解率。但另一方面，在治療糖尿病方面，LRYGB與LAGB相比，LRYGB有著較高的緩解率[18]。一項近5年的回顧性研究表明，LRYGB術后糖尿病緩解率約為61%，而LAGB僅為9%[19]。

LAGB最主要的特點就是簡單、安全、病死率較低，但并發癥也較多，包括胃穿孔，束帶部分移位、完全移位、滑脫、侵蝕，食管擴張等。因此，常需要2次取出胃束帶，術后需要2次手術的比例約40%[20]。該手術對2 型糖尿病的治療效果與患者多余體質量減少的情況直接相關，須根據患者的實際情況慎重選擇。目前在國際上，此類手術大幅減少。

2.4LBPD-DS

2.4.1LBPD-DS的手術方法為吸收不良型手術的代表，此術式較為復雜，在腹腔鏡下操作難度較大，要求技術較高，并發癥相對較多，故在同類手術中所占比例較低。主要技術要點包括首先在腹腔鏡下行袖狀胃切除術，殘余胃囊體積保留約為100 mL，曠置大多數的小腸，隨后行十二指腸近端與遠端回腸吻合，僅保留末端回腸50～100 cm的消化液和食物共同通道。

2.4.2LBPD-DS治療糖尿病可能的機制LBPD-DS治療糖尿病的機制目前仍存在爭議。一部分學者認為糖尿病的緩解主要為胃腸激素改變的緣故，即術后引起GLP-1、PYY的水平升高以及生長激素釋放肽的減少；另一部分學者認為，術后能量攝入的減少為吸收不良型手術主要的機制，根據觀察，患者術后3 d就可發生胰島素敏感性的增加及胰島B細胞功能的恢復，與激素水平的變化關系不密切[21]。不論如何，對其機制的研究還需大量實驗的證實。

2.4.3LBPD-DS治療糖尿病的臨床療效該術式主要以減少營養物質在腸道吸收為主，在減輕體質量、降糖及其他代謝指標控制方面優于其他術式，減少了胰島素抵抗。但隨著共同腸道長度縮短，營養并發癥、腹瀉及維生素缺乏相應增加[22]，其并發癥發生率及病死率均高于其他術式，故近年來應用較少。

3　總結及展望

目前代謝手術治療糖尿病的主要術式為LRYGB、LSG、LAGB及LBPD-DS術。據統計，LRYGB對糖尿病的完全緩解率約85%，LSG為46%，LBPD-DS可達到98%,而非手術方式治療糖尿病的緩解率僅為15%。表明手術療效均優于內科的降糖治療。LBPD-DS雖降糖效果顯著，但因操作復雜及并發癥多，故只在少數中心開展；LAGB因治療效果不佳，一般需行2次手術而逐漸被淘汰。LRYGB、LSG應用最多，嚴重肥胖的2 型糖尿病或伴有高手術風險的患者可行LSG術，其余2 型糖尿病患者可行LRYGB術。另外，有報道顯示因LSG擁有操作簡單、并發癥少等優勢，近年來國外的醫療機構已將其作為主流術式[23]。各手術的機制雖未完全明確，但有大量證據表明其降糖的原理與術后某些胃腸激素的變化密切相關。需要注意的是，各類代謝手術術后都會不同程度引起維生素及微量元素的缺乏[10]，故術后不僅要加強生活方式的干預，還要在醫師指導下長期服用復合維生素，同時定期復診。

今后代謝手術將不斷完善與突破。一方面，基于長期的觀察研究，術式上尋求創新及突破，降糖的同時減少相關并發癥的發生；另一方面，努力闡明手術降糖的機制，為術式的選擇提供可靠的理論依據。同時也可利用胃腸激素的改變，在內科用藥上使用相關藥物的替代療法，達到非手術治療糖尿病的目的[24]。筆者相信，代謝手術在我國必將具有廣闊的發展前景，并造福于廣大糖尿病患者。

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(本文編輯：劉斯靜)

·綜述·

R587.1

A

1007-3205(2016)10-1227-05

2015-03-09；

2015-04-03

王學海(1983-)，男，河北承德人，河北醫科大學第三醫院醫學碩士研究生，從事創傷骨科疾病診治研究。

。 E-mail:lizengyan@126.com