《醫宗金鑒》對張氏正骨流派學術思想的影響

彭亮，黃會保，司馬雄翼，張偉，何清湖*

（1.湖南中醫藥大學，湖南長沙410208；2.岳陽市中醫醫院，湖南岳陽414000）

·理論探討·

《醫宗金鑒》對張氏正骨流派學術思想的影響

彭亮1，2，黃會保2，司馬雄翼2，張偉2，何清湖1*

（1.湖南中醫藥大學，湖南長沙410208；2.岳陽市中醫醫院，湖南岳陽414000）

《醫宗金鑒》是清代由政府組織編寫的綜合性醫學叢書，其立論精辟，尤重實用，對后世影響甚大。湖南岳陽張氏正骨始于清末，在張氏正骨發展過程中，不斷吸收并結合了《醫宗金鑒》等醫學著作和民間特色技術，在繼承的基礎上體現了創新，強調“筋骨并重，內外調和”、“去瘀生新，氣血相和”，逐漸形成了以“和”為核心的張氏正骨學術思想。本文著重探討《醫宗金鑒》對湖南岳陽張氏正骨相關學術思想和實際應用的影響。認為張氏正骨流派在正骨手法、內外方藥、針推技術等方面繼承了《醫宗金鑒》主要的學術理念，并不斷發展創新骨傷技術方法、藥物應用等。

《醫宗金鑒》；中醫骨傷；岳陽張氏正骨；學術思想；筋骨并重；手法相和；氣血相和

〔Abstract〕The Golden Mirror of Medicine is a comprehensive medical books compiled by the government in the Qing dynasty.Its theory is penetrating，particularly practical，and has a great influence on later generations of TCM.Hunan Yueyang Zhang's Orthopedic Genre began in the late Qing dynasty，in the process of Zhang's Orthopedic Genre development，the practitioners constantly absorbed and combined the Golden Mirror of Medicine medical literature and techniques which came from the local places.On the basis of inheriting embodies the innovation，Zhang's Orthopedic Genre emphasis on" paying attention on both the bones and muscles，and emphasizing internal and external harmony"，and"to remove blood stasis and born new blood".And gradually the Genre formed a"HE"as the core of its academic thoughts.This paper emphatically discussed the impacts of the Golden Mirror of Medicine on the academic ideas and practical applications of Hunan Zhang's Orthopedic Genre.For sure，Zhang's Orthopedic Genre inherited the meaning of both inside and outside，the bonesetting manipulations，the prescriptions，the acupuncture and Tuina technology from the Golden Mirror of Medicine，and gave development to the methods and the prescriptions.

〔Keywords〕Golden Mirror of Medicine；orthopedics of Chinese medicine；Yueyang Zhang's Orthopedic Genre；academic thoughts；paying attention on both the bones and muscles；harmony of setting manipulation；harmony of Qi-blood

《醫宗金鑒》是清代朝廷欽定御制的一部醫學著作，是我國第一部官修醫學臨床全書，也是我國歷史上第一部官修醫學教材，由享有“清初三大名醫之一”美譽的吳謙和“京中第一好醫官”劉裕鐸擔任總修官。全書九十卷，約160余萬字，分為15部，主要編撰內容包括所謂的“一論二要旨，兩注十要訣”［1］。其中骨傷科專論部分題名為《正骨心法要旨》（卷87～90，以下簡稱《要旨》）。正骨科在清代以前少有較為全面的專著，所以吳謙等以《素問》《靈樞》為基礎，參考歷代著述匯成此書，內容涉及骨科各個方面，且圖文并茂，是中醫骨傷的重要文獻。分為外治方法、醫經要義、骨度分寸、補遺、各部骨骼以及內科雜證治療方法等，內容涉及方方面面，包括手法、器具、傷損內治與骨骼等80余論，形成了完整的骨科理論體系，為后世醫家所推崇。

湖湘岳陽張氏正骨學術流派形成于清朝末年，是在湖南岳陽形成的傳統中醫流派的典型。岳陽張氏家族第十八代傳人張元初，從小隨父學醫，悉心研讀家傳《醫宗金鑒》《外科正宗》等醫學專著，同時匯集民間理法方術，懸壺濟世，反復實踐，療效獨特，尤擅骨科。張元初之子名張瑞林，張瑞林子承父業，全身心投入骨科臨床，將正骨醫術推到了一個新的高度。近現代以來，以張瑞林先生為首的張氏正骨學術流派，在湘北及鄂南地區頗有影響，并已輻射全省各地。

經后人整理，張氏家族所藏醫書包括《醫宗金鑒》《外科正宗》《傅青主男科》《傅青主女科》《急救應驗良方》《詳校萬病回春》《太醫院》《溫熱經緯》《胎產秘書》等多部清代刊行的重要醫著。從現存的張氏家族所藏醫書分析，在發展過程中，張氏正骨不斷吸收了經典醫學著作的重要學術思想，特別是對《醫宗金鑒》中的《正骨心法要旨》和《刺灸心法要訣》等相關思想和技術理論有深入的理解和運用，逐漸形成了以“和”為核心的張氏正骨學術思想，強調“筋骨并重，內外調和”、“去瘀生新，氣血相和”、“正骨理筋，君臣相和”正骨理筋手法使用原則，并構建了湖湘“岳陽張氏正骨”這一獨特的中醫學術體系［2］。究其學術特點，不難發現張氏正骨學術思想受《醫宗金鑒》的影響明顯。

1　《醫宗金鑒》對張氏正骨“筋骨并重”思想的影響

《要旨》對骨傷學科中“筋骨并重”的理論的確立作出了重要貢獻，并貫穿于施治的全過程［3］。《要旨》在總論開卷就明確指出：“夫手法者，謂以兩手安置所傷之筋骨，使仍復于舊也。”說明使用手法治療骨折脫位，不僅要使骨骼回復原位，而且要使受傷的軟組織——“筋”也康復如舊。

在骨折復位后的固定中，“勿傷其筋”是《要旨》“筋骨并重”要領的具體要求。提出“夾縛肢體，勿傷其筋”。《要旨》中提到的用于骨傷固定的器具繁多，主要有杉籬、竹簾、抱膝器、腰柱、裹簾、通木、披肩等。其中某些器具對脊柱的損傷固定的療效顯著，其機制與當代支具治療脊柱骨折的原理有異曲同工之處。

基于《要旨》“筋骨并重”的特點，張氏正骨特別強調筋與骨的密切關系，認為筋束骨、骨張筋，動骨、傷筋往往關系密切，因而在治療骨傷的各個時期尤其強調“筋骨并重”。張氏在對骨折或脫位的各種治療中，強調治骨的同時必須要治筋。比如：在骨折復位的早期即要運用推拿手法順骨捋筋，同時積極展開早期的功能鍛煉。強調治骨、治筋同時進行，這對傷科病癥的康復有重要的意義。

岳陽張氏正骨流派中“理筋”這一重點一般分為三個階段進行：即，一理筋，二護筋，三養筋。在手法整復前，一般應根據傷科患者在受傷過程中可能造成的筋肉損傷，選擇作用于軟組織手法先理順肌筋；再根據具體骨折脫位損傷的情況，選擇整復手法進行復位，做到準確、精巧，爭取首次復位滿意，以避免骨折周圍肌肉、神經、血管等發生次生損傷，此為護筋；骨折整復后，要運用推拿手法活血化瘀，并重視經筋的運動感覺功能鍛煉，以達最大限度的消除功能障礙的效果。張氏“筋骨”治療觀以“筋骨同治，筋骨并重”為要，與《要旨》一脈相承，體現了張氏正骨流派“和”的核心思想［4］。

2　《醫宗金鑒》對張氏正骨“手法相和”思想的影響

《醫宗金鑒》將對“手法”定義的闡釋列在篇首，開宗明義地強調了手法的重要性及操作原則，這樣對手法的重視的體裁，在傷科古典醫著中前所未見。同時，《醫宗金鑒》對醫生手法操作提出了約束：做手法之前，首先是要做到“心明”、“手巧”，要明晰人體的骨度分寸，實施手法前要詳細評估，“必素知其體相，識其部位，……”二是要辨證論治，宜“視其虛實酌而用之”；三是特別強調手法“不可亂施”，一定要斟酌患者體質和病情，采取合適的力度。以上這些原則，一直為后世骨傷醫家認同［5］。

張氏正骨流派在臨床中對傷科疾病注重使用復位手法治療。并且明確指出實行手法之前，必需悉知人體現代解剖及中醫學中經脈系統的排列走行規律，只有這樣才能在施術時做到《要旨》中提到的：“手隨心轉，法從手出，……或正其斜，或完其闕。”基于《要旨》手法的要求，張氏的手法應用體現了“和”的理念：正骨理筋，君臣佐使，和而為一。要求穩而有勁，剛柔相濟，接骨前先理筋，復位后再捋順。手法使用分清“君臣佐使”。所謂君臣佐使，是指臨床上骨折不同方式的錯位脫位可以是單獨發生，也可能是幾種移位方式并見，加之有些骨骼錯位脫位與周圍神經血管肌肉關系復雜化，所以在復位時就往往需要采取復合式手法，這便是不同手法成分配合的問題，類似于藥物配伍中的“君臣佐使”。根據復位需要分清主次，主導者力量大者是君，是復位主要核心手法；輔助穩定支撐者是臣，力穩拔伸牽拉有利于復位；巧力調整者是佐使，雖然是微調小動作，但對肢體功能恢復至關重要。動作間主次分明，分步進行，調和連貫，是手法成功的關鍵。若君臣不和，主次顛倒，不僅難以成功達不到“和”的效果，反會增加患者痛苦，還可因不當的手法造成并發癥。

3　《醫宗金鑒》對張氏正骨方藥運用的影響

《要旨》中列成方89首，其中內服方劑63首，其他的多為塞鼻方、塞耳方、外敷方、熏洗方、漱口方等，另外還有如蔥熨、隔豆豉餅灸、綴法等獨特的外治方法。在記載中，對內證損傷多以內服方藥為主外，而對原文記載的數十個外傷病癥則多采用“內外兼治”的方法。大多在應用手法復位及外固定器具固定之后數日或同時，內服方藥，以接骨散瘀，同時配合局部外敷及熏洗中藥。并且，還由于損傷后不但骨骼受損，周圍的軟組織、血管、神經均有同程度的損傷，尤其血液離經妄行或瘀積不暢，或出現血量丟失，可以出現中醫范疇內的各種血癥，如血瘀、血虛、血脫、血熱等。故治療時需要通過辨證，靈活采用活血祛瘀，補血養血，益氣攝血，清熱涼血等不同理血之法。因此，《要旨》中處方多為“理血”之劑［6］。但就其方法而言，這里的“攻利之”、“補而行之”則多是利用了氣血之間的相互作用。

張氏正骨在繼承了《要旨》“專從血論”的思想上進一步認為：一方面，一般骨傷疾病多因外力傷害導致，使經脈斷離、氣血逆亂，勢必會導致臟腑失和，正如《正體類要·序》說：“肢體損于外，則氣血傷于內，營衛有所不貫，臟腑由之不和”。內傷輕者，經絡損；內傷重者，臟腑傷。均不離氣血，所以氣血是內傷的總綱。另一方面，肢體通過經絡與臟腑相聯，經調理臟腑，疏通經絡，和暢氣血，從而達到消除肢體腫痛的目的。“氣為血之帥”，氣能行血，通過氣與血的作用進一步發展了“專從血論”的學術思想進而形成“氣血為先，氣血相和”的張氏正骨主要思想。

內外相和，張氏正骨在傷科疾病治療上重視局部施治和全身的調理并舉，這主要體現在強調內服外用藥物的配合上。在外用藥物方面，張氏正骨在外用藥中根據辨證論治的原則使用不同的特色方藥，其中既有敷貼的藥膏，又有用于熏蒸熱熨的藥液等。例如：外敷自制的張氏正骨膏用于各種急性扭挫傷，采用流派特制張氏健步散熱熨治療足部踝部傷筋疼痛。在內治方上，重視調和氣血的同時，講究辨證論治。張氏正骨流派傳承中一直提倡傷科用藥以“調和氣血，補益肝腎”為主，寓通于補，實現筋骨同治，促進功能恢復。《要旨》認為：“凡跌打損傷、墜墮之證……皆以肝為主。蓋肝主血也，故敗血凝滯，從其所屬必歸于肝，……”在創傷后期治療中，尤重視對肝腎的補益。張氏認為一般骨傷之疾經前期消腫止痛、理氣化瘀等治療后，筋骨雖逐漸恢復，但仍不能受力，治當以補益肝腎，達固本培元之意，這一點與《要旨》用意一致。

4　《醫宗金鑒》對張氏正骨經穴應用的影響

張氏正骨在實踐運用中從未閉關自守，在精研骨傷之術的同時，兼容并收了諸科方術。例如在處理骨折后康復和筋傷等病患時，推拿點穴技術及筋膜松解針、筋膜松解錘等針刺特色技術都在張氏正骨得到了運用，其針灸推拿技術的運用可以在《醫宗金鑒》中找到相關論述。

《醫宗金鑒》79～86卷命名為《刺灸心法要訣》，共計8卷。包括骨度分寸、十二正經、奇經八脈、針灸要穴及相關禁忌等，約有200個論述。宗《靈樞》為刺灸家鼻祖，故取《靈樞》各家之書籍，精研詳究，考其分寸，明其行列［7］。并對于重要穴位的功能進行了總結。如：合谷主治破傷風，痹痛筋急針止痛……；肩井一穴治仆傷，肘臂不舉淺刺良；肩髃主治癱瘓疾，手攣肩腫效非常［8］。點按或針刺這些穴位在張氏正骨臨床中經常用于肩關節傷病的治療與康復。

而更明確的是，《要旨》中“經義”部分總結了《內經》中代表性的“擊撲損傷應刺諸穴”。如：“人有所墮墜，惡血留內，腹中滿脹，不得前后，先飲利藥。此上傷厥陰之脈，下傷少陰之絡，刺足內踝之下，然谷之前血脈出血，刺足跗上動脈。不已，刺三毛各一痏，見血立已。左刺右，右刺左。”岳陽張氏正骨流派將繆刺之法應用于骨科，有重要的臨床價值和中醫特色。例如在張氏筋膜松解針的使用方法上，就能見到繆刺之法在軟組織損傷性疾病上的應用。

5　討論

《醫宗金鑒》對現代中醫骨傷學關于疾病的認識起到了舉足輕重的指導作用［9］，“方者一定之法，法者不定之方也［10］。”通過對《醫宗金鑒》全書進行查閱，分析認為可能因為成書年代恰逢張氏正骨學術流派形成初期，張元初、張瑞林等張氏正骨代表人物對《醫宗金鑒》尤其重視，故張氏正骨受《醫宗金鑒》影響頗深，張氏正骨是繼承傳統中醫骨傷思想和技術的代表性流派。全書與張氏正骨關系最為緊密的篇章主要為正骨專論《正骨心法要旨》，張氏正骨繼承了《醫宗金鑒·正骨心法要旨》“筋骨并重”、“專從血論”、“內外兼治”等重要的學術思想，將“筋骨并重”、“內外兼治”的理論與岳陽骨科臨床緊密結合，并基于氣血理論形成“氣血為先，氣血相和”的張氏正骨主要思想。除《要旨》外，張氏正骨還吸收了《刺灸心法要訣》中經穴在骨科疾病治療和康復中的要點，發展出了岳陽針灸推拿等特色技術、方藥方法，并運用于骨傷臨床，使張氏正骨學術流派思想與內容更顯豐富、更具特色。

綜上，岳陽張氏正骨在形成初期深受《醫宗金鑒》等中醫學著作的影響，很好的繼承了中醫傳統骨傷的精華，后期不斷總結實踐經驗，不斷創新，進而形成了張氏正骨學術流派。它的形成和發展不論在學術價值、學科發展，還是在醫療臨床應用上都有較為重要的意義。

［1］清·吳謙.醫宗金鑒［M］.北京：人民衛生出版社，2006.

［2］張偉，彭亮，黃會保.試論岳陽張氏正骨學術思想的“和”文化內涵［J］.湖南中醫雜志，2015，31（11）：8-9.

［3］周中.“筋骨并重”理念是骨傷治療的靈魂——讀《醫宗金鑒·正骨心法要旨》有感［J］.中醫研究，2011，24（8）：71-73.

［4］司馬雄翼，蔣學余，彭亮，等.淺析岳陽張氏正骨“筋骨”治療觀［J］.湖南中醫雜志，2015，10（10）：68-69.

［5］彭樹森.《醫宗金鑒·正骨心法要旨》的學術思想研究［J］.四川中醫，2006，24（12）：29-31.

［6］徐杰.《醫宗金鑒》傷科診療思想及用藥特色研究［J］.山東中醫藥大學學報，2012，36（4）：327-328.

［7］龐嘯虎，張建斌.《醫宗金鑒·刺灸心法要訣》刺法特色探討［J］.針灸臨床雜志，2011，27（3）：14-16.

［8］程金蓮，李巖.《醫宗金鑒·刺灸心法要訣》點評與體會［J］.北京中醫藥，2013，32（4）：280-281.

［9］梁杰，王建偉，田寶剛.股骨頸骨折治療的研究與進展［J］.湖南中醫藥大學學報，2011，31（12）；74-76.

［10］趙林冰.《（御纂）醫宗金鑒》辯證論治學術特色及其傳承研究［D］.北京：中國中醫科學院，2011.

（本文編輯賀慧娥）

The Academ ic Theoretical Im pacts of the Golden M irror of Medicine on Zhang's Orthopedic Genre

PENG Liang1，2，HUANG Huibao2，SIMA Xiongyi2，ZHANG Wei2，HE Qinhu1*
（1．Hunan University of Chinese Medicine，Changsha，Hunan 410208，China；2．Chinese Medicine Hospital of Yueyang City，Yueyang，Hunan 414000，China）

R274；R2-0

A

doi：10.3969/j.issn.1674-070X.2016.09.011

2016-04-19

國家中醫藥管理局“岳陽張氏正骨學術流派傳承工作室”建設項目（LP0118052）；湖南省哲學社會科學基金資助項目（13YBA256）。

彭亮，男，副教授，主要從事推拿及岳陽張氏正骨學術流派傳承研究。

〔通迅作者〕*何清湖，男，教授，博士研究生導師，E-mail：hqh1111@tom.com。