445例體表淋巴結針吸細胞學誤診分析

余清，周巧，蘇亞婷，楊清平，吳寧

(1.德陽市人民醫院病理科，四川 德陽 618000；2.德陽市旌陽區中醫院病理科，四川 德陽 618000)

·誤診分析·

445例體表淋巴結針吸細胞學誤診分析

余清1，周巧2，蘇亞婷1，楊清平1，吳寧1

(1.德陽市人民醫院病理科，四川 德陽 618000；2.德陽市旌陽區中醫院病理科，四川 德陽 618000)

目的 分析體表淋巴結針吸細胞學鏡下特點及誤診原因。方法經術后組織病理學證實，回顧性總結德陽市人民醫院及旌陽區中醫院2010年1月至2015年5月445例體表淋巴結針吸細胞學診斷準確率及誤診原因。結果445例針吸細胞學診斷正確率為95.51%(425/445)，誤診率為4.49%(20/445)，誤診的主要原因有壞死嚴重未見有效成分、過診斷、漏穿、腫瘤細胞少未見典型病變及腫瘤細胞異型性小。結論體表淋巴結針吸細胞學診斷準確率較高，不斷總結誤診原因可以提高體表淋巴結針吸細胞學診斷準確率。

針吸細胞學；體表淋巴結；細胞塊；誤診

體表淋巴結腫大是臨床常見疾病，是多種疾病的共同表現。細針吸取細胞學(fine needle aspiration cytology，FNAC)快捷、經濟、損傷小、準確率較高。筆者對本院及旌陽區中醫院2010年1月至2015年10月445例體表淋巴結腫大患者行FNAC檢查，同時與活檢對照，分析FNAC顯微鏡下形態特點及誤診原因，以提高FNAC的診斷準確率。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集本院及旌陽區中醫院2010年1月至2015年5月淋巴結穿刺患者445例(本院315例和旌陽區中醫院130例)，其中頸部淋巴結241例，鎖骨上淋巴結92例，腋窩淋巴結47例，腹股溝淋巴結65例，均獲術后組織病理學證實，男性226例，女性219例，年齡1～95歲。

1.2 方法 患者取坐位或臥位，充分暴露腫物，局部碘伏消毒皮膚，左手固定腫塊并繃緊皮膚，右手持10 mL注射器(7#針頭)刺入腫塊，保持注射器持續負壓2～4 mL抽吸2～3次。穿刺過程中可改變方向多點穿刺，穿刺結束解除負壓迅速拔出針頭，壓迫止血5 min。將穿出物直接涂片(玻片使用免疫組織化學防脫載玻片，防止固定及染色過程中細胞掉片)，立即用95%乙醇固定30 min后蘇木素-伊紅(HE)染色。如果涂片后穿出物剩余較多時將穿刺針放置約5 min，待針筒內穿出物稍凝固后用4%中性甲醛涮洗出來固定4 h(用于細胞塊的制備)，常規全自動標本脫水處理機脫水、透明、浸蠟后包埋、切片、常規HE染色。由兩位有細胞病理學診斷經驗的醫生根據顯微鏡下細胞涂片、細胞塊特點做出細胞學診斷。

2 結 果

2.1 細胞學檢查結果及誤診原因 445例體表淋巴結針吸細胞學檢查與組織學對照正確424例，正確率為95.51%(425/445)，見表1，誤診率為4.49%(20/ 445)，誤診原因見表2。

表1 445例針吸細胞學及組織學結果對照(例)

表2 20例患者誤診原因(例)

2.2 細胞學形態特點 (1)慢性淋巴結炎：顯示多種形態的細胞群，包括小淋巴細胞、濾泡中心細胞、巨噬細胞等，但以成熟淋巴細胞和免疫母細胞等反應性細胞為主；(2)化膿性淋巴結炎：由中性粒細胞、單核巨噬細胞、細胞碎片構成；(3)壞死性淋巴結炎(符合結核)：干酪樣壞死物質之間查見組織細胞、上皮樣細胞及多核巨細胞；(4)淋巴結轉移性角化性鱗狀細胞癌：細胞涂片顯示胞漿豐富紅染的上皮細胞團，核圓形、橢圓形，大小不等并重疊，核膜不光滑，核染色質深呈墨水滴樣(圖1)；細胞塊顯示紅細胞包裹著呈巢的上皮細胞團，巢中央可見角化珠形成(圖2)；(5)淋巴結轉移性非角化性鱗狀細胞癌：細胞涂片中細胞成分極少，細胞塊中可見紅細胞包裹的癌巢結構及成熟的脂肪細胞，右上角查見正常的涎腺濾泡上皮(圖3)，腫瘤細胞呈合體樣，具有泡狀核及明顯的核仁(圖4)；(6)淋巴結轉移性甲狀腺乳頭狀癌：細胞涂片查見呈片狀分布上皮細胞團，腫瘤細胞圓形、核擁擠重疊，核染色質細膩(圖5)，細胞塊低倍鏡顯示紅細胞中包裹大量呈乳頭狀的分枝結構(圖6)，乳頭中心可見纖維血管軸心，乳頭表層被覆一層密集擁擠具有卵圓型細胞核的細胞，細胞核毛玻璃樣，查見核內包涵體；(7)淋巴結轉移性小細胞癌：細胞涂片上由小圓形、瓜子型瘤細胞構成，瘤細胞約2個成熟淋巴細胞大小，呈彌漫排列，瘤細胞胞質極少，核深染呈椒鹽狀(圖7)，細胞塊示密集的小圓形、短梭形瘤細胞呈巢片狀排列，染色質細，未見明顯核仁(圖8)；(8)淋巴結轉移性惡性黑色素瘤：細胞異型性明顯，排列松散，有典型的寬紅染胞漿、單核偏位、八字核及芽瓣樣細胞核，核仁大且紅染,胞漿內含有色素顆粒(圖9)；(9)非霍奇金淋巴瘤(NHL)：由圓形或卵圓形、大小一致的幼稚淋巴細胞組成，腫瘤細胞染色質細，核膜厚，可見明顯核仁及核分裂(圖10)；(10)霍奇金淋巴瘤(HL)：成熟淋巴細胞背景中查Reed-Sternberg細胞，核仁明顯約為成熟淋巴細胞大小，仔細查找可見散在嗜酸性粒細胞(圖11)。

圖1 角化性鱗狀細胞癌細胞涂片(HE×200)

圖2 角化性鱗狀細胞癌細胞塊(HE×200)

圖3 非角化型鱗狀細胞癌細胞塊(HE×100)

圖4 非角化型鱗狀細胞癌細胞塊(HE×200)

圖5 甲狀腺乳頭狀癌細胞涂片(HE×200)

圖6 甲狀腺乳頭狀癌細胞塊(HE×40)

圖7 小細胞癌細胞涂片(HE×200)

圖8 小細胞癌細胞塊(HE×200)

圖9 惡性黑色素瘤(HE×200)

圖10 非霍奇金淋巴瘤細胞涂片(HE×200)

3 討論

FNAC檢查是常用的快捷、損傷小、經濟、可靠的體表腫塊診斷技術，文獻報道體表包塊針吸細胞學準確率為93.7%[1]，本文總結445例體表腫大淋巴結FNAC并與活檢對照，準確率為95.51%，略高于文獻報告，可能是筆者在穿刺過程中同時制備細胞涂片和細胞塊的緣故，在細胞塊基礎上我們還可以做相關免疫細胞化學檢測及分子檢測。

本文診斷慢性淋巴結炎238例，誤診8例。3例為增殖性結核，細針僅抽出少許成熟淋巴細胞，未見干酪樣壞死，故誤診為慢性淋巴結炎，如果重復穿刺及變換角度多個方向穿刺可以避免此類誤診；2例為T細胞來源的NHL，瘤細胞小異型性不明顯，誤診為慢性淋巴結炎，后復習穿刺切片，腫瘤細胞雖小，但核呈大小一致的圓形且核染色質細膩；3例為淋巴細胞為主型霍奇金淋巴瘤，針吸抽出成熟淋巴細胞間夾雜少許不典型Reed-Sternberg細胞，將其誤認為免疫母細胞而診斷為慢性淋巴結炎，后復習穿刺切片，復雜的細胞成分里夾雜散在嗜酸性粒細胞，這些蛛絲馬跡因閱片不仔細而遺漏。值得注意的是，本組病例中慢性淋巴結炎是體表淋巴結腫大的常見原因，多發生于頸側。此外，在腹股溝區腫大淋巴結的淋巴細胞反應性增生通常比較活躍，診斷中應避免過診斷為淋巴瘤。

化膿性淋巴結炎58例，誤診7例。4例老年患者由于機體抵抗力較低，抽出的膿性物質中未見明確的干酪樣壞死及上皮樣細胞，故誤診為化膿性淋巴結炎，3例鱗狀細胞癌伴感染的FNAC僅抽出中性粒細胞而漏診。化膿性淋巴結炎患者臨床上多有紅、腫、熱、痛等局部癥狀，穿出物多為膿性黏稠液體，穿刺中盡量將膿液抽盡可以減輕患者不適并達到輔助治療的目的。有時轉移癌也可合并化膿性炎，應注意仔細查找惡性特征。筆者曾遇見1例頸部淋巴結腫大老年女性患者，抽出膿性粘稠液體，鏡下均為中性粒細胞，后抗炎治療1個月余未見好轉，再次行FNAC并做結核分枝桿菌檢測(PCR-熒光探針法)，穿出物肉眼及鏡下均與上次一致，但結核分枝桿菌檢測陽性，回顧病史患者局部無紅、腫、熱、痛等癥狀。是否對FNAC形態支持化膿性炎臨床無相關體征患者常規做結核分枝桿菌檢測值得考慮。文獻報道細針吸取細胞學聯合熒光定量聚合酶鏈反應在診斷淋巴結結核中較抗酸染色法更加準確、快速、陽性率更高[2]，對此建議臨床對懷疑結核的患者行FNAC時加做結核分枝桿菌檢測，可避免患者行不必要的手術切除及切除后傷口久不愈合的痛苦。

壞死性淋巴結炎符合結核34例，誤診3例。2例為化膿性炎，鏡下為大量壞死物質，未見明確的上皮樣細胞及朗格漢斯細胞，過診斷為符合結核，是由于對結核診斷指標不嚴導致；1例為食管高分化鱗狀細胞癌轉移至頸部淋巴結，鏡下將大片凝固性壞死認為為干酪樣壞死而誤診。

轉移性癌122例，均診斷正確。診斷為轉移性癌的病例里有絕大部分患者首發癥狀為無痛性淋巴結腫大。一部分患者生命體征較差不能耐受任何手術，此時FNAC尤為重要，鏡下典型的特征較好識別時可做出定性及分類的診斷，例如出現乳頭狀結構提示甲狀腺來源，但并不是所有甲狀腺以外的頸部包塊中出現乳頭狀結構均為甲狀腺乳頭狀癌轉移，需要排除異位甲狀腺的可能。文獻報道異位甲狀腺是少見的先天性疾病，包括完全異位甲狀腺和部分異位甲狀腺，女性發病率遠高于男性占76.9%，并多在兒童時期發現[3]。本文17例鼻咽癌均為胸鎖乳突肌處頸深淋巴結轉移，該部位是鼻咽癌轉移的好發部位，這與文獻報道一致[4]。淋巴結轉移性高分化鱗狀細胞癌的吸取物中有時僅出現角化珠，或者是一些核小并固縮的沒有惡性特征的細胞，此時容易漏診，結合患者體征重新穿刺十分必要，當上述這種穿刺組織出現在頸外側時需要排除腮裂囊腫的可能。

轉移性惡性黑色素瘤3例，診斷均正確。臨床上表現為腹股溝淋巴結腫大，細針穿出為黑褐色的顆粒狀物質，鏡下查找到色素顆粒，臨床分別在3位患者腳指、腳后跟、后背部找到原發灶。值得注意的是對無色素性惡性黑色素瘤的診斷：FNAC形態表現為細胞異型性明顯、排列松散，有典型的寬紅染胞漿、偏位單核、八字核及芽瓣樣細胞核，核仁大且紅染。

NHL16例，診斷正確14例，誤診2例；HL3例，診斷均正確。FNAC診斷NHL16例中14例組織學證實均為B細胞淋巴瘤，2例證實為淋巴結反應性增生，后者為青年男性腹股溝淋巴結腫大，FNAC鏡下見大片反應性的生發中心細胞而過診斷為NHL。對于FNAC診斷NHL注意要與淋巴結轉移性未分化癌鑒別，尤其是小細胞癌：NHL幼稚的淋巴細胞圓形、散在均勻一致，染色質細膩，小細胞癌的癌細胞散在、巢狀，出現核印跡，染色質粗呈椒鹽狀[5]。淋巴瘤的FNAC診斷中由于吸出的細胞新鮮，非常適合各種分子病理檢測，現國內外有較多相關文獻報道[6-8]。

提高FNAC的準確性、避免誤診需要注意以下幾點：(1)關注患者腫大淋巴結的生長時間、生長速度、部位、大小、數量、質地等；(2)獲取足夠的標本量，避免未穿刺到腫塊造成的假陰性，進針時多針道取材，必要時重新穿刺，盡可能的制備細胞塊彌補細胞涂片中細胞量的不足；(3)熟悉掌握各種病變的細胞學特點，提高顯微鏡下鑒別疾病的能力；(4)對惡性腫瘤執行雙簽制度避免假陽性報告。

綜上所述FNAC具有簡便，準確，效益價值較高的特點，提高針吸細胞學的準確性可幫助臨床一些原發腫瘤隱匿者查找原發灶提供線索，還可為一些失去最佳手術時機的患者提供化療、放療等治療方案的依據。

[1]王紅梅,孟慶更,余小蒙.細針吸取細胞學檢查在臨床病理診斷中的應用[J].北京醫學,2011,33(4):336-337.

[2]王利霞,朱芳,朱以軍,等.細針穿刺細胞學結合聚合酶鏈反應在診斷淋巴結結核中的應用[J].現代實用醫學,2012,24(8):864-865.

[3]高立霓,劉秉彥,覃伶伶.高頻超聲診斷頸部異位甲狀腺的臨床價值[J].海南醫學,2014,25(3):432-433.

[4]田峰,文道林,齊素文,等.鼻咽癌患者血清中VEGF—C和CYFR21—1的表達及其與淋巴轉移的關系[J].海南醫學,2011,22(1): 11-12.

[5]虞紅珍,吳強,秦蓉,等.聯合組織學與細胞學對肺小細胞癌的診斷和鑒別診斷[J].臨床與實驗病理學雜志,2012,28(1):61-63.

[6]王冠男,張丹丹,趙武干,等.流式細胞術結合TCR基因重排在T細胞非霍奇金淋巴瘤診斷中的應用[J].實用醫學雜志,2014,30(17): 2761-2764.

[7]韋萍,周小鴿,余小蒙,等.IgH基因重排PCR分析在淋巴組織細針穿刺中的輔助診斷價值[J].診斷病理學雜志,2008,2(15):47-50.

[8]Bhaker P,Das A,Rajwanshi A,et a1.Precursor T-lymphoblastic lymphoma:Speedy diagnosis in FNA and effusion cytology by morphology,immunochemistry,and flow cytometry[J].Cancer Cytopathol, 2015,12(3):557-565.

Misdiagnosis analysis of superficial lymph node enlargement by fine needle aspiration cytology:a study of 445 cases.

YQ Qing1,ZHOU Qiao2,SU Ya-ting1,YANG Qing-ping1,WU Ning1.1.Department of Pathology,People's Hospital of Deyang,Deyang 618000,Sichuan,CHINA;2.Department of Pathology,the Traditional Chinese Medicine Hospital of JingYang District of Deyang,Deyang 618000,Sichuan,CHINA

ObjectiveTo study the diagnostic accuracy of fine needle aspiration cytology(FNAC)for superficial lymph node enlargement and the reasons of misdiagnosis.MethodsThe diagnostic accuracy and misdiagnosis reasons of 445 patients with superficial lymph node enlargement,who admitted to the Traditional Chinese Medicine Hospital of Jingyang District of Deyang from January 2010 to May 2015 were retrospectively analyzed.The patients were confirmed by postoperative histopathology.ResultsThe concordance rate between the cytologic and corresponding histologic diagnoses was 95.51%(425/445)and the misdiagnosis rate was 4.49%(20/445).The main causes of misdiagnosis were serious necrosis,over-diagnosis,leakage,inadequate cellularity and less atypia.ConclusionFine needle aspiration biopsy of superficial lymph node carries a high diagnostic accuracy,and constant summarization of the misdiagnosis causes can improve the diagnostic accuracy of fine needle aspiration cytology of the superficial lymph nodes.

Fine needle aspiration cytology;Superficial lymph node;Cell mass;Misdiagnosis

R446

A

1003—6350（2016）19—3246—04

10.3969/j.issn.1003-6350.2016.19.054

2016-03-14)

余清。E-mail：290894185@qq.com