老年重癥肺炎并發多器官功能衰竭112例臨床分析

劉紅梅，李曼

(1.武漢市江漢區前進街社區衛生服務中心全科診室，湖北武漢430022；2.武漢市江夏區人民醫院內科，湖北武漢430200)

老年重癥肺炎并發多器官功能衰竭112例臨床分析

劉紅梅1，李曼2

(1.武漢市江漢區前進街社區衛生服務中心全科診室，湖北武漢430022；2.武漢市江夏區人民醫院內科，湖北武漢430200)

目的分析老年重癥肺炎并發多器官功能衰竭(MOFE)的臨床危險因素。方法回顧性分析武漢市江漢區前進街社區衛生服務中心及協作單位2013年4月至2015年4月收治的112例老年重癥肺炎并發MOFE患者的臨床資料，根據患者的存活情況分為存活組77例，死亡組35例。分別分析患者的體質量指數(BMΙ)、血細胞比容、白蛋白水平、臨床肺部感染評分、APACH EⅡ評分、機械通氣治療等特定因素與病死率之間的關系。結果臨床肺部感染評分≥6分的患者病死率為71.43%(25/35)，明顯高于＜6分患者的28.57%，APACHEⅡ評分≥30分者的病死率為54.29%，明顯高于＜30分者的45.71%，差異均有統計學意義(P＜0.05)；存活組接受機械通氣者60例，占77.92%，明顯高于死亡組的12例(34.29%)，差異均有統計學意義(P＜0.05)；存活組與死亡組患者的BMΙ、血細胞比容及白蛋白水平比較差異均無統計學意義(P＞0.05)。結論臨床肺部感染評分≥6分、APACHEⅡ≥30分是老年肺炎合并MOFE的重要臨床危險因素，與老年肺炎合并MOFE患者預后康復有著十分密切的關系。

老年；重癥肺炎；多器官功能衰竭；危險因素

老年重癥肺炎并發多器官功能衰竭(MOFE)主要是指除了肺炎呼吸系統疾病基礎上，同時或相繼出現了數個器官功能衰竭和其他系統受累[1]。該病是老年重癥急救醫學范疇的綜合征，一旦發生MOFE病死率極高。老年人群的抵抗力隨著年齡的增長呈下降趨勢，發病后臨床主要表現及癥狀較復雜，癥狀較輕但病情反而較嚴重，通常在入院時就合并MOFE，這給臨床診治帶來了一定的障礙[2]。為了分析老年肺炎與MOFE之間的相關性及危險因素，筆者對2013年4月至2015年4月期間武漢市江漢區前進街社區衛生服務中心及協作單位收治的112例老年肺炎并發MOFE患者的臨床資料進行了回顧性分析，現將結果報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料112例老年肺炎并發MOFE患者中男性62例，女性50例；年齡66～84歲，平均(75.67± 6.37)歲。根據患者的存活情況分為存活組77例，死亡組35例；所有入選患者均并發呼吸功能弱減、酸堿平衡紊亂、電解質紊亂，其中合并心力衰竭99例，循環衰竭18例，伴肝功能衰竭64例，消化道有出血現象25例，有氣胸癥狀8例；采取機械通氣支持70例，未實施機械通氣42例。

1.2 診斷標準根據患者病理癥狀、生命指征及肺部CT和X線胸片檢查，所有患者均符合老年肺炎合并MOFE診斷標準。標準如下[3]：(1)動脈氧分壓(PaO2)及吸入氧分數比值(FiO2)＜250，同時給予機械通氣的支持；(2)感染性休克時采用血管收縮劑進行治療；(3)呼吸頻率大于30次/min；(4)血壓小于90/60 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)，必須對患者進行強效的液體復蘇；(5)胸部X線顯示兩側或數個肺葉功能受損，或入院48 h后病變區域增加超過50%；(6)少尿：尿量小于20 mL/h或急性腎功能衰竭需透析治療；(7)血小板減少(＜100×109/L)；(8)白細胞減少(＜4.0×109/L)；(9)體溫過低；(10)感知障礙或認識能力喪失。MOFE診斷標準[4]：(1)出現不同程度的感知障礙；(2)發生心源性或感染性休克，時常出現心臟驟停或心肌梗塞；(3)纖溶系統或血液凝固系統出現功能障礙；(4)肝臟功能出現衰竭；(5)消化道有出血現象；(6)呼吸系統功能減弱，并且必須通過機械通氣治療支持；(7)腎臟功能受損。以上器官功能不全發現兩項以上者，即可判定為MOFE。

1.3 觀察指標觀察指標包括APACHEⅡ評分、臨床肺部感染評分、血細胞比容與白蛋白水平及機械通氣治療不良反應情況。

1.4 評價方法(1)計算所有患者的體質量指數(BMΙ)指數，分析并統計患者診治后6 h、24 h、48 h及72 h各個時間段的APACHEⅡ評分，將所有患者根據APACHEⅡ評分平均數據分為＜30分組和≥30分組；(2)臨床肺部感染評分以治療后24 h內所有指標最低值實施評估，并將所有患者根據評分數據分為＜6分組和≥6分組；(3)運用美國Beckman coulter血細胞分析儀(商品名：UniCel DxH 800)、美國Beckman coulter全自動生化分析儀(商品名：AU5800系列)及常規試劑檢驗入院后6 h、24 h、48 h、72 h血細胞比容與白蛋白水平，取各個時間段的平均值作為最終評分數據。

1.5 評價標準APACHEΙΙ評分標準依據2011年APACHEⅡ評分系統中的“危重患者APACHEⅡ評分表”[5]標準設計表格并計算評分；臨床肺部感染評分參照Pugin J教授等編制的國際通用標準[6]設計表格填寫并計算評分，包括體溫、白細胞計數、氣管分泌物、氧合情況、X線胸片、肺部浸潤影的進展情況和氣管吸取物培養共7項，最高評分為12分。

1.6 統計學方法應用SPSS22.0統計學軟件進行數據分析，計量資料以均數±標準差(-x ±s)表示，組間比較采用t檢驗，計數資料比較采用χ2檢驗，以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者的BMΙ、血細胞比容和白蛋白水平比較存活組與死亡組患者的BMΙ、血細胞比容及白蛋白水平比較，差異均無統計學意義(P＞0.05)，見表1。

2.2 兩組患者的病死率與相關因素比較臨床肺部感染評分≥6分者的病死率明顯高于＜6分者，APACHEⅡ評分≥30分者的病死率明顯高于＜30分者，未接受機械通氣者病死率明顯高于接受機械通氣治療者，差異均具有統計學意義(P＜0.05)，見表2。

表1 兩組患者的BMI、血細胞比容和白蛋白水平比較(±s)

表1 兩組患者的BMI、血細胞比容和白蛋白水平比較(±s)

組別例數BMΙ(kg/m2)紅細胞比容(%)白蛋白(g/L)死亡組存活組t值P值35 77 24±7 28±6 1.768 0.062 34±9 41±10 1.842 0.060 24±7 28±5 1.347 0.094

表2 兩組患者的病死率與相關因素比較[例(%)]

2.3 兩組患者實施機械通氣治療情況存活組患者接受機械通氣為60例(77.92%)，明顯高于死亡組的12例(34.29%)，存活組未接受機械通氣患者17例(22.08%)，明顯少于死亡組的23例(65.71%)，差異均有統計學意義(χ2=25.004，P＜0.05)。

3 討論

老年肺炎是導致老年人群住院和死亡的常見疾病之一，相關研究顯示，本病死亡率為20%～50%，已經引起了醫學界的高度重視，也是大眾十分關注的健康問題之一[7-8]。老年肺炎病情發展隨著年齡增長而變化，MOFE與高齡呈密切相關性，國際上也有報道顯示[9]，肺炎并非直接造成MOFE發病率與死亡率上升的因素，而是由于老年人的增齡，各個器官功能逐步衰退，免疫功能低下，基礎疾病較多，由此進一步導致器官功能加速老化，多數患者基本處于MOFE的進展期，一旦發生某些不重要的刺激或誘因，很有可能造成多個器官功能集體衰竭。

肺部器官通過口腔和鼻腔與外界相通，極其容易遭到病菌的侵入，肺部出現感染是老年MOFE的主要因素之一。肺炎發病時體內會釋放許多的炎性因子、肺表面活性物質(PS)分泌下降均能導致肺臟功能受累。故肺臟是MOFE發病時首先發生衰竭的器官，亦是最容易受到損傷和最多見的目標器官[10]。而老年肺炎發病時臨床特征通常不典型，由于咳嗽、發熱等表現缺乏特異性，故對患者在臨床診斷過程中的時效和確診率均較低，極易發生漏診和誤診的現象，從而耽誤治療時期，病情進一步加重導致器官系統功能衰弱，給治療帶來了巨大的障礙。肺部發生感染不能得到及時有效控制是老年肺炎合并MOFE患者死亡率上升的核心因素之一[11]。在使用抗生素藥物實施抗菌治療的同時，一定要高度重視抗菌藥物抗感染與抗菌藥物引起肝腎系統障礙之間的沖突，如果不規范地應用抗菌藥物很可能引起急性腎功能衰竭(ARF)。本研究結果數據顯示，兩組患者在BMΙ、血細胞比容及白蛋白水平等方面比較，差異均無統計學意義(P＞0.05)，具可比性。對于臨床肺部感染評分方面，臨床肺部感染評分≥6分組患者的病死率(71.43%)明顯高于＜6分組患者(14.29%)，由此說明肺部是否發生感染與老年肺炎合并MOFE的康復有著密切關系。APACHEⅡ評分能夠對老年肺炎合并MOFE患者的病情進行客觀的評價，已經應用于指導臨床數種疾病的診治，有關報道[9]利用APACHEⅡ評分來預測患者的死亡率，10～20分死亡率為50.0%，大于20分死亡率為80.0%～100%。本研究中，APACHEⅡ評分≥30分組患者的病死率(54.29%)顯著高于＜30分組患者(11.69%)，存活組接受機械通氣的患者人數明顯高死亡組，未接受機械通氣患者人數明顯少于死亡組，差異均有統計學意義(P＜0.05)；由此說明APACHEⅡ評分在對老年肺炎并發MOFE患者診治中起到了判定預后康復的作用。呼吸衰竭是老年肺炎合并MOFE比較突出及特異性的臨床癥狀，由于老年人的呼吸系統逐漸衰弱，肺活量下降，肺部細胞組織彈性老化等而導致排痰功能有所減弱，從而造成有效通氣減低，增加組織供氧不足[12]。所有老年肺炎除了治療感染、提高排痰功能之外，改善患者的用氧障礙也相當關鍵，實施機械通氣輔助治療對于提高老年肺炎合并MOFE患者有重要臨床意義，可有效提高患者預后恢復。本研究結果顯示，未接受機械通氣患者病死率(65.71%)顯著高于接受機械通氣治療患者(34.29%)。

綜上所述，臨床肺部感染評分≥6分、APACHEⅡ≥30分是老年肺炎合并MOFE的重要臨床危險因素，與老年肺炎合并MOFE患者預后康復有著十分密切的關系。

[1]李麗娟,彭夫松,陳煒,等.大劑量鹽酸氨溴索聯合纖維支氣管鏡灌洗治療老年重癥肺炎的臨床研究[J].海南醫學,2013,24(4): 495-497.

[2]Solomon SB,Wang D,Sun J,et al.Mortality increases after massiveexchange transfusion with older stored blood in canines with experimentalpneumonia[J].Blood,2013,121(9):1663-1672.

[3]唐先鋒.老年肺炎合并多器官功能衰竭臨床分析[J].吉林醫學, 2012,33(2):287-288.

[4]汪海濤,凌敏.慢性阻塞性肺疾病急性加重期多器官功能衰竭的危險因素分析[J].海南醫學,2012,23(1):6-8.

[5]倪世杰.APACHEⅡ評分系統在ΙCU護理人力資源配置中的應用[J].轉化醫學電子雜志,2015,9(8):130-132.

[6]Antonelli M,Azoulay E,Pugin J,et al.Year in review in Ιntensive Care Medicine 2009:Ι.Pneumonia and infections,sepsis,outcome, acute renal failure and acid basenutrition and glycaemic control[J]. Ιntensive Care Medicine,2010,36(2):196-209.

[7]王立,馮麗芳,王立萬.老年重癥肺炎合并低鈉血癥的臨床治療觀察[J].海南醫學院學報,2011,17(1):76-78.

[8]Dr mann D.Severe community-acquired and hospital-acquiredpneumonia[J].Med Klin Ιntensivmed Notfmed,2012,107(2):151-158.

[9]譚家明.重癥肺炎與多器官功能衰竭的相關性分析[J].中國實用醫藥,2014,9(30):44-45.

[10]李永華,厲為良,楊玉波.老年重癥肺炎并發多器官功能衰竭患者死亡危險因素分析[J].中華實用診斷與治療雜志,2011,25(3):309-340.

[11]姜敏敏,徐曉雯,韓志青,等.APACHEⅢ評分及氧合指數與老年重癥肺炎預后的相關性分析[J].現代生物醫學進展,2013,13(4): 65-66.

[12]何鳳棣,戴春,宋貴芳,等.老年重癥肺炎患者機械通氣后短期預后的相關影響因素分析[J].現代生物醫學進展,2013,13(31): 6096-6013.

R563.1

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1003—6350（2016）13—2185—03

10.3969/j.issn.1003-6350.2016.13.041

2015-12-15)

李曼。E-mail：limdocotr@126.com