骨錨釘重建喙鎖韌帶內(nèi)固定與鎖骨鉤鋼板內(nèi)固定治療肩鎖關(guān)節(jié)脫位療效比較

蔡學海，黃楚浩，彭慶星

（汕尾市人民醫(yī)院骨科，廣東汕尾516600）

骨錨釘重建喙鎖韌帶內(nèi)固定與鎖骨鉤鋼板內(nèi)固定治療肩鎖關(guān)節(jié)脫位療效比較

蔡學海，黃楚浩，彭慶星

（汕尾市人民醫(yī)院骨科，廣東汕尾516600）

目的比較骨錨釘重建喙鎖韌帶內(nèi)固定和鎖骨鉤鋼板內(nèi)固定治療肩鎖關(guān)節(jié)脫位的臨床效果。方法選取2011年1月至2015年1月在我院接受治療的肩鎖關(guān)節(jié)脫位患者72例，根據(jù)隨機數(shù)字表法將患者分為觀察組和對照組，各36例，觀察組患者應(yīng)用骨錨釘重建喙鎖韌帶內(nèi)固定法，對照組患者則應(yīng)用鎖骨鉤鋼板固定法，隨訪9個月，觀察兩組患者治療效果。結(jié)果觀察組患者的治療優(yōu)良率為94.4%(34/36)，對照組為88.8% (32/36)，差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)；觀察組術(shù)后最后一次復查X線結(jié)果顯示，無任何患者出現(xiàn)肩鎖關(guān)節(jié)復位丟失、錨釘松動或者脫落現(xiàn)象；對照組術(shù)后14例(39%)患者在取出鋼板后出現(xiàn)疼痛，并且上舉出現(xiàn)困難，不超過90°。X線示關(guān)節(jié)囊受到破壞，患者待取出鋼板后肩關(guān)節(jié)活動仍受限。兩組患者術(shù)后預(yù)后比較差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)。結(jié)論骨錨釘重建喙鎖韌帶治療肩鎖關(guān)節(jié)脫位效果好，患者預(yù)后良好，值得臨床上推廣應(yīng)用。

骨錨釘；肩鎖關(guān)節(jié)脫位；喙鎖韌帶；肩關(guān)節(jié)；療效

肩鎖關(guān)節(jié)脫位是臨床上較為常見的關(guān)節(jié)損傷。外傷時肩部著地或者上肢過度牽拉等引起的肩胛帶損傷中，9%～10%會傷及肩鎖關(guān)節(jié)，引起鎖骨遠端的骨折和肩鎖關(guān)節(jié)脫位[1]。肩鎖關(guān)節(jié)脫位會影響患者肩部功能，故及時、恰當?shù)闹委煂τ诨謴突颊呒绻δ堋p少后遺癥發(fā)生具有至關(guān)重要的作用。筆者根據(jù)肩鎖關(guān)節(jié)解剖特點，嘗試運用骨錨釘重建喙鎖韌帶治療肩鎖關(guān)節(jié)脫位，取得較好的治療效果，現(xiàn)報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料選取2011年1月至2015年1月在我院骨科接受治療的肩鎖關(guān)節(jié)脫位患者72例，其中男性40例，女性32例，年齡21～58歲，平均(33.5±8.4)歲，病程1～10 d，平均(6.7±1.8)d。所有患者損傷的關(guān)節(jié)呈現(xiàn)出鋼琴鍵樣體征，并在X線下顯示為限制鎖骨遠端發(fā)生完全移位。根據(jù)Rockwood分型為Ⅲ型40例，Ⅳ型28例，Ⅴ型4例。根據(jù)隨機數(shù)字表法將患者分為觀察組和對照組，每組各36例。觀察組患者應(yīng)用骨錨釘重建喙鎖韌帶內(nèi)固定法治療，其中男性20例，女性16例；平均年齡(34.1±8.1)歲，平均病程(6.5±1.7)d；Rockwood分型為Ⅲ型22例，Ⅳ型12例，Ⅴ型2例。對照組患者應(yīng)用鎖骨鉤鋼板固定法治療，其中男性20例，女性16例；平均年齡(33.2±8.3)歲，平均病程(6.9±1.9)d；Rockwood分型為Ⅲ型18例，Ⅳ型16例，Ⅴ型2例。兩組患者的性別、年齡、平均病程、Rockwood分型比較差異均無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)，具有可比性。

1.2 治療方法所有患者術(shù)前進行肩關(guān)節(jié)正位X線片拍攝，以確定肩鎖關(guān)節(jié)脫位的程度以及損傷類型。手術(shù)方法如下：患者取沙灘椅體位，行頸叢或者全身麻醉。自肩峰、肩鎖關(guān)節(jié)至喙突行弧形切口,將組織從肩峰至鎖骨外側(cè)端充分分離，將肩鎖關(guān)節(jié)充分暴露，常規(guī)對肩鎖韌帶進行探查,觀察是否伴有韌帶撕裂。并清除關(guān)節(jié)內(nèi)血腫，將脫位關(guān)節(jié)進行復位。

1.2.1 觀察組該組患者采用骨錨釘重建喙鎖韌帶內(nèi)固定法。首先標記在斜方肌韌帶的以及錐狀韌帶止點處鎖骨上錐狀韌帶和斜方韌帶止點處并鉆孔。沿鎖骨走向?qū)⒏街诩绶宥说男狈郊∫约叭羌M行切開，使得喙突和肩鎖關(guān)節(jié)得到充分暴露，將喙突上的軟組織進行剝離，并清除喙鎖韌帶殘余，兩枚骨錨釘完全鉆入磨完的喙突上方的骨內(nèi)，在距離鎖骨肩峰端2.5～3.0 cm處，在鎖骨中心用直徑2.5 mm的鉆頭進行鉆孔，將骨錨釘尾線從鉆好的骨孔穿過，分別置于鎖骨前面及后面，鎖骨遠端和肩峰用2 mm克氏針分別鉆兩空，用錨釘多余的線雙股“8”字縫合，先不打結(jié)，按住鎖骨肩峰端以保持肩鎖關(guān)節(jié)復位狀態(tài)，用軟墊將上臂墊高并外展，以保持喙突與鎖骨之間的正常解剖關(guān)系，待將鎖骨稍微壓低后，將尾線收緊并前后打結(jié)固定以保證嚎突體部中央部分得到穩(wěn)定的固定，然后將肩鎖關(guān)節(jié)縫線打結(jié)，最后修復斜方肌、三角肌、肩鎖韌帶，依次縫合。

1.2.2 對照組該組患者采用鎖骨鉤鋼板固定法。切斷肩鎖關(guān)節(jié)后緣的部分韌帶，充分暴露肩鎖關(guān)節(jié)后對能修復的喙鎖韌帶和肩鎖韌帶進行縫合，暫時未打結(jié)，把肩鎖關(guān)節(jié)復位后用克氏針臨時固定，將板鉤從肩鎖關(guān)節(jié)后緣置入，保證整個肩峰下緣處于板鉤鉤上，將鎖骨鉤板用3枚直徑為3.5 mm的螺釘進行固定，再收緊韌帶的縫線打結(jié)，清理并縫合切口，拔除克氏針。所有患者在完成手術(shù)后，均給予三角巾懸吊進行制動，并根據(jù)術(shù)后恢復情況，制定相應(yīng)恢復訓練計劃，對照組待功能恢復正常后將螺釘取出，觀察組不處理。

1.3 判斷標準隨訪9個月觀察療效。根據(jù)Lazzcano標準對患者進行評估，優(yōu)：患者未感覺肩部任何疼痛，力量與傷前比并無任何減弱，肩關(guān)節(jié)活動正常并恢復正常生活；良：患者肩關(guān)節(jié)活動時感覺輕度疼痛，活動度受限，雙臂外展上舉小于180°，自覺力量較之前減弱；差：患者活動時疼痛明顯，力量較之前大幅度減弱，并且活動受限，生活嚴重受到影響[2]。

1.4 統(tǒng)計學方法應(yīng)用SPSS19.0統(tǒng)計軟件包進行數(shù)據(jù)分析，計數(shù)資料采用率或者百分比表示，率比較采用χ2檢驗，以P＜0.05為差異具有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者術(shù)后隨訪治療效果比較兩組患者治療后隨訪9個月，觀察組治療優(yōu)良率為94.4% (34/36)，略高于對照組的88.8%(32/36)，但差異無統(tǒng)計學意義(χ2=0.363 6，P＞0.05)。

表1 兩組患者術(shù)后隨訪治療效果比較[例(%)]

2.2 兩組患者術(shù)后預(yù)后情況比較觀察組患者術(shù)后最后一次復查X線結(jié)果顯示，無任何患者出現(xiàn)肩鎖關(guān)節(jié)復位丟失、錨釘松動或者脫落現(xiàn)象；對照組術(shù)后14例(39%)患者在取出鋼板后出現(xiàn)疼痛，并且上舉出現(xiàn)困難，不超過90°。X線示關(guān)節(jié)囊受到破壞，患者待取出鋼板后肩關(guān)節(jié)活動仍受限。兩組術(shù)后預(yù)后比較差異有統(tǒng)計學意義(χ2=6.384 2，P＜0.05)。

3 討論

當肩鎖關(guān)節(jié)受到強外力導致脫位時，容易導致喙鎖韌帶和肩鎖韌帶出現(xiàn)撕裂。肩鎖關(guān)節(jié)垂直方向以及水平方向的穩(wěn)定性受到破壞，在胸鎖乳突肌和斜方肌的牽拉作用下，鎖骨遠端會向上、向后移位，導致肩關(guān)節(jié)活動障礙[3]。對于肩鎖關(guān)節(jié)脫位，需要評估其嚴重程度并給予相應(yīng)的治療。對于輕微的受損，臨床上可以采取手法復位加保守治療，而對于損傷嚴重的患者，則需要手術(shù)切開借助輔助工具固定進行治療。

目前對肩鎖關(guān)節(jié)脫位的手術(shù)治療方法，臨床上仍然存在一定的爭議。以往常用克氏針張力帶固定，但此種方法可能損傷纖維軟骨盤和關(guān)節(jié)面，影響鎖骨的旋轉(zhuǎn)功能，導致肩關(guān)節(jié)上舉困難，而且會發(fā)生克氏針滑出、脫落的現(xiàn)象[4]。鎖骨鉤鋼板固定是目前臨床上應(yīng)用最為廣泛的方法之一，能夠給鎖骨和關(guān)節(jié)持續(xù)而穩(wěn)定的支撐以及壓力，使肩鎖關(guān)節(jié)囊和肩鎖韌帶有較為有效、持續(xù)的穩(wěn)定作用。但是應(yīng)用鎖骨鉤鋼板后會出現(xiàn)肩關(guān)節(jié)撞擊征的可能，導致關(guān)節(jié)在活動時出現(xiàn)疼痛，并且限制上肢外展和上舉[5]。另外劇烈或者長時間的關(guān)節(jié)活動會導致內(nèi)固定物疲勞性折斷導致固定失敗，或者術(shù)中固定強度不夠同樣引起手術(shù)失敗。本研究選用骨錨釘作為研究對象，其具備以下優(yōu)點[6]：錨釘?shù)穆葆敳糠志哂凶怨ヂ葆敚恍钁?yīng)用器械鉆孔便可在喙突處直接擰入骨質(zhì)內(nèi)，無需復雜過程；對關(guān)節(jié)固定穩(wěn)定，術(shù)后不需要將骨錨釘取出，避免了對患者二次傷害；還可以對喙鎖韌帶進行重建，其張力帶能夠有效的保證肩鎖關(guān)節(jié)的復位穩(wěn)定，符合肩關(guān)節(jié)在垂直、水平方向的生物力學；術(shù)中不需要對關(guān)節(jié)周圍肌肉組織進行廣泛剝離，因而對患者損傷小，使患者術(shù)后能夠較快的恢復。研究也指出，由于抓持骨質(zhì)牢固，不干擾韌帶愈合，骨錨釘重建喙鎖韌帶可以更好的重建喙鎖韌帶的連續(xù)性，保持生物力學功能[7]。骨錨釘技術(shù)拉伸能力、應(yīng)變位移較正常韌帶增加，抗破壞撕裂能力增強，生物力學性能大于正常喙鎖韌帶。本研究通過骨錨釘重建喙鎖韌帶固定與鎖骨鉤鋼板固定進行對比發(fā)現(xiàn)，其治療效果差異無統(tǒng)計學意義，說明骨錨釘重建喙鎖韌帶治療效果不亞于鎖骨鉤鋼板治療效果，而術(shù)后隨訪患者預(yù)后情況發(fā)現(xiàn)，鎖骨鉤鋼板固定術(shù)后出現(xiàn)疼痛、關(guān)節(jié)活動受限發(fā)生率明顯高于骨錨釘重建，主要是因為鎖骨鉤鋼板發(fā)生肩關(guān)節(jié)撞擊征，導致關(guān)節(jié)面被破壞。由此可見，鎖骨鉤鋼板固定對患者恢復效果遠不如骨錨釘重建喙鎖韌帶固定。

綜上所述，采用骨錨釘內(nèi)固定的患者預(yù)后改善效果要好于鎖骨鉤鋼板固定，因此，臨床上應(yīng)該盡量采用骨錨釘治療，以改善患者預(yù)后，提升患者生活質(zhì)量。

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R684.7

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1003—6350（2016）13—2199—02

10.3969/j.issn.1003-6350.2016.13.047

2015-11-23)

蔡學海。E-mail：xuehaic@126.com