海南地區首次內科肺減容術治療慢性阻塞性肺疾病二例并文獻復習

顧恒瓊，蘇鑫，王韌韜，李慧靈

(中國人民解放軍總醫院海南分院呼吸科，海南三亞572000)

海南地區首次內科肺減容術治療慢性阻塞性肺疾病二例并文獻復習

顧恒瓊，蘇鑫，王韌韜，李慧靈

(中國人民解放軍總醫院海南分院呼吸科，海南三亞572000)

內科肺減容術；慢性阻塞性肺疾病；文獻復習

慢性阻塞性肺疾病(Chronic obstructive pulmonary disease，COPD)是以氣道不完全可逆的氣流受限為特征的慢性氣道疾病。據世界衛生組織統計，COPD目前在致死性疾病中位于第四位，疾病呈進行性發展，患者的生活質量及活動耐力下降明顯[1]，經濟負擔重，根據預測至2020年將位居世界疾病經濟負擔第五位[2]。肺氣腫是重度COPD患者的主要肺部病理改變，也是導致患者傷殘和死亡的首要原因，據此病理基礎Brantigand等首先提出肺減容術(LVRAS)的概念，即通過外科手術切除部分無功能的肺組織，相對增加具有功能的肺組織的容積，改善V/Q比值[3]。由于外科肺減容存在創傷大、術后嚴重并發癥和高死亡率等不足，各種微創甚至無創肺減容手段得到了廣泛關注，經支氣管鏡肺減容術(Bronchoscopic lung volume reduction，BLVR)即為其中一個新興的微創治療手段，無需外科開胸手術，僅通過內科支氣管鏡操作，使氣腫的肺組織不張或容積縮小，可以達到不亞于外科治療的效果，且創傷小、風險小，臨床療效好。海南地區此前尚未開展此項技術，本文報告海南地區首次經支氣管鏡內科肺減容術(單向活瓣)治療2例COPD患者及其隨訪結果，并復習相關文獻。

1 臨床資料

1.1 適應證選擇年齡40～75歲、非均質性肺氣腫、第1秒用力呼氣容積(FEV1)介于預計值的15%～45%、殘氣容積(RV)大于預計值的150%、肺總量(TLC)大于預計值的100%、體質量指數(BMΙ)(男性＜31.1或女性＜32.3)、二氧化碳分壓(PCO2)小于50 mmHg (1 mmHg=0.133 kPa)、氧分壓(PO2)小于40 mmHg和6 min步行距離＞140 m。

1.2 病例簡介

1.2.1 病例一

1.2.1.1 術前情況患者男性，62歲，于2013年3月31日收治入院。反復喘息、咳嗽、咳痰28年，加重8 d。因病情反復加重每年住院治療或在急診留觀治療1～3次。診斷慢性阻塞性肺疾病(COPD)、重度肺氣腫、Ⅱ型呼吸衰竭。平素服用茶堿緩釋片，規律吸入噻托溴銨粉吸入劑(思力華)，氟替卡松/沙美特羅(舒利迭)，按需吸入萬托林治療。術前肺功能測定：FEV1為0.52 L，FEV1%pred為20.9%，用力肺活量(FVC)為1.79 L，FEV1/FVC為35%，RV為3.05 L，RV%pred為162%，彌散失檢，動脈血氣分析(FiO2= 0.21)：pH 7.40，PaO239 mmHg，PaCO255 mmHg，SaO2為74%。6 min步行距離為126 m。Borg呼吸困難評分2分。肺部CT掃描確定肺氣腫的分布特點，肺氣腫以中葉為主，庖左右最大徑×前后最大徑×上下最大徑為9 cm×12 cm×15 cm，見圖1。

圖1 病例1術前肺部CT掃描結果

1.2.1.2 手術過程局麻后支氣管鏡進入右側支氣管，于右肺中葉應用Chartis檢測提示右肺中葉旁路檢測陰性。支氣管鏡進入右中間段支氣管，于右中葉支氣管內置入EBV5.5活瓣一枚，過程順利，置入后見活瓣隨呼吸動度活動好，結束檢查。

1.2.1.3 術后1周復查肺功能FEV1為0.97 L，FEVl%pred為52%，FVC為2.05 L，FVC%pred為86%，FEVl/FVC為47%，RV為2.13 L，RV%pred為106%，TLC為4.23 L，TLC%pred為89%，一氧化碳彌散量(DΙCO)%為32%，6 min步行距離為330 m。術后6 d動脈血氣分析：pH 7.39，PaO245 mmHg，PaCO260 mmHg，SaO2為80%。術后6 d 6 min步行試驗260 m，自覺生活質量改善。Borg呼吸困難評分1分。術后6個月右肺大庖最大徑×前后最大徑×上下最大徑由術前9 cm×12 cm×15 cm縮小至7.5 cm×10 cm× 12 cm，見圖2。

圖2 病例1經支氣管內科肺減容術(單向活瓣)6個月后肺部CT表現

1.2.2 病例二

1.2.2.1 術前情況患者女性，75歲反復咳嗽、氣短20余年，于2014年9月22日收治入院。進行性加重。診斷為慢性阻塞性肺疾病(COPD)、重度肺氣腫、Ⅱ型呼吸衰竭。平素不規律使用藥物。術前肺功能測定：FEV1為0.54 L，FEV1占預計值百分比(FEV%pred)為27.3%，FVC為1.51 L，FVC%pred為62.9%，FEV1/FVC為35.81%，RV為1.44 L，RV%pred為47.49%，肺總量為3.04 L，DΙCO%為32.2%。動脈血氣分析(FiO2= 0.21)：pH 7.41，PaO272 mmHg，PaCO248 mmHg，SaO2為94%。6 min步行距離為273 m。Borg呼吸困難評分1分。肺部CT掃描結果，胸部CT冠狀位和矢狀位結果顯示，右肺中葉肺氣腫情況為著，術前右肺大庖左右最大徑×前后最大徑×上下最大徑為10.5 cm× 19 cm×10 cm，見圖3。

圖3 病例2術前肺部CT掃描結果

1.2.2.2 手術過程局麻后支氣管鏡進入右側支氣管，支氣管進入右中間段支氣管，應用chartis檢測右肺中葉提示為低通氣綜合征，右肺上葉檢測提示為陰性，于右肺中葉支氣管置入EBV 5.5活瓣一枚，觀察活瓣運行狀態良好，結束檢查。患者吸氣時瓣膜口關閉，呼氣時瓣膜開放。術后24 h復查胸部X線片，見右上肺不張形成。患者自覺氣促較術前有改善。出院后繼續術前藥物治療。

1.2.2.3 術后12 d復查肺功能第1秒用力呼氣容積(FEV1)為0.57 L，FEV1占預計值百分比37.7%。用力活量(FvC)為1.51 L，FVC%pred為62.9%，FEV1/ FVC為35.81%，RV為1.44 L，RV%pred為47.49%，肺總量為3.04 L。術后4 d動脈血氣分析：pH 7.41，PaO281 mmHg，PaCO246 mmHg，SaO2為96%。6 min步行距離為303 m。Borg呼吸困難評分1分。術后6個月肺部CT示右肺大庖左右最大徑×前后最大徑×上下最大徑由術前10.5 cm×19 cm×10 cm縮小至不張狀態，見圖4。

圖4 病例2經支氣管內科肺減容術(單向活瓣)3個月后肺部CT表現

2 結果

2例患者均為慢性阻塞性肺疾病，肺功能均為重度阻塞性肺通氣功能障礙，臨床表現為慢性咳嗽、咳痰、喘息，肺部影像學表現為雙肺全小葉型肺氣腫，以右肺中葉明顯。均給予行支氣管鏡下肺減容術，術后患者喘息癥狀較前有改善，肺CT示經支氣管內科肺減容術單向活瓣放置位置大庖縮小，見圖5。

圖5 經支氣管內科肺減容術(單向活瓣)術中支氣管鏡下表現注：活瓣開合良好，呼氣時活瓣開放，吸氣時關閉。

3 討論

肺氣腫的病理變化是肺泡持久性異常膨脹并充氣過度導致肺泡壁破壞，呼吸時肺泡腔不均勻擴大，從而引起一系列病理生理變化，目前還沒有有效阻止疾病發展的方法，藥物治療均以控制癥狀為主。外科肺減容治療重度肺氣腫的療效肯定，但其適應證相對狹窄，手術病死率和并發癥發生率限制了其發展。微創化的經支氣管鏡內科肺減容為重度肺氣腫的治療提供一條新的微創思路[4]。

單向活瓣法是目前研究最多的方法，通過氣管鏡植入到靶支氣管內的單向活瓣，使靶支氣管所屬肺組織單向氣體呼出但阻止氣體吸入，造成氣腫部位肺不張，通氣死腔減少，相對良好肺組織的通氣功能得以改善。目前主要單向活瓣支架有兩種：螺旋傘狀支架和鴨嘴形單向活瓣支架，鴨嘴形瓣是目前應用較多的支氣管單向活瓣，也是國內外學者研究、臨床使用并報道最多的。

截止2015年6月，筆者以支氣管鏡肺減容術為關鍵詞檢索萬方數據庫，共獲得相關病例報道117篇，排除動物研究31例。分析發現，由于肺減容術的結果將會造成部分肺組織功能的實際缺失，因此目前評估肺減容手術的適應證選擇非常嚴格，主要采用VENT研究的標準，包括：年齡、肺氣腫CT表現、FEV1、RV、TLC、BMΙ、PCO2、PO2和6min步行距離等多項指標均須嚴格符合。相對的禁忌證包括：一氧化碳彌散小于預計值的20%、α1抗胰蛋白酶缺乏癥、活動性感染、重度肺動脈高壓、不穩定性心血管事件、大量咳痰和既往開胸手術等。本報道兩例患者均經嚴格選擇。

在觀察性研究中，大部分患者的FEV1與6min步行距離有所改善和提高，國外研究顯示的美國亞組與歐洲亞組中，6～12個月的中長期觀察，肺功能FEV1與6 min步行距離在治療組均得到上升，對照組下降，同時治療組的呼吸困難量表、每日耗氧量和腳踏車測力負荷等指標均有明顯改善[5-7]。Springmeyer等[8]及Hopkinson等[9]進行臨床試驗結果提示大部分的患者生活質量得到改善，術后4周平均肺功能殘氣量下降，對于肺氣腫患者，特別是非均質性肺氣腫患者效果顯著，也表明了該方法的可行性。

本組2例患者均為鴨嘴形單向活瓣支架，大量臨床研究表明，鴨嘴形瓣置人技術在治療重度肺氣腫特別是以上葉為主的肺氣腫具有較好的安全性和有效性[10-14]。目前，該技術治療效果短期及中期效果好，患者術后活動能力及生活質量均顯著改善，但其穩定性和更長期效果及生存預后則需更長期隨訪數據的支持，加之單向活瓣費用較高，這都在一定程度上限制了單向活瓣技術在臨床的廣泛應用。我們根據既往研究，嚴格篩選2例患者，在海南地區進行了首次內科肺減容術(單向活瓣)2例，并進行了隨訪。接受治療后，2例患者均肺功能有明顯改善，生活質量提高，中短期療效明顯，仍在繼續隨訪中。

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R563

D

1003—6350（2016）13—2224—03

10.3969/j.issn.1003-6350.2016.13.058

2016-02-14)

海南省自然科學基金(編號：814323)；海南省社會發展科技專項基金(編號：SF201425)

李慧靈。E-mail：15692538076@126.com