超聲乳化技術在超低密度角膜內皮白內障手術中的應用探討

尹源源,施玉英,張小建,黎　寧,王　燕

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·論著·

超聲乳化技術在超低密度角膜內皮白內障手術中的應用探討

尹源源1,施玉英2,張小建1,黎寧1,王燕1

目的探討超低密度角膜內皮白內障患者行超聲乳化手術中的技術要點。方法對13例(16只眼)角膜內皮計數<1000/mm2的白內障患者行超聲乳化吸除及人工晶體植入術。其中角膜內皮細胞密度為660～800/mm2的2眼,800～900/mm2的9眼,900～1000/mm2的5眼,Ⅱ級核5眼,Ⅲ級核8眼,Ⅳ級核3眼。均進行超聲乳化吸出及人工晶體植入術,術中將眼內壓平衡技術、軟殼技術及水平劈核技術相結合。結果術后視力均有不同程度提高,無角膜失代償者。角膜內皮細胞丟失率在(6.2±2.3)%。結論超低密度角膜內皮不再是白內障手術的禁區,依靠謹慎地操作和熟練的技巧,仍可以獲得良好的效果。

超低密度角膜內皮； 超聲乳化； 軟殼技術； 水平劈核

據Walkkow等報道[1],超聲乳化術后1年, 角膜內皮細胞平均減少8.5%,而角膜內皮細胞在生理狀態下也會每年遞減0.52%,因此以往得出結論：術前角膜內皮細胞密度>1000/mm2的患者才適合接受超聲乳化手術。然而有很多超低密度角膜內皮白內障患者的確面臨著生活質量差,甚至生活不能自理的困境。隨著白內障超聲乳化技術的逐步普及成熟,手術適應證也放寬。我院2012-2015年對13例(16只眼)超低密度角膜內皮白內障患者施行超聲乳化吸出及人工晶體植入術,取得良好效果,現將手術技術進行探討,報告如下。

1　對象與方法

1.1對象使用TOPCON SP3000P角膜內皮細胞計數儀測量術前及術后角膜內皮細胞密度。選取角膜內皮細胞密度<1000/mm2的白內障患者13例(16只眼),男性8例,女性5例,年齡53～80歲,平均66歲,均無活動性眼部炎癥。其中角膜內皮細胞密度為660～800/mm2的2眼,800～900/mm2的9眼,900～1000/mm2的5眼,Ⅱ級核5眼,Ⅲ級核8眼,Ⅳ級核3眼。,術前視力：眼前指數者2眼,0.01～0.1者8眼,0.12～0.3者6眼。

1.2方法術前準備:術前應充分了解患者患眼病情,包括角膜情況、核硬度、瞳孔散大情況、前房深度及眼底情況。手術前充分交待角膜失代償的風險及轉歸。 術中：做角膜緣3.2 mm切口(二層隧道),3點位做角膜輔助切口,前房注入Duovisc粘彈劑,行連續環形撕囊,充分水分離及水分層,使用ALCON LAUREAT超聲乳化儀,采用水平劈核法原位超聲乳化晶體核,其中Ⅱ～Ⅲ級核使用40%能量,Ⅳ級核使用50%能量.抽吸皮質,術中控制水流方向及超聲能量持續時間,植入折疊式后房型人工晶體,置換出粘彈劑,水密主切口。所有手術均順利完成,未出現后囊破裂、后彈力層脫離等并發癥。術后：給予妥布霉素地塞米松滴眼液4次/d,重組人表皮生長因子滴眼液4次/d[2]。若術后第一天發生角膜輕度水腫,但虹膜紋理清晰者,給予妥布霉素地塞米松滴眼液6次/d。若角膜水腫較重,虹膜紋理不清者,再加用50%高滲葡萄糖眼液1次/2 h。

2　結　果

術后角膜無水腫者9眼,輕度水腫者5眼,重度水腫者2眼,且角膜水腫均在術后2周內恢復。術后視力亦有不同程度提高,術后2周視力達0.4～0.5者5眼,0.6～1.0者11眼。觀察至術后1年未現角膜內皮失代償。術后1個月復查示角膜內皮細胞密度在591～932/mm2之間,丟失率在(6.2±2.3)%。

3　討　論

臨床上有一些患者,源于各種原因角膜內皮細胞密度低于1000/mm2,且白內障重又導致視力差,嚴重影響生活質量而迫切需要行白內障手術。而以往大家習慣將角膜內皮計數<1000/mm2界定為白內障超聲乳化手術的相對禁忌,而致這類患者只能選擇任白內障發展而失去光明。所以我們開始針對這類人群完善了一套嚴謹的手術方案,結果是所有病例術后視力均有不同提高,隨訪1年無一例角膜內皮失代償出現。

根據每個患者的病情不同設計好手術方案盡可能的減少操作動作及并發癥的可能,因為任何多余的操作,反復進出器械都會增加角膜內皮丟失。另外術前與患者及家屬應充分溝通角膜失代償的風險。現在臨床已開展角膜內皮移植手術,極大的提高了我們對此類手術的自信心。患者了解到自身病情有較好治療方案后,均認可了手術風險。

在超聲乳化吸出白內障并人工晶體植入術中影響角膜內皮的因素很多[3], 為了術中盡可能降低這些情況的發生,故我們在手術過程中進行了針對性的改進。①手術過程中高眼壓對角膜內皮的影響[4]。做3.2 mm透明角膜切口,作二層隧道。筆者認為：二層隧道切口能保持相對較好的密閉性又能讓多余的灌注液自由進出而讓眼內壓相對平衡,減少手術過程中持續高眼壓對角膜內皮的損傷。整個手術過程中,盡量保持眼內壓的平衡。同時，術后眼壓也同樣重要,術后第1天監測眼壓,避免因為術后高眼壓丟失角膜內皮。②超聲能量持續釋放對角膜內皮的損傷。術中我們習慣向前房注入事先冷藏過的viscoat,再用Provisc支撐起前房,viscoat粘彈劑能有較好的角膜內皮黏附能力,在術中形成內皮保護,減少術中超聲能量和碎核屑對角膜內皮的損傷[5- 7]。同時,應將有效超聲時間控制到最短,本組中,Ⅱ～Ⅲ級核患者有效超聲時間控制在11～21 s,Ⅳ級核患者有效超聲時間控制在21～45 s。若有效超聲時間超過30 s,則中途補充一次viscoat粘彈劑。③手術當中反復進出器械、超聲探頭的機械震蕩、人工晶體植入對角膜內皮的沖擊傷害。在超聲部分,我們盡量用囊袋內水平劈核及原位超聲乳化晶體核,水平劈核將劈核的著力方向局限在相向的水平方向,避免了劈核過程對囊袋及懸韌帶的損傷加壓[8- 10]。且一定盡量在囊袋內超聲,保持操作平面位于水平或位于虹膜平面以下以保證遠離角膜內皮,此方法盡量減少了超聲能量、術中碎核屑及灌注液水流對內皮的直接損傷。④手術中灌注液和晶體碎核對內皮的沖刷。超聲乳化操作時,針頭朝下套管出水口盡量朝向晶體赤道部,減少灌注液水流對角膜內皮的直接沖刷[11]。最后抽吸皮質后植入折疊式人工晶體并置換出粘彈劑,此時抽吸手柄的出水口盡量與吸孔保持垂直方向以減少灌注液對角膜內皮的沖刷。⑤術后炎癥加重角膜內皮的減少。用撕囊鑷行完整適中的環形撕囊,完整的前囊環形口能大大減少后囊破裂的風險[12]。然后充分的水分離和水分層,水分層尤為重要,讓核動起來減少了后期使用鈍力轉核的操作,降低了對晶體懸韌帶的壓力,減少了術中懸韌帶離斷、后囊破裂等并發癥的機率,也相應地降低了術后炎癥的發生幾率。

綜上所述,超低密度角膜內皮不再是白內障手術的禁區,術前仔細地檢查,與患者及家屬認真的溝通都很重要。術中依靠謹慎地操作和熟練的技巧,仍可以獲得良好的術后效果。

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(本文編輯：黃攸生；英文編輯：王建東)

Application of technique in cataract phacoemulsification surgery of ultra low density corneal endothelium

YIN Yuan-yuan1,SHI Yu-ying2, ZHANG Xiao-jian1,LINing1,WANGYan1.

1.BeijingHuadeEyeHospital,Beijing100026,China; 2.BeijingTongrenHospital,Beijing100730,China

ObjectiveTo investigate the key points of phacoemulsification in cataract patients with ultra low density corneal endothelium. MethodsPhacoemulsification and intraocular lens implantation were performed in 13 patients (16 eyes) with corneal endothelium count <1000/mm2. The corneal endothelial cell density was 660～800/mm2in 2 cases, 800～900/mm2in 9 cases, and 900～1000/mm2in 5 cases, Class II nucleus in 5 cases, grade III in 8 cases, grade IV in 3 cases. All eyes underwent phacoemulsification and intraocular lens implantation. In the operation, the intraocular pressure balance technique, the Duovisco viscoelastic soft shell technique and the technique of horizontal nuclear chopping in situ ultrasound were combined. ResultsPostoperative visual acuity was improved in different degree, without corneal loss of compensation. The loss rate of corneal endothelial cells was 6.2% ±2.3%. ConclusionUltra low density of corneal endothelium is no longer restricted in cataract surgery by careful operation and skill, and can still get a good curative effect.

ultra low density corneal endothelium; phacoemulsification; soft shell technology; horizontal nuclear chop

1. 100026北京, 北京市華德眼科醫院 ；2. 100730北京, 北京市同仁醫院

引用格式：尹源源,施玉英,張小建，等.超聲乳化技術在超低密度角膜內皮白內障手術中的應用探討[J].東南國防醫藥，2016,18(4):393-394,401.

R776.1

A

10.3969/j.issn.1672-271X.2016.04.017

2016-05-06；

2016-06-03)