2例瀕危狀態(tài)終末期肺病患者雙肺移植圍術期護理體會

金永梅，徐愛民，劉　宏，韋　韋，汪　棟

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·護理園地·

2例瀕危狀態(tài)終末期肺病患者雙肺移植圍術期護理體會

金永梅，徐愛民，劉宏，韋韋，汪棟

目的總結瀕危狀態(tài)終末期肺病患者行雙肺移植術的圍術期護理體會和全程護理管理措施。方法對2例瀕危狀態(tài)終末期肺病患者行雙肺移植的圍術期處理和全程護理管理過程及措施進行總結。結果2例患者通過圍術期全程護理管理，順利克服急性冠脈綜合征、心衰、肺部感染、排異反應和撤機困難等，痊愈康復出院。結論瀕危狀態(tài)終末期肺病病情緊急、危重，行雙肺移植風險高、挑戰(zhàn)大，但通過多學科協(xié)作、精確手術，強化圍術期全程護理管理與監(jiān)測措施，可以達到滿意治療效果。

雙肺移植術；終末期肺病；瀕危狀態(tài)；圍術期；護理

肺移植術是目前治療終末期肺病的唯一有效方法，自1983年多倫多第一例肺移植成功后，經過30余年的技術改進及不斷創(chuàng)新，現(xiàn)1年及5年生存率可達到60%～80%及50%～60%，中位生存時間達5.5年[1]。對瀕危狀態(tài)肺移植患者盡早進行雙肺移植術更迫切且風險大，對圍術期處理、多學科協(xié)作及全程護理管理要求更為嚴格，我院于2015年10月31日及2016年1月1日對2例瀕危狀態(tài)終末期肺病患者成功實施雙肺移植術，術后已恢復正常生活，現(xiàn)對圍術期護理要點與體會予回顧性總結。

1　臨床資料

1.1一般資料例1，男，62歲，反復咳嗽、咳痰、氣喘4年余，需長期吸氧，曾因急性心梗于2年前行右冠狀動脈近段、左冠狀動脈前降支近段及回旋支近段三支架植入術，術后予抗凝、擴冠及穩(wěn)定斑塊治療，近半年仍有胸悶及心前區(qū)不適感，吸氧后癥狀有緩解，但不能完全消失，心電圖示持續(xù)ST段抬高。生活質量差，有強烈肺移植手術愿望及指征，等待供體時間5個月。診斷為 ①雙肺間質性機化性肺炎、肺氣腫、呼吸功能不全；②冠心病、冠脈支架植入術后，心功能Ⅱ級；③高血壓病3級，極高危組；④左上肺鱗癌Ia期(術后病理)。例2，男，61歲，反復咳嗽、氣喘14年，加重18 d入院，入院檢查提示慢性阻塞性肺疾病(COPD)急性加重，肺部感染伴II型呼吸衰竭，予抗感染治療及機械通氣治療，后行氣管切開呼吸機支持呼吸，兩肺炎癥基本吸收后仍存在嚴重高碳酸血癥(PaCO2>80 mmHg)及昏迷，在ICU機械通氣維持呼吸20 d后行雙肺移植。

1.2供體情況例1“O”型供體，44歲男性，腦死亡捐獻者，氣管插管呼吸機支持5 d，經評估氧合指數(shù)>400, 期間曾因發(fā)熱血象高于泰能抗感染治療，無吸煙史。例2“O”型供體，49歲男性，腦死亡捐獻者，氣管插管呼吸機支持1 d，經評估氧合指數(shù)>400, 吸煙史10支×20年。

1.3治療方法及結果兩例患者分別在雙腔氣管插管全麻下行雙肺序貫移植術，先后作兩側胸部切口，先切除病肺，供體肺經修整后植入受體胸腔，按支氣管-肺動脈-左房袖順序吻合[2]。 例1， 患者因左側胸廓塌陷故將供體肺左下肺葉切除后移植左上肺葉。冷缺血時間：右側供肺5 h，左側供肺8 h。術后患者第1天拔除氣管插管，順利渡過急性冠脈綜合征和心功能不全。術后按多倫多肺移植流程抗排異處理[3]，住院55 d，痊愈出院，出院時患者自主活動，不吸氧狀態(tài)血氧飽和度(SPO2)>98%。例2，供肺冷缺血時間分別為左側3 h，右側5 h，術后維持氣管切開呼吸機支持呼吸20 h后撤機，術后56d拔除氣管切開套管，強化抗排異處理，順利渡過肺部感染和撤機困難關。術后住院78 d，痊愈出院。

2　護理體會

2.1術前護理

2.1.1供體維護2例供體均為腦死亡捐獻者，在確定腦死亡后，即派醫(yī)生和護士到現(xiàn)場評估供體，氣管鏡吸痰及CT檢查、動脈血氣分析，確認供體滿意后予保護性肺通氣防控氣壓傷，降低吸入氧濃度預防氧中毒，限制液體輸入減輕肺水腫，取肺前靜脈注射甲強龍[1]。

2.1.2呼吸道準備術前呼吸道準備是圍術期并發(fā)癥防控的重要一環(huán)，清醒患者通過深呼吸訓練器和攜氧行鍛煉呼吸功能，定時給予霧化吸入利于清理呼吸道，反復多次痰培養(yǎng)了解肺部感染菌或長居菌群，持續(xù)氧療改善心肺功能，例2患者因術前呼吸機支持呼吸，重點要無菌操作、加強氣道濕化、分泌物清理及感染控制。

2.1.3臟器功能維護因2例患者均為瀕危狀態(tài)、心肺功能不全，心肺功能維護尤為重要。監(jiān)測患者的血壓和心率，遵醫(yī)囑給予維護心功能藥物的應用。例1加強心功能檢測，術前抗凝和穩(wěn)定斑塊藥物不停用，充分準備血小板、冷沉淀及凝血酶原復合物以備術中急需，例2患者重點關注心肺腦腎功能保護，同時備好體外膜肺氧合(ECMO)設備、管道及穿刺包。

2.1.4感染控制術前反復痰培養(yǎng)和藥敏試驗篩選敏感抗生素，注意無菌操作和預防交叉感染。強化宣教使患者及家屬了解感染控制的重要性，每天兩次銀而通消毒液含漱或口腔護理，減少口腔內細菌定植，術前1 d予患者擦洗或沐浴，術前30 min備皮。

2.1.5康復鍛煉和心理護理向患者及家屬充分告知術前及術后康復鍛煉的方法和重要性以取得大力配合，對等待期患者的焦慮不安及悲觀抑郁予以疏導排解，告知肺移植的療效及安全性等，樹立患者信心，取得其對醫(yī)護的信任和對治療的配合。

2.2術中護理和配合

2.2.1手術操作配合了解手術操作過程和具體步驟、對所需器械材料和使用時機心中有數(shù)，做到忙而不亂、臺面井然有序，縮短手術時間。

2.2.2血氣檢測及肺水腫控制與監(jiān)測術中協(xié)助麻醉醫(yī)生對各項生命指標進行觀察監(jiān)測，包括平均動脈壓、中心靜脈壓(CVP)、肺動脈壓、血氣分析尤其是單肺通氣時結果，脈搏指示連續(xù)心排出量(PiCCO)監(jiān)測心排量和血管外肺水等。

2.3術后護理術后患者入重癥監(jiān)護病房，病情穩(wěn)定后轉入胸外科普通隔離病房。整個術后處置護理過程是在胸外科主導的多學科協(xié)作模式下完成的，包括胸外科、ICU、心血管內科、呼吸內科、康復科等科室，這也是近年肺移植治療的主要模式[4]。

2.3.1心血管系統(tǒng)監(jiān)護和并發(fā)癥防控肺移植術后心血管并發(fā)癥發(fā)生率高，是術后早期死亡的重要因素之一，趙開健等[5]報道肺移植術后心血管并發(fā)癥達35.6%，直接相關病死率6.8%。本文2例患者術前均有心血管疾患(冠心病及高血壓病，肺心病)，術后強化了心血管系統(tǒng)的監(jiān)護處理，持續(xù)監(jiān)測12導心電圖和有創(chuàng)血壓，記錄每小時輸入量和尿量，觀察CVP和末梢溫度等，除予多種血管活性藥物維持循環(huán)穩(wěn)定外，在可接受范圍內盡量限制液體輸入減少心臟容量負荷。例1術后第1天出現(xiàn)急性冠脈綜合征，可疑新發(fā)心梗，ST段持續(xù)抬高達1周時間，予擴冠、抗凝、他汀類藥物穩(wěn)定斑塊等處理，后又出現(xiàn)急性左心衰予重組人腦鈉肽改善心功能，經處理后穩(wěn)定。例2術后亦出現(xiàn)房顫、心肌酶譜升高及ST段抬高等異常，經積極處理后緩解。

2.3.2呼吸系統(tǒng)和移植肺監(jiān)護及呼吸道管理雙肺移植術后因移植肺失去神經支配，短期內患者的咳嗽反射減弱甚消失，咳嗽排痰困難，極易出現(xiàn)肺部并發(fā)癥，加之機械通氣損傷易致呼吸機相關性肺炎(ventilator-associated pneumonia, VAP)。張愛琴等[6]報道其ICU中VAP發(fā)生率17.42%，病死率達12.90%，故而強化呼吸道管理和早期拔除氣管插管尤為重要。術后患者機械通氣采用低吸入氧濃度、保護性肺通氣策略、限制液體輸入和提高膠體滲透壓、每4 h給予一次霧化吸入，盡早拔除氣管插管。例1患者于術后第1天即拔除氣管插管鼻導管給氧自主呼吸，例2患者因術前氣管切開呼吸機支持20 d，伴惡液質、極度消瘦呼吸肌萎縮無力、痰液黏稠呈痰栓，予每天氣管鏡吸痰、保護性肺通氣、主動濕化、呼吸機鍛煉和營養(yǎng)支持，逐漸過渡脫機拔除氣管切開套管。

2.3.3感染預防和治療由于肺是開放器官易受污染，移植術后必須使用免疫抑制劑，使肺部感染發(fā)生率明顯增加，也是肺移植術后早期重要死亡原因之一。本文2例患者因術前為瀕危狀態(tài)，全身狀態(tài)差，遵醫(yī)囑采用了廣譜、多途徑和足療程的給藥原則。嚴密觀察體溫變化；采取保護性隔離；病房內紫外線消毒每天兩次，每次30 min；空氣消毒劑進行循環(huán)消毒每4 h一次；各種物品臺面每天用物體表面消毒劑進行消毒；加強口腔和會陰基礎護理。其中例2患者術前即為泛耐藥耐甲氧西林金黃色葡萄球菌肺部感染，術后反復痰培養(yǎng)仍為原感染菌，我們應用利奈唑胺為主的廣譜抗生素，聯(lián)合抗霉菌及抗病毒治療，給藥途徑結合靜脈+霧化吸入雙路徑，最終渡過肺部感染關。

2.3.4排異反應監(jiān)控和抗排異藥物使用管理肺移植后排異反應是始終應關注的重點，也是肺移植術后早期死亡原因之一，抗排異藥物應用從術前的供體和受體即已開始，術中和術后應連續(xù)應用，采用他克莫司+嗎替麥考酚酯+糖皮質激素三聯(lián)，既要測定他克莫司濃度，還要結合患者狀況，如外周血白細胞和淋巴細胞計數(shù)、感染狀況和腎小球濾過率，也要考慮到一些藥物對抗排異藥的影響，如他汀類藥物及抗霉菌藥物等，護士要全面掌握藥物的作用、特點、劑量、用法和不良反應，嚴格按醫(yī)囑及時準確的給藥，定時監(jiān)測抗排異藥物血藥濃度和肝腎功能。急性排斥反應是肺移植術后嚴重的并發(fā)癥，向患者及其家屬強調交待清楚，發(fā)現(xiàn)排斥反應征象，如體溫上升、呼吸困難、煩躁不安、血氧飽和度下降、心率增快等，立即匯報醫(yī)生早期處理。

2.3.5營養(yǎng)支持和康復訓練肺移植術后早期營養(yǎng)支持治療有助于促進傷口愈合、降低感染發(fā)生率、促進并發(fā)癥的好轉、維持蛋白質與能量的儲備以備感染期和排異期的需要。早期給予腸內營養(yǎng)持續(xù)泵人，床頭搖高30°～45°，患者取自然、舒適的半臥位，護士要注意觀察有無嘔吐、腹脹、腹瀉等消化道癥狀，待飲食恢復后可給予高蛋白、低脂肪、高維生素易消化食物。康復訓練包括運動鍛煉和呼吸機鍛煉：運動鍛煉是肺康復的基礎，包括上下肢肌肉鍛煉和其他肌肉鍛煉[7]。早期運動鍛煉可以防止下肢靜脈栓塞，促進血液循環(huán)。根據(jù)患者心肺功能恢復情況，采用被動鍛煉-主動鍛煉的方式進行，循序漸進地增加運動量。呼吸肌鍛煉使用深呼吸訓練器和胸部物理治療，包括深呼吸、有效咳嗽、胸部叩擊和震顫。

2.3.6心理疏導與護理患者在長時間的康復過程中，軀體能量和心理能量被大量消耗。術后恢復期出現(xiàn)的活動受限、并發(fā)癥、病情反復、免疫抑制劑的不良反應和服藥種類多及要求嚴格等，使患者及家屬承受了巨大的壓力和考驗。在護理過程中護理人員要進行有效的溝通，并根據(jù)患者實際情況進行個性化的心理疏導，通過認知教育和行為干預提高患者的服藥依從性[8]，鼓勵患者，幫助其樹立信心，協(xié)助患者度過漫長的恢復期。

本文2例為瀕危狀態(tài)終末期肺病患者，預期生存時間有限，肺移植為限期手術，其目的不僅是改善生活質量，更重要的是挽救生命，而病情危急使術前不能充分身體準備和康復鍛煉，圍術期風險明顯增加，但通過多學科協(xié)作、精確手術，以及一系列圍術期全程護理與監(jiān)測措施，包括保護性肺通氣策略、重要臟器尤其是心血管和呼吸系統(tǒng)保護和并發(fā)癥防控、肺部感染的防治和排異反應的防控等，達到滿意治療效果。

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(本文編輯：黃攸生)

210002江蘇南京，解放軍81醫(yī)院胸心外科

汪棟，E-mail: wangdong_nj001@126.com

R655.3；R617

B

10.3969/j.issn.1672-271X.2016.04.026

2016-03-29；

2016-05-17)

引用格式：金永梅，徐愛民，劉宏，等.2例瀕危狀態(tài)終末期肺病患者雙肺移植圍術期護理體會[J].東南國防醫(yī)藥，2016,18(4):419-421.