接受代謝手術者術前及術后營養狀況的研究進展

邱晨，褚薛慧，孫喜太

(東南大學 醫學院，江蘇 南京 210009； 2.南京鼓樓醫院 普通外科，江蘇 南京 210008)

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·綜 述·

接受代謝手術者術前及術后營養狀況的研究進展

邱晨1，褚薛慧2，孫喜太2

(東南大學 醫學院，江蘇 南京 210009； 2.南京鼓樓醫院 普通外科，江蘇 南京 210008)

代謝手術即減重手術，是目前治療病態肥胖的方法。作者對目前接受代謝手術者術前、術后最常見的10種營養元素，包括維生素B12、維生素B1、葉酸、鐵、鋅、維生素A、維生素D、鈣、銅和蛋白質狀況的研究進行綜述。接受手術者維生素B12、維生素D、鐵和鈣的缺乏最為常見；術前、術后定期對營養元素的監測是必要的，對患者的飲食和營養指導應該持續終身。

代謝手術； 營養狀況； 文獻綜述

代謝手術也稱為減重手術，是目前最有效的治療病態肥胖的方法，在這一點上，目前國際上已經達成共識[1]。第1例代謝手術的歷史可以追溯到20世紀50年代，通過空回腸旁路術能夠達到可觀的體重下降，但由于在移除的環路腸畔的細菌移位和過度生長，產生了許多無法接受的并發癥，所以開展這類手術在當時是明令禁止的。然而，它作為代謝手術的鼻祖，卻給了后人能夠帶來更安全、伴隨更少并發癥的減重術式的啟發，其一為限制進食的量，其二是人為造成吸收不良。目前，國際范圍內，主要以4種減重術式為主，包括可調節胃綁帶術(AGB)、Roux- en- Y胃旁路術(RYGB)、袖套樣胃成形術(LSG)及膽胰曠置- 十二指腸轉位術(BPD- DS)。由于RYGB能夠獲得更為顯著的EBWL(超過標準值的體重下降)和對2型糖尿病的緩解，同時RYGB可以顯著降低心血管疾病的發病率，因此，目前RYGB被視作代謝術式中的“金標準”，也是目前亞洲采用最多的術式[1- 2]。最近的研究發現，LSG相對于RYGB，也能夠獲得相似的EBWL[2]。

在過去的30年間，我們發現了許多減重手術所帶來的益處，除了減輕體重，還包括對2型糖尿病、高血壓病、睡眠呼吸暫停綜合征、多囊卵巢綜合征等的緩解，因此逐漸將減重手術稱作代謝手術。但由于越來越多的患者接受這類手術，我們也發現了代謝手術的諸多并發癥，例如出血、吻合口漏、吻合口狹窄、吻合口潰瘍、傾倒綜合征及術后各種營養元素吸收不良等[3]。隨著手術量和手術技術的提高，出血、吻合口漏等嚴重并發癥的發生率已較之前明顯下降。目前吻合口瘺的發生率不到5%[4]，而出血的風險也低于4%，在經驗豐富的減重中心，這一并發癥發生率僅為1%[5]。可以說，目前代謝手術已相當安全，但營養元素吸收不良這一最為隱匿的并發癥常常被人們所忽視，其發生率高達30%[6]。目前，代謝手術后最常見的營養元素缺乏包括維生素B12、維生素D、鐵和鈣的缺乏[6]。同時，雖然肥胖在傳統上被認為是一種營養過剩的狀態，但目前越來越多的證據表明肥胖本身也是一種營養不良的疾病，術前營養元素的缺乏也高達30%[6]。因此，對于接受代謝手術者，完善的術前評估也十分必要。

1 營養元素的缺乏

1.1 維生素B12缺乏

維生素B12的缺乏常發生在術后恢復期的后期，這是由于肝臟儲存的維生素B12的消耗緩慢，因此，維生素B12的缺乏通常在術后早期(術后6個月)是無法發現的[7]。但這并不表明維生素B12缺乏在術后早期不會出現。術前維生素B12缺乏發生率為9%～14%，而術后維生素B12缺乏發生率明顯增加，從26%至70%均有報道[7]。這種發生率上的巨大差別主要與所進行的代謝手術類型相關，因為維生素B12主要由十二指腸和近端空腸吸收，因此，相對于其他減重術式，RYGB術后維生素B12的缺乏最為常見，其他導致術后維生素B12缺乏的因素還包括食物的不耐受和SIBO(小腸細菌過度生長)[8]。同時，維生素B12的缺乏也與胃酸的缺乏、相關內源性因子分泌減少等因素相關[7]。如果我們術前和術后忽略了維生素B12的缺乏，可能會導致災難性的結局。維生素B12缺乏可導致巨細胞型貧血和神經系統功能失調[9]。輕度的貧血并不會導致顯著的臨床表現，但若貧血持續發展，諸如疲乏、心悸等癥狀就會出現。由于血小板的減少，術后出血發生的概率也會增加。如果維生素B12的缺乏持續較長時間，神經細胞的損傷和肢端的麻木也會發生。肢端的麻木主要導致行走困難，而神經系統的表現包括情緒的改變、記憶力及定向力的下降。在一些非常嚴重的維生素B12缺乏案例中，甚至會出現癡呆[9]。

美國家庭醫生協會為了預防維生素B12缺乏，推薦術后患者每日補充1000 mg的維生素B12[10]。

對于術后已明確的維生素B12缺乏，則需要連續8周每周肌肉注射維生素B121000 mg[11]。而對于已經出現神經系統病變的維生素B12缺乏患者，則需要強化治療，包括連續5 d每天注射1000 mg維生素B12，以后每月注射維生素B121000 mg，后一階段的維持治療可能需要終身[12]。雖然由于維生素B12缺乏所導致的神經功能損害可能無法通過補充維生素B12消除，但是可以使癥狀穩定、不再惡化。

1.2 鈣和維生素D缺乏

許多接受代謝手術患者，術前即合并維生素D缺乏，Pereira- Santos曾報道維生素D缺乏在肥胖患者中的發病率較正常體重人群高35%，即使與超重群體對比，其維生素D缺乏的發病率亦高達24%[13]。這與肥胖患者由于體型及心理原因，更少參與社交活動，暴露在紫外線下的機會更少，限制了皮下維生素D的合成有關[13]。也有學者認為，過多的脂肪可能會扣留維生素D的代謝產物，阻止其向肝臟運輸完成第一次羥基化[14]，同時，一些實驗提出維生素D缺乏也會通過刺激甲狀旁腺素的產生使更多的鈣流入脂肪細胞來促進脂肪生成[14]，使維生素D的缺乏陷入惡性循環。減重代謝手術術后維生素D缺乏的發病率為50%～80%，而鈣缺乏的發病率為10%[15]。術后維生素D的缺乏與該減重中心采取的減重術式也密切相關，一般來講，吸收不良的手術方式的維生素D缺乏的發病率更高。術后維生素D缺乏的相關因素包括胃旁路術繞過了十二指腸、食物與膽鹽和胰酶接觸時刻的延后和攝入的減少；而與術后鈣缺乏的相關因素包括胃旁路術繞過了十二指腸、維生素D的缺乏和胃酸的減少，同時，也包括攝入量的減少[15]。鈣的濃度由甲狀旁腺素(PTH)調控，由于鈣的缺乏，PTH促進腎臟更多地重吸收鈣鹽，因此，鈣的缺乏往往伴隨著較高的PTH。鈣和維生素D的缺乏進一步會導致代謝性骨病，代謝性骨病在減重代謝手術術后任何時間都可能發生，但以術后第8～32周多見[15]。鈣缺乏時還會出現頻繁的抽搐及心律失常。如果患者術后出現起立困難、骨關節疼痛、頻繁腹瀉則應密切監測鈣及維生素D水平。目前通過監測血鈣、25羥維生素D、PTH及骨密度來評估患者術后骨骼代謝情況[15]。ASMBS(American society for metabolic and bariatric surgery)推薦術后每日補充800～2000 IU膽骨化醇(維生素D3)及1700～2000 mg鈣鹽來降低由于體重明顯下降出現的骨量減少及預防維生素D、鈣鹽的缺乏[11]。但目前對術后預防性補充維生素D的具體劑量有較大爭議，Radmila等[15]提出長期每周攝取50000 IU 維生素D2同時每日攝取2000 IU膽骨化醇和1500 mg鈣針對行RYGB術后的患者可能更為合理，同時，采用該劑量，并未發現患者由于劑量過高而出現相關毒副反應。由于代謝手術后的低胃酸環境，因此，檸檬酸鈣對該類患者效果優于碳酸鈣。同時，鈣的補充應該與鐵的補充間隔2 h以上。

根據ASMBS指南，對術后出現的維生素D缺乏，需要連續8周每周口服或肌肉注射50000 IU維生素D2[11]。

1.3 鐵缺乏

鐵的缺乏是世界范圍內最常見的營養素缺乏，同時，在代謝術后也相當常見(減重代謝術前鐵的缺乏率為21.9%；術后為25.4%)，因此，監測鐵的濃度對肥胖群體來說十分重要[16]。肥胖本身既可通過肥胖介導的炎癥反應導致鐵的穩態的改變(鐵調素阻止鐵從肝臟、十二指腸細胞運往血漿，因此鐵調素對于維持機體鐵穩態密切相關，然而肥胖患者其鐵調素高于正常群體，因此導致了肥胖患者鐵的血漿濃度更低)[17]。根據Radmila等[15]報道，鐵缺乏的發病率為6%～52%，經期和孕期女性鐵的缺乏更為常見。就不同的代謝手術術式，混合型術式出現鐵缺乏的概率明顯高于簡單的限制性手術。減重術后缺鐵的因素包括繞過了十二指腸及近端空腸、低胃酸、使用質子泵抑制劑或H2受體阻滯藥、隱匿性失血、食物中攝入鐵的減少、紅肉的不耐受。機體許多酶需要鐵來激活，因此，如果患者缺鐵，可能出現許多癥狀，而這些癥狀，可能早于缺鐵性貧血(IDA)，如疲乏、眩暈、面色蒼白、嘴角潰爛、指甲易斷、易怒和脫發等。持續的缺鐵會導致IDA。如果患者術后出現抖腿綜合征或異食癖，我們也應及時想到鐵的缺乏。診斷缺鐵的金標準為骨髓穿刺，但由于這種操作既有創而且相對來說更為昂貴，因此，目前多采用監測鐵蛋白來評估缺鐵的程度，如果患者出現鐵的缺乏，其血清鐵蛋白通常較低，12～15mg·L-1是診斷缺鐵的截點[18]。但是需要指出的是，當患者處于炎癥狀態時，其鐵蛋白的濃度往往會升高，因此，正常范圍的鐵蛋白并不能完全說明患者并不缺鐵。所以對高風險的缺鐵患者，如經期和孕期的女性，監測C反應蛋白(CRP)也是很有必要的。

ASBMS推薦RYGB術后每日補充鐵36～65mg，而對經期和孕期的女性，還包括有較高風險出現貧血的患者，如合并消化性潰瘍需要使用抑酸藥物以及有較高風險出現隱匿性出血的患者，則每日需補充鐵100 mg[11]。如果術后出現鐵缺乏，則需要每日口服300 mg鐵，而針對一些難以糾正的缺鐵，則需要靜脈使用鐵[19]。

1.4 葉酸缺乏

根據van der Beek等[16]報道，術前葉酸的缺乏率為21.3%，而對于術前已經存在某種營養元素如鐵、鐵蛋白等缺乏者來說，術后出現葉酸缺乏的概率為15.7%，這一概率明顯高于術前沒有營養元素缺乏的患者，后者概率僅為3.2%。鑒于葉酸缺乏對胎兒的影響(包括早產和神經導管閉鎖的缺陷)，對術后計劃懷孕者，葉酸的監測和補充十分關鍵。由于機體對葉酸的儲存量較小，因此，葉酸缺乏在術后早期即可出現。而葉酸缺乏在術后1年其發病率會逐漸下降。雖然葉酸的吸收部位以十二指腸及近端空腸為主，但全段小腸均可吸收葉酸，因此術后葉酸的缺乏可能與攝入葉酸量的減少關系更為密切[6]。同時，胃酸分泌減少及維生素B12缺乏也與術后葉酸缺乏相關，維生素B12是激活葉酸使之具有生物學活性的關鍵物質[6]。葉酸是合成DNA的重要因子，葉酸的缺乏可能會出現食欲和體重的下降，但由于這兩種現象在術后很正常，因此我們從癥狀上來判斷葉酸是否缺乏是不可靠的。其他癥狀包括舌炎、乏力、腹瀉和神經系統功能紊亂。一些貧血如巨幼紅細性貧血，與葉酸缺乏亦有關系[20]。

術后預防性應用葉酸的推薦口服劑量為800～1000 mg·d-1，如果出現葉酸的嚴重吸收不良，則需要5000 mg·d-1的口服劑量[11]。

1.5 維生素B1缺乏

維生素B1作為一種必需的微量元素，在葡萄糖代謝過程中催化幾個關鍵的生物化學反應，廣泛存在于機體細胞中，因此維生素B1對正常機體組織及正常的臟器功能十分關鍵。維生素B1的缺乏可以帶來嚴重的甚至是致命的心臟、神經系統疾病，包括心衰、共濟失調、癱瘓、意識混亂、譫妄等。心臟方面的影響稱作濕性腳氣病，外周神經系統受損稱作干性腳氣病，譫妄或意識混亂也稱作WE腦病。術前維生素B1缺乏的發生率為15.5%～29%[21]，較正常群體更高，這可能由于肥胖群體以高能量高糖低谷物飲食為主，同時，肥胖患者多合并糖尿病，Thornalley等[22]提出糖尿病患者小便中維生素B1的排出較正常群體中高出許多倍(1型糖尿病者高出24倍，2型糖尿病者高出16倍)。術后維生素B1缺乏率為1%～18%[15，23]。維生素B1缺乏一般發生在術后6周內，并且通常發生在頻發嘔吐的患者中[23]。為了將維生素B1缺乏所導致的危害降到最低，及時的診斷及治療十分必要。

ASMBS推薦RYGB術后每日補充至少3 mg維生素B1[11]。由于維生素B1的缺乏多發生在頻繁嘔吐的患者中，因此，術后如果患者出現頻繁嘔吐，我們應該想到維生素B1的缺乏，并且，如果患者術后時間不長(1個月之內)，可以考慮靜脈注射維生素B1[24]。針對營養失調的患者，在術后6周之內，為了避免急性WE腦病，應額外補充25～50 mg維生素B1[25]。

在治療方面，神經系統的病變可以每日口服20～30 mg維生素B1直至癥狀消失[19]。對于更嚴重的病變，需要連續7 d每日靜脈注射或肌肉注射維生素B1100 mg，其后每日口服50 mg維生素B1直至完全恢復[11]。如果出現WE腦病，則需要連續3 d每日注射500 mg維生素B13次，然后每日注射250 mg維生素B1直至癥狀改善，以后每日口服50～100mg維生素B13次直至患者無惡心、嘔吐，以后每日補充30 mg維生素B12次[24]。

1.6 維生素A缺乏

因為維生素A在光傳導過程中起重要作用，缺乏維生素A會對患者的視覺系統產生損傷，維生素A缺乏最早的表現通常為夜盲，同時，眼球干燥癥、角膜軟化甚至失明也可能會發生。肥胖患者更容易出現維生素A缺乏，原因包括3點：(1) 肥胖患者脂質過氧化物含量較高，降低了機體中抗氧化物包括β- 胡蘿卜素的水平，而β- 胡蘿卜素可在人體內合成維生素A；(2) 肥胖患者大多合并NAFLD(non- alcoholic fatty liver disease)，在NAFLD的發展過程中，胰島素抵抗、氧化應激發揮關鍵作用，而維生素A具有對抗氧化應激的作用；(3) 其他微量元素例如鐵、鋅可影響維生素A的代謝[26]。在減重代謝術后，尤其是吸收不良的手術，維生素A缺乏會更多見，根據Clements等[27]的報道，我們了解到術后維生素A的缺乏率大概為11%。減重代謝術后維生素A缺乏的主要原因包括RYGB術繞過了十二指腸及近端小腸、術后維生素A攝入的不足、術后的低脂飲食[15]。維生素A的缺乏經常合并前白蛋白的缺乏，因此，我們可以間接監測前白蛋白來評估維生素A的水平，而更好的指標是視黃醇結合蛋白[26]。

目前ASMBS并未推薦常規術后額外預防性補充維生素A[11]。患者術后如果出現維生素A的缺乏，沒有角膜損傷表現者，每日需口服10000～25000 IU維生素A直至臨床表現改善，這大概需要2～3周。如果患者出現角膜損傷，則需要連續3 d每日肌肉注射50000～100000 IU維生素A，接下來兩周每日肌肉注射50000 IU維生素A[11]。

1.7 鋅缺乏

鋅大部分在十二指腸及近端空腸吸收，因此代謝術后，尤其是胃旁路術后，鋅的缺乏有時無法避免。術后鋅的缺乏與許多因素有關，包括胃旁路術繞過了十二指腸及近端空腸、富含鋅的食物不耐受、胃酸的減少[11]。作為機體中含量第二多的微量元素，鋅在機體中參與超過300種酶促反應，還可以保護細胞免受自由基損傷[28]。因此許多系統都會受到鋅缺乏所致的影響，其中以皮膚、胃腸道黏膜及免疫系統為主[28]。脫發、腹瀉、情緒改變、感染、水皰- 膿皰性皮膚炎以及男性性腺機能減退多可于鋅缺乏后出現[28]。對于孕產期的女性來講，鋅的缺乏可能會導致妊娠期高血壓、胎兒體重的下降、早產和胎兒畸形[29]。Salle等[28]報道術前鋅的缺乏率為9%，術后1年鋅的缺乏率為42.5%。鋅的缺乏在術后早期即可發生，而這段危險期會持續到術后18個月。

不同于其他營養微量元素，沒有活化的鋅儲存于機體內，因此，術后鋅的補充很關鍵[28]。目前ASMBS并未提出術后常規鋅補充的劑量，只是推薦服用包含鋅的多種維生素片[11]。如果術后出現鋅的缺乏，每日需口服2次60 mg鋅。高劑量的鋅可能會導致銅的缺乏，因此，對于額外補充鋅的患者，應同時評估銅的水平[11]。

1.8 銅缺乏

銅是許多酶促反應中重要的協同因子，對維持血液、血管、骨骼、神經系統和抗氧化作用的正常功能起重要作用[30]，但以血液系統及神經系統為主。血液系統的異常包括貧血伴或不伴白細胞減少、中性粒細胞減少及血小板減少；神經系統的表現包括步態不穩、肌無力、肢端麻木或疼痛以及肢端的感覺異常[30]。正常情況下銅的缺乏相對少見，而胃旁路手術及鋅的補充是銅缺乏中常見的病因[30]。由于血漿中銅的濃度被機體嚴密調控，因此，血漿中正常的銅濃度可能錯誤地提示機體中含銅的水平。測量銅藍蛋白對評估機體中銅的狀態可能是一種簡單而且廉價的方式[30]。

目前，尚無指南推薦術后補充銅的劑量。但由于銅的缺乏有時可以導致不可逆的神經系統后遺癥，因此，后續的進一步研究十分重要。如果術后出現銅的缺乏，第1周需每日口服6 mg銅，接下來1周每日口服4 mg銅，以后以每日2 mg銅作為維持劑量[12]。

1.9 蛋白質缺乏

蛋白質缺乏又稱為PEM(protein- energy malnutrition)，定義為體內白蛋白含量<3.5 mg·dl-1，是術后最常見的常量營養素缺乏。根據Bordalo等[19]報道，減重代謝術2年之后PEM發病率為13%，術后10年發病率為27.9%。PEM的發病率與膽胰支的長度有很大關系，膽胰支短于150 cm時PEM發病率低于5%[31]。患者如果出現蛋白營養不良，多以無力、水腫和脫發為主要表現。

ASMBS推薦每日補充蛋白質1.0～1.5 g·(kg IBW)-1(IBW為idea body weight)[11]。并且以乳清蛋白為主。如果患者術后出現PEM，則需要首先給予口服蛋白質補充，如果必要，可給予腸內制劑。對一些難以糾正的PEM，可能需要3～4周的TPN治療[31]。

2 結 論

隨著全世界范圍內肥胖及超重人群數目的逐漸增加，以及越來越多學者認識到肥胖不僅僅是一種“營養過剩”的狀態，減重代謝手術的數量過去10年間在我國明顯增加，2013年全國范圍內各中心減重代謝手術數量已超過4000例[32]，了解患者具體行哪一種減重代謝手術及對生理解剖改變的理解尤為關鍵。在患者術后出現各種不適時，我們不能局限于傳統外科手術相關的并發癥，也要關注患者的營養狀況。對營養元素的補充、早期的診斷和治療也很重要。同時，應督促患者術后定期隨訪復查，常規的復查內容應至少包括血常規、生化全套、血清鐵、血清葉酸、血清維生素B12、25羥維生素D、凝血時間或INR、甲狀旁腺素。如果患者出現其他癥狀，應加測相關營養指標。對患者術后的飲食指導及督促也十分重要。

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2016- 01- 16

2016- 03- 05

邱晨(1991-)，男，四川成都人，在讀碩士研究生。E- mail：384587336@qq.com

孫喜太 E- mail：sunxitai@vip.qq.com

邱晨，褚薛慧，孫喜太.接受代謝手術者術前及術后營養狀況的研究進展[J].東南大學學報：醫學版，2016，35(4)：635- 640．

R591

A

1671- 6264(2016)04- 0635- 06

10.3969/j.issn.1671- 6264.2016.04.038