失禁相關(guān)性皮炎的預(yù)防及護(hù)理研究新進(jìn)展

李惠俊，李亞蘭，曾為娟，朱美玲，王丹敏綜述， 李 健審校

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失禁相關(guān)性皮炎的預(yù)防及護(hù)理研究新進(jìn)展

李惠俊，李亞蘭，曾為娟，朱美玲，王丹敏綜述， 李 健審校

失禁相關(guān)性皮炎(IAD)是因排便失禁引起的皮膚損害。文中綜述了IAD的定義、流行病學(xué)、風(fēng)險(xiǎn)因素、嚴(yán)重程度評估、預(yù)防和護(hù)理進(jìn)展,旨在為護(hù)理人員進(jìn)行 IAD預(yù)防及護(hù)理時(shí)提供依據(jù)

皮炎；大便失禁；尿失禁；預(yù)防；護(hù)理

失禁相關(guān)性皮炎 (incontinence-associated dermatitis,IAD)是排便失禁引起的并發(fā)癥, 是失禁患者常見的問題[1]。因肛周和會陰部經(jīng)常受尿漬及糞便的不良刺激而引起，出現(xiàn)瘙癢及不適感，甚至造成皮膚破潰及感染等并發(fā)癥[2]。不僅給患者帶來痛苦，增加經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，同時(shí)還給臨床護(hù)理帶來困惑，加重護(hù)理人員的工作量。本文對 IAD 的相關(guān)因素及護(hù)理進(jìn)行綜述,旨在為護(hù)理人員進(jìn)行 IAD預(yù)防及護(hù)理時(shí)提供依據(jù)。

1 IAD的定義及流行病學(xué)

1.1 IAD的定義 IAD是潮濕相關(guān)性皮膚損傷(moisture-associated skin damage，MASD)中的一種，是由于皮膚暴露于大小便中而引起的刺激性皮炎[3]。IAD主要發(fā)生于會陰部、骶尾部、臀部、腹股溝、男性的陰囊、女性的陰唇、大腿的內(nèi)側(cè)及后部[3]。其主要表現(xiàn)為紅斑、紅疹、浸漬、糜爛，甚至皮膚剝脫，外觀皮損部位性狀不規(guī)則，邊緣模糊，伴或不伴有感染，伴隨有燒灼感、癢感、刺痛感[4-5]。

1.2 IAD的流行病學(xué)

1.2.1 國外流行病學(xué)研究現(xiàn)狀 Bliss等[6]的研究表明大便失禁與會陰皮膚炎有顯著關(guān)聯(lián)性。排便失禁在住院患者中很普遍。美國疾病控制中心報(bào)道15%～34%的年齡大于65 歲的老年患者有尿失禁[7]。國外報(bào)道有超過一半的老年患者存在大便失禁[8]。排便失禁也普遍存在于急診患者，有研究調(diào)查了976例急診患者，失禁發(fā)生率為20.3%，其中尿失禁發(fā)生率 2.6%，大便失禁的發(fā)生率為13.0%，4.7%的患者尿失禁和大便失禁均有，而在全部失禁患者中 27%患者有 IAD[9]。 Bliss 等[10]對3405例長期住院患者進(jìn)行調(diào)查，結(jié)果顯示73%伴有失禁，5.7%有IAD。另外，還有研究指出IAD的患病率因不同的研究變化幅度在5.6%～50%；對不同的環(huán)境及人群的研究發(fā)病率變化幅度在3.4%～25%[11]。

1.2.2 國內(nèi)流行病學(xué)研究現(xiàn)狀 國內(nèi)研究較少,3M公司做過這方面的調(diào)查,涉及科室有:ICU、老年科、神經(jīng)內(nèi)外科。調(diào)查結(jié)果顯示,ICU有86.7%的患者發(fā)生皮膚問題,老年科及神經(jīng)內(nèi)外科也有55.0%的患者因排便失禁發(fā)生皮膚問題[12]。

2 IAD的風(fēng)險(xiǎn)因素

2.1 IAD發(fā)生的原因 主要原因是排便失禁時(shí)，糞便中的酵素會更加活躍，對皮膚更具有破壞性。排便完全失禁時(shí)不僅導(dǎo)致皮膚表面的弱酸性環(huán)境遭到破壞，同時(shí)由于糞便中的消化酶更易附著于皮膚且活性增加，對皮膚的化學(xué)性刺激更加強(qiáng)烈，因此IAD的發(fā)生率更高[13]。

2.2 主要危險(xiǎn)因素 Gray[14]認(rèn)為導(dǎo)致IAD的6個(gè)主要危險(xiǎn)因素為：①長期暴露于潮濕環(huán)境；②排便失禁；③限制裝置的使用；④堿性pH；⑤病原體的過度繁殖或感染；⑥摩擦力。

2.3 其他與IAD相關(guān)的危險(xiǎn)因素 包括皮膚條件差、年齡、使用類固醇、疼痛、皮膚氧合不足、發(fā)熱、移動(dòng)能力差等[15]；IAD的危險(xiǎn)因素還包括自我照顧能力不足、認(rèn)知不足、營養(yǎng)不良[13]。

2.4 護(hù)理對IAD的重要性 張芹玉等[16]通過對279名護(hù)士的IAD知識掌握情況調(diào)查分析，大部分護(hù)士對IAD的知識掌握欠缺，難以區(qū)分IAD與壓力性潰瘍，相關(guān)預(yù)防及護(hù)理措施落實(shí)不到位，因此護(hù)士的IAD相關(guān)專業(yè)知識缺乏也是IAD發(fā)生的重要影響因素。

3 IAD的評估

3．1 IAD的風(fēng)險(xiǎn)評估 會陰部評估量表[17](perineal assessment tool，PAT)從4個(gè)方面評估患者發(fā)生IAD的風(fēng)險(xiǎn)：①刺激物的類型和強(qiáng)度(液體樣糞便>雙失禁>成形糞便>尿液)；②皮膚暴露于刺激物的時(shí)間；③會陰部皮膚情況；④增加腹瀉風(fēng)險(xiǎn)的相關(guān)因素，如低蛋白血癥、抗生素的使用、鼻飼等。總分為4～12分，分?jǐn)?shù)越高，風(fēng)險(xiǎn)越大，4～6分為低風(fēng)險(xiǎn)，7～12分為高風(fēng)險(xiǎn)。Nix等[17]報(bào)道參加1999年造口、傷口、失禁專科護(hù)士(wound ostomy continence nurse，WOCN)年會的護(hù)理專家和普通護(hù)士分別評價(jià)20例長期照護(hù)機(jī)構(gòu)的患者，測量該量表的評定者間信度，r=0．95(P<0．0001)，但并未評價(jià)其預(yù)測效度。更進(jìn)一步的研究需建立信效度更好的評估量表，以幫助臨床護(hù)理人員預(yù)測IAD的發(fā)生。

3．2 IAD嚴(yán)重程度的評估 IAD嚴(yán)重程度評估量表[18](incontinence associated dermatitis severity instrument，IADS)評估易發(fā)生IAD的13個(gè)區(qū)域：會陰部、臀裂、左上臀、右上臀、左下臀、右下臀、外生殖器(陰唇或陰囊)、下腹部或恥骨弓上皮膚、腹股溝、左大腿內(nèi)側(cè)、右大腿內(nèi)側(cè)、左大腿后側(cè)、右大腿后側(cè)：將每個(gè)區(qū)域的嚴(yán)重程度分為輕、中、重3個(gè)等級：輕度紅斑(粉紅色、紅色)、中度紅疹、重度皮膚缺失，并賦以相應(yīng)的分值，根據(jù)所有區(qū)域的總得分判斷IAD的嚴(yán)重程度。Borchert等[18]選擇9名有至少4年以上造口、傷口、失禁工作經(jīng)驗(yàn)和IAD評估經(jīng)歷的護(hù)理人員進(jìn)行WOCN量效度的評價(jià)。通過16名護(hù)士助理[工作年限(7±7)年]、84名普通護(hù)士[工作年限(17±12)年]、247名WOCN會議參加者[工作年限(25±9)年]對4個(gè)情景案例進(jìn)行評分，評價(jià)3組評定者間信度。結(jié)果顯示，3組之間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0．05)。以2名造口、傷口、失禁護(hù)理專家和量表研究者對情景案例的評分結(jié)果作為標(biāo)準(zhǔn)，與上述347名評定者的評分進(jìn)行比較，評價(jià)該量表的信效度，其結(jié)果顯示r=0．98(P=0．006)。更進(jìn)一步的研究需要去測定該量表在不同護(hù)理單元的有效性。

4 IAD的預(yù)防

4.1 加強(qiáng)對護(hù)士IAD知識的學(xué)習(xí) 定期組織護(hù)士進(jìn)行IAD的識別、評估、操作流程、預(yù)防及護(hù)理措施等臨床應(yīng)用知識的系統(tǒng)培訓(xùn)，以增強(qiáng)IAD的相關(guān)知識，更好地預(yù)防IAD的發(fā)生[16]。

4.2 提高護(hù)士對壓瘡和IAD的鑒別的準(zhǔn)確性 大部分護(hù)士都將皮膚護(hù)理重點(diǎn)放在壓瘡的預(yù)防上，甚至將IAD就理解成壓瘡。而失禁不但會增加患者發(fā)生壓瘡、導(dǎo)管相關(guān)尿路感染等并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)，且會延長住院患者的住院時(shí)間。為了與壓瘡相區(qū)別，2005年歐洲壓瘡顧問小組(Europea Pressure Ulcer Advisory Panel，EPUAP)發(fā)表了區(qū)別壓瘡和潮濕性皮膚損傷的聲明[19]。隨后EPUAP制作了壓瘡分級教育工具(pressure ulcer classification，PUCLAS)，以幫助臨床工作人員區(qū)分IAD和壓瘡[20]。提高護(hù)士對壓瘡和IAD的鑒別的準(zhǔn)確性，能更好的有針對性的在臨床工作中實(shí)施預(yù)防和護(hù)理。臨床上進(jìn)行區(qū)分時(shí),首先要注意病史的詢問,然后再進(jìn)行體格檢查,如果患者僅有排便失禁而無活動(dòng)障礙,則會陰部皮膚損傷IAD的可能性很大,如既有排便失禁又有活動(dòng)障礙則需要仔細(xì)進(jìn)行皮膚評估[21]。

4.3 對失禁患者進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)評估 應(yīng)用會陰評估量表對失禁患者進(jìn)行評估，早期發(fā)現(xiàn)各種有發(fā)生IAD風(fēng)險(xiǎn)的患者，并給予足夠程度的重視，嚴(yán)格交接班，提高護(hù)理人員對IAD的認(rèn)知及重視程度[22]。對IAD風(fēng)險(xiǎn)評估為高危者，根據(jù)分值或24 h出現(xiàn)3次以上無法控制水樣便的排泄，及時(shí)落實(shí)各項(xiàng)預(yù)防措施，降低IAD的發(fā)生。

4.4 健康教育 加強(qiáng)對患者及家屬的健康教育，早期發(fā)現(xiàn)失禁引起的皮膚問題，教導(dǎo)患者及家屬正確的預(yù)防和護(hù)理方法，局部皮膚避免受壓，勤換臥位，將患者抬起時(shí)避免拖拉產(chǎn)生摩擦力，盡量用清洗的方法去除刺激物，避免用手紙擦除刺激物，因擦拭容易摩擦損傷皮膚。

4.5 及時(shí)發(fā)現(xiàn)和解除排泄物對皮膚的刺激 加強(qiáng)觀察巡視，及時(shí)更換污染的衣物、床單等，保持皮膚清潔、干燥，減少皮膚暴露于刺激物的時(shí)間。關(guān)注患者的排泄?fàn)顩r，如失禁發(fā)生的頻率等，關(guān)注各種增加腹瀉風(fēng)險(xiǎn)的相關(guān)因素等，如低蛋白等[22]。

4.6 對有IAD發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)的患者進(jìn)行皮膚保護(hù) 有研究顯示，賽膚潤在失禁患者的局部使用，能降低患者IAD的發(fā)生，賽膚潤主要成分為脂肪酸,除了限制表皮水分的流失等作用外,還能形成脂質(zhì)保護(hù)膜[23],此外油酸、亞麻酸等脂肪酸能改善局部血液循環(huán),增加皮膚的營養(yǎng)和抵抗力，因此,賽膚潤能有效降低IAD的發(fā)生。同時(shí)有3篇文獻(xiàn)[24-26]提到了皮膚保護(hù)膜或者皮膚保護(hù)膜聯(lián)合敷料使用降低IAD的發(fā)生均有顯著效果，在臨床工作中對失禁患者使用皮膚保護(hù)膜或者皮膚保護(hù)膜聯(lián)合使用透明貼等敷料可以對皮膚實(shí)施保護(hù)，降低IAD的發(fā)生。

4.7 嚴(yán)格遵循抗菌藥物合理使用的原則 有研究顯示，抗菌藥物的聯(lián)合使用導(dǎo)致的IAD發(fā)生率顯著增高，護(hù)士在工作中根據(jù)患者的失禁情況及時(shí)向醫(yī)師匯報(bào)，必要時(shí)提醒醫(yī)師調(diào)整治療方案，嚴(yán)格遵循抗菌藥物合理使用的原則[27]。

4.8 局部選擇合適的吸收型產(chǎn)品 吸收型產(chǎn)品是最常見的預(yù)防IAD的方法，如一次性尿墊、成人紙尿褲等。吸收型產(chǎn)品的使用可以減少糞便、尿液對皮膚的接觸，但是會導(dǎo)致皮膚出汗的增加，從而導(dǎo)致皮膚表面pH值的升高，增加患者發(fā)生IAD的風(fēng)險(xiǎn)[28]。Fader等[29]自行設(shè)計(jì)新型吸收墊子，其特點(diǎn)是墊子表面的pH值接近于正常皮膚(4．58±0．17)，內(nèi)部的酸性芯棉(6．58±0．05)緩沖吸收物質(zhì)的堿性，高吸收性的樹脂聚合物吸收性更強(qiáng)，無紡布的側(cè)翼設(shè)計(jì)通氣性更好[1200 L/(m2·s)]、水蒸氣穿透率更強(qiáng)[35 009(m2·d)]。因此，新型失禁吸收產(chǎn)品的設(shè)計(jì)可借鑒Fader的設(shè)計(jì)理念，并將其應(yīng)用于臨床，以驗(yàn)證其效果。成人護(hù)理墊在失禁患者中應(yīng)用效果好，能快速吸收，舒適度高，保持失禁部位的皮膚干燥，降低失禁患者IAD的發(fā)生。

5 IAD的護(hù)理

5.1 皮膚的護(hù)理

5.1.1 皮膚的清洗 肥皂水一直被認(rèn)為是皮膚衛(wèi)生和管理的金標(biāo)準(zhǔn)，但是特殊清潔劑的應(yīng)用要優(yōu)于用肥皂水進(jìn)行皮膚清潔護(hù)理，因?yàn)榉试硭畬儆趬A性，堿性環(huán)境可以刺激皮膚和促進(jìn)細(xì)菌的生長。正常皮膚的pH 值為 5.5，在清潔皮膚時(shí)應(yīng)使用接近皮膚pH值的清潔劑，如特殊會陰部皮膚清潔劑包括表面活化劑、中性清潔劑和特別標(biāo)識的會陰部皮膚清潔劑[11]，在臨床中應(yīng)選擇溫和的清潔劑進(jìn)行清洗，如溫水、蘆薈泡沫清潔劑，同時(shí)如果選用濕紙巾擦拭失禁部位的皮膚，應(yīng)選擇刺激性小，專用濕紙巾，如強(qiáng)生牌的嬰兒濕紙巾等。

5.1.2 破損皮膚的處理 為了促進(jìn)愈合，當(dāng)局部皮膚已發(fā)生IAD時(shí)，可根據(jù)皮膚受損情況及范圍選擇合適的皮膚保護(hù)粉或潰瘍粉或親水纖維敷料進(jìn)行局部皮膚護(hù)理，以促進(jìn)創(chuàng)面的愈合，皮膚保護(hù)粉或潰瘍粉上面再噴上無痛傷口保護(hù)膜，以隔離糞水對傷口和皮膚的刺激[13]，臨床中一般采取潰瘍粉和皮膚保護(hù)膜一次使用三遍的方式。錢惠玉等[30]也研究采用該皮膚護(hù)理方法，即用3M傷口保護(hù)膜聯(lián)合造口護(hù)膚粉對因排便失禁引起的會陰部失禁性皮炎進(jìn)行治療，效果顯著。

5.2 排泄物的收集

5.2.1 放置肛管、帶囊氣管插管或其他氣囊導(dǎo)管接低負(fù)壓 可引出大部分的水樣便，減少對皮膚的浸漬；但材質(zhì)堅(jiān)硬，患者感覺不舒適，容易堵管，只適用于水樣便的患者，有可能壓迫導(dǎo)致肛管、直腸的損傷[13]。是否會增加患者遠(yuǎn)期發(fā)生大便失禁的可能仍有待于進(jìn)一步的研究來證實(shí)。使用過程中需密切觀察患者可能發(fā)生的各種并發(fā)癥。同時(shí)臨床中可用OB棉條處理大便失禁，根據(jù)大便量及時(shí)更換棉條，保護(hù)肛門周圍皮膚的干燥。

5.2.2 造口袋的使用 Denat等[31]采用隨機(jī)對照試驗(yàn)將造口袋和成人紙尿褲用于神經(jīng)內(nèi)外科的患者，以比較兩者的效果。結(jié)果顯示，使用造口袋可以減少IAD的發(fā)生率(P=0．04)，延長IAD的出現(xiàn)時(shí)間(P=0．011)，但造口袋的使用會影響患者肛周皮膚的觀察，且頻繁的撕脫會增加肛周皮膚損傷的風(fēng)險(xiǎn)，同時(shí)部分患者會對造口袋過敏，臨床中應(yīng)根據(jù)患者的情況選擇合適品牌的造口袋，一般造口袋使用在糊狀便的患者中。

5.2.3 尿失禁患者的處理 留置尿管常被用于尿失禁的患者，但是由此會產(chǎn)生較多的并發(fā)癥，如尿道損傷、出血、疼痛、乳膠過敏、導(dǎo)管相關(guān)尿路感染等。其中導(dǎo)管相關(guān)的尿路感染是最常見的院內(nèi)感染之一[32]。因此使用時(shí)應(yīng)嚴(yán)格遵循留置尿管的適應(yīng)證，并做好相關(guān)護(hù)理，以減少相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生；臨床中對神志清醒的尿失禁患者建議采取間歇性導(dǎo)尿，降低并發(fā)癥的發(fā)生。同時(shí)臨床中對男性失禁患者一般采取保鮮袋、尿套等方式收集小便，女性患者選擇合適的紙尿褲，減少小便的刺激。

5.3 皮膚繼發(fā)真菌感染的處理 當(dāng)發(fā)生會陰部、肛周及臀部皮膚繼發(fā)感染發(fā)生皰疹及真菌感染時(shí)，應(yīng)請皮膚科會診，進(jìn)行專科治療[13]。

6 結(jié) 語

IAD是排便失禁引起的皮膚炎癥，是排便失禁患者普遍存在的問題，但國內(nèi)對IAD的流行病學(xué)、診斷和管理方法缺乏循證的研究，無論是管理層或是臨床護(hù)士，對IAD并沒有得到足夠的重視，護(hù)士對IAD的相關(guān)知識缺乏；其實(shí)IAD的發(fā)生也是護(hù)理質(zhì)量的體現(xiàn)，所以在臨床中應(yīng)加強(qiáng)護(hù)士對IAD知識培訓(xùn)，通過培訓(xùn)提高護(hù)士對IAD的正確認(rèn)識，利用評估表準(zhǔn)確評估IAD的高危人群，根據(jù)評估結(jié)果，對高危人群落實(shí)各項(xiàng)IAD的預(yù)防措施，如賽膚潤的使用、皮膚保護(hù)膜和造口粉的使用，有效降低IAD的發(fā)生率，同時(shí)落實(shí)其他各項(xiàng)預(yù)防措施也大大降低IAD的發(fā)生率。臨床中IAD的護(hù)理措施不到位，需要建立標(biāo)準(zhǔn)化的護(hù)理流程，指導(dǎo)護(hù)理人員做好IAD的治療和護(hù)理，通過對IAD患者嚴(yán)重程度的準(zhǔn)確評估，采取針對性護(hù)理措施，輕度和中度IAD患者一般采取造口粉和皮膚保護(hù)膜的聯(lián)合使用，每次涂抹三遍，重度IAD的患者可使用造口粉、皮膚保護(hù)膜再聯(lián)合使用親水纖維，能縮短IAD患者的治愈時(shí)間。

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(本文編輯：齊 名)

210002江蘇南京，解放軍454醫(yī)院神經(jīng)科

李 健，E-mail：27132088@qq.com

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R473.6

A

10.3969/j.issn.1672-271X.2016.05.023

2015-11-13；

2016-05-15)