重型顱腦損傷合并糖尿病患者的血糖管理

袁紅娣，陳　慧，賀曉映

(浙江大學醫(yī)學院附屬邵逸夫醫(yī)院，浙江杭州　310016)

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重型顱腦損傷合并糖尿病患者的血糖管理

袁紅娣，陳慧，賀曉映

(浙江大學醫(yī)學院附屬邵逸夫醫(yī)院，浙江杭州310016)

摘要：總結(jié)35例重型顱腦損傷合并糖尿病的血糖管理。合理選擇血糖監(jiān)測頻率,定時的激素使用，選擇合理的腸內(nèi)外營養(yǎng)制劑及配合降糖藥使用而優(yōu)化血糖管理。22例病情穩(wěn)定出院、12例轉(zhuǎn)康復類醫(yī)院繼續(xù)治療、1例自動出院。

關(guān)鍵詞：顱腦損傷；糖尿病；血糖；管理

doi:10.3969/j.issn.1671-9875.2016.04.014

當重型顱腦損傷合并糖尿病時，嚴重而持久的血糖升高將進一步加重腦組織缺血低氧性損害及神經(jīng)病變，使血腦屏障開放，加重腦水腫[1],故加強重型顱腦損傷合并糖尿病患者的血糖管理，可促進神經(jīng)功能的恢復，降低病死率，提高生存質(zhì)量。本院成立全院血糖管理團隊，以全方位治療和照護患者。2012年9月至2014年9月，本院神經(jīng)內(nèi)科、外科通過全院血糖管理團隊對35例重型顱腦損傷合并糖尿病患者進行血糖管理，現(xiàn)報告如下。

1臨床資料

1.1一般資料本組35例，其中男28例、女7例；年齡46～78歲；糖尿病病史1～23年，神經(jīng)內(nèi)科住院11例，神經(jīng)外科住院24例，入院時隨機血糖12.5～30.2 mmol/L，平均(21.32±3.54)mmol/L；損傷類型：腦出血合并糖尿病17例，腦梗死合并糖尿病8例，腦外傷合并糖尿病10例；入院時格拉斯哥昏迷(GCS)評分3～8分。

1.2治療及轉(zhuǎn)歸15例行血腫引流術(shù)，15例非手術(shù)治療，5例行開顱手術(shù)；住院期間均采用大劑量激素、全胃腸外營養(yǎng)或腸內(nèi)營養(yǎng)、脫水降顱內(nèi)壓、降糖等治療。通過團隊的血糖管理，治療后3 d35例平均血糖(8.52±3.01)mmol/L。22例病情穩(wěn)定后出院，12例轉(zhuǎn)康復類醫(yī)院繼續(xù)治療，1例自動出院。

2血糖管理

2.1血糖監(jiān)測重型顱腦損傷患者由于應激反應和人體處于高代謝狀態(tài)，導致血糖異常升高，同時由于疾病及昏迷導致進食方式由經(jīng)口進食改為全胃腸外營養(yǎng)或鼻飼營養(yǎng)，臨床上常規(guī)血糖監(jiān)測方案將進行改變，使血糖監(jiān)測、進餐和胰島素治療相匹配，血糖監(jiān)測結(jié)果也更能反映治療的效果。因此，對持續(xù)使用腸內(nèi)營養(yǎng)患者采取每4 h或每2 h監(jiān)測血糖，當血糖異常不穩(wěn)定時增加監(jiān)測次數(shù)；對定時定量腸內(nèi)營養(yǎng)的患者采取測空腹及餐后2 h血糖，以反映餐前胰島素量是否足夠；當患者腸內(nèi)營養(yǎng)的次數(shù)不恒定時，尤其是患者有胃內(nèi)食物潴留，有自帶流質(zhì)類食物不定時從胃管注入時，則采取測餐前血糖，以了解患者的血糖情況，并指導每次的注入量。如血糖監(jiān)測異常，及時報告醫(yī)生，調(diào)整胰島素用量。本組35例均為昏迷患者，26例為腸內(nèi)營養(yǎng)、9例全胃腸外營養(yǎng)，按上述方式進行血糖監(jiān)測，其中17例血糖監(jiān)測異常，均及時報告醫(yī)生后調(diào)整胰島素用量，血糖監(jiān)測值逐步穩(wěn)定。

2.2藥物治療的管理由于患者均為重型顱腦損傷患者，用藥復雜，因此，加強藥物治療的管理非常重要。護理人員熟悉影響血糖的藥物如糖皮質(zhì)激素、血管加壓素，及腦專科常用藥物如甘露醇、甘油果糖、呋塞米等對血糖的影響作用，做到按時按量給予，特別是糖皮質(zhì)激素該類藥物的使用頻率及劑量發(fā)生更改時需通知內(nèi)分泌科醫(yī)生是否需要調(diào)整胰島素泵基礎(chǔ)量；遵醫(yī)囑正確監(jiān)測血糖，并及時記錄血糖值，以便于醫(yī)生查看患者血糖情況，給予及時有效的調(diào)整。

2.2.1糖皮質(zhì)激素給藥管理糖皮質(zhì)激素用于減輕顱腦損傷后的顱內(nèi)炎癥反應和改善腦水腫，但其在發(fā)揮治療作用的同時也有可能引起多種不良反應，其中之一就是導致機體出現(xiàn)糖代謝紊亂[2]，引起用藥后4～8 h血糖升高[3-4]。因此，按醫(yī)囑對患者定時使用糖皮質(zhì)激素，并強調(diào)定時用藥的重要性，有利于醫(yī)生根據(jù)糖皮質(zhì)激素的血糖上升時間調(diào)整胰島素的用量，使胰島素的作用時間和糖皮質(zhì)激素的血糖上升時間相匹配；在治療過程中做好交接班和醫(yī)護的溝通工作，如遇糖皮質(zhì)激素加量或減量，則及時按醫(yī)囑調(diào)整胰島素的用量，以避免突然的血糖升高或低血糖的發(fā)生，觀察血糖變化的規(guī)律，指導治療。本組患者均給予糖皮質(zhì)激素，同時按上述方式調(diào)整胰島素用量，使血糖控制在理想范圍，未發(fā)生糖皮質(zhì)激素治療期間的血糖異常波動。

2.2.2降糖藥的使用管理重型顱腦損傷合并糖尿病患者由于應激反應及影響血糖的藥物的應用，導致血糖不易控制，對此可選擇起效快、作用時間短的胰島素類似物作為降糖藥物，在注射工具的選擇上采用胰島素泵更符合生理模式。胰島素泵可以模擬人體胰島素的分泌模式，24 h持續(xù)不斷地輸入微量胰島素來模擬生理狀態(tài)下的基礎(chǔ)胰島素分泌，還能根據(jù)進餐及血糖情況隨時追加或減少劑量。對定時腸內(nèi)營養(yǎng)液快速營養(yǎng)管內(nèi)注入的患者，采用基礎(chǔ)量加大劑量輸入；對持續(xù)用營養(yǎng)泵輸入腸內(nèi)營養(yǎng)劑的患者，根據(jù)血糖情況設(shè)置不同時間段的基礎(chǔ)量輸入；對每次腸內(nèi)營養(yǎng)液維持2 h或以上的患者則采取雙波或方波大劑量加基礎(chǔ)量輸入，以達到進餐量和胰島素量的完美匹配。對于全胃腸外營養(yǎng)患者則24 h持續(xù)使用基礎(chǔ)量胰島素泵輸入，并根據(jù)血糖調(diào)整基礎(chǔ)量的時段和劑量。本組患者按上述方法降糖治療，血糖控制平穩(wěn)所需時間短，約3 d左右，降糖治療期間血糖波動小。

2.2.3脫水藥應用的管理在急性顱腦損傷期，由于腦水腫，臨床使用甘露醇。甘露醇可導致血糖值升高，同時由于甘露醇的脫水作用可導致高滲非酮癥昏迷，故更要加強血糖的監(jiān)測[5]。本組患者在使用甘露醇過程中，加強用藥前、后的血糖監(jiān)測對比，觀察血糖變化規(guī)律，及時調(diào)整胰島素的用量，使血糖穩(wěn)定，未發(fā)生高滲非酮癥昏迷等意外。

2.3腸內(nèi)和腸外營養(yǎng)的血糖管理顱腦損傷患者病情危重，早期腸內(nèi)營養(yǎng)或腸外營養(yǎng)能幫助患者建立良好的營養(yǎng)支持系統(tǒng)，從而為患者盡早康復奠定基礎(chǔ)。腸外營養(yǎng)液使用時做到勻速輸注，保證每天開始使用及結(jié)束的時間一致，以便和已調(diào)整好的胰島素泵基礎(chǔ)量輸入相一致；當腸內(nèi)營養(yǎng)液劑量、頻率、使用的方法(注射器灌注、重力滴注、營養(yǎng)泵泵注)調(diào)整時，報告醫(yī)生調(diào)整胰島素泵基礎(chǔ)率；當發(fā)生意外或輸入管路阻塞等其他原因突然停止腸內(nèi)、外營養(yǎng)液輸注時，或者當患者出現(xiàn)嘔吐等現(xiàn)象，護士應意識到是否需要調(diào)整胰島素泵基礎(chǔ)量或大劑量，必要時報告醫(yī)生及時調(diào)整胰島素泵基礎(chǔ)率；停腸外營養(yǎng)改腸內(nèi)營養(yǎng)液時銜接合理，關(guān)注患者攝入情況。

2.3.1腸內(nèi)營養(yǎng)的管理腸內(nèi)營養(yǎng)液一般選用含膳食纖維的整蛋白制劑，如佳維體、瑞先和能全力；或選擇糖尿病專用腸內(nèi)營養(yǎng)制劑，如益力佳、瑞代和康全力。整蛋白制劑因含有膳食纖維和低聚果糖，能延緩吸收，緩慢上升血糖；糖尿病專用營養(yǎng)制劑采用緩釋淀粉替代全部或部分麥芽糊精、提高果糖含量、增加膳食纖維、高單不飽和脂肪酸、低飽和脂肪酸、無反式脂肪酸的特點，能平穩(wěn)有效的改善糖尿病患者的血糖[6]。如瑞代，其碳水化合物成分主要為木署淀粉和玉米淀粉，其具有高粘性、低水解性，有助于接受管飼或口服營養(yǎng)支持的糖尿病患者血糖控制[7]，輸入的方法要用營養(yǎng)泵緩慢勻速輸入，以避免血糖的波動。本組26例患者入院后即予腸內(nèi)營養(yǎng)，在內(nèi)分泌科醫(yī)生和專科主管醫(yī)生的協(xié)調(diào)和管理下以選用佳維體、能全力、瑞代等腸內(nèi)營養(yǎng)制劑，在腸內(nèi)營養(yǎng)期間，護士觀察、記錄腸內(nèi)營養(yǎng)液的輸入情況，并按醫(yī)囑監(jiān)測血糖，血糖變化較穩(wěn)定。

2.3.2全胃腸外營養(yǎng)的管理對于全胃腸外營養(yǎng)治療的患者，由于大部分從頸部中心靜脈、經(jīng)外周靜脈穿刺中心靜脈置管(PICC)等靜脈輸入，睡姿或手臂的受壓都將導致腸外營養(yǎng)輸入受阻，從而影響血糖的變化，故夜班護士加強巡視，觀察腸外營養(yǎng)輸入情況[8]。本組9例患者采用腸外營養(yǎng)，2例由于夜間腸外營養(yǎng)液輸入緩慢分別導致低血糖各1次，和當班護士溝通分析原因，經(jīng)過采用輸液泵輸入，后血糖趨于平穩(wěn)，未發(fā)生低血糖和嚴重的高血糖。

2.4低血糖的觀察與管理糖尿病合并重型顱腦外傷的患者大都意識障礙，患者因昏迷無主訴，且部分患者患糖尿病時間較長，往往合并自主神經(jīng)病變的并發(fā)癥，無典型低血糖的交感神經(jīng)興奮癥狀，如出汗、心慌、手抖、乏力等癥狀均不明顯，故護士加強巡視，勤測血糖，及時發(fā)現(xiàn)低血糖的癥狀，一個輕微的癥狀也不要放過；對于意識不清的患者使用胰島素泵或其他降糖藥時，增加血糖監(jiān)測的頻率，患者發(fā)生病情變化的時候，護士有意識的進行血糖監(jiān)測，判斷有無低血糖的發(fā)生，尤其對既往多次發(fā)生低血糖的患者、低血糖的感知差患者、平時血糖水平較低患者、血糖控制非常好的患者(HbA1c<6%)、平時血糖水平緩慢及逐漸下降的患者、合并糖尿病自主神經(jīng)病變的患者、糖尿病史很長的患者、應激狀態(tài)或抑郁狀態(tài)的患者、沒有生活自理能力或自理能力很差的患者、平時服用某些藥物(如β受體阻滯劑：心得安、倍他樂克、氨酰心安等藥物)的患者更應注意有無低血糖的發(fā)生，并做好低血糖的預防和處理；對于原來高熱到體溫恢復正常、GCS評分上升提示患者病情好轉(zhuǎn)，應激狀態(tài)消失的患者，提醒醫(yī)生是否需要調(diào)整基礎(chǔ)率，預防低血糖發(fā)生。本組1例因昏迷無主訴，同時患者又是在退熱出汗過程中未觀察到，發(fā)生了較為嚴重的低血糖，延長了血糖達標時間。

3小結(jié)

重型顱腦損傷合并糖尿病患者病情危重，血糖影響因素復雜，血糖控制困難，故要加強醫(yī)護之間的溝通交流，在院內(nèi)實行對血糖的精細化管理，最大限度地避免診療中可能出現(xiàn)的缺陷，使血糖控制更安全、平穩(wěn)和有效。血糖管理的重點為做好個體化的血糖監(jiān)測，加強糖皮質(zhì)激素、降糖藥及脫水藥物等使用的管理，重視腸內(nèi)及腸外營養(yǎng)的管理，同時加強低血糖的觀察與管理。

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作者簡介：袁紅娣(1966-)，女，本科，副主任護師.

收稿日期：2015-12-17

中圖分類號：R473.58

文獻標識碼：B

文章編號：1671-9875(2016)04-0349-03

國家臨床重點專科項目，編號：國衛(wèi)辦醫(yī)函[2013]544號