從國外護士處方權的發展到我國護士處方權的實施

公雙雙 呂靜 王雙艷 王雪

(1.長春中醫藥大學研究生院，吉林 長春 130117；2.長春中醫藥大學，吉林 長春 130117)

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從國外護士處方權的發展到我國護士處方權的實施

公雙雙1呂靜2王雙艷1王雪1

(1.長春中醫藥大學研究生院，吉林 長春 130117；2.長春中醫藥大學，吉林 長春 130117)

護士； 處方權； 護理

Nurse； Prescription right； Nursing

由于護士工作中需要直接與病人接觸，所以，通常護士是患者病情的第一掌握者。而當遇到急危重的患者時，往往需要護士第一時間做出相應的治療和護理，這種情況下，護士為了患者的最大利益，需要為病人進行緊急用藥，所以從某種意義上說，護士已擁有了一定的處方權。然而從我國法律而言，《護士條例》只明確了護士對醫生開具的處方有監督和報告的權利，卻沒有開具處方的權利。單從這一種情況來說，護士理應有一定范圍的、合法的處方權。曾選飛[1]認為，賦予有資質的護士處方權，有利于滿足護士的職業價值感，穩定護理隊伍，增強護士的責權意識，激發護士不斷學習，進而推動我國護理學科的發展。

1 國外護士處方權的發展

1.1 英國護士處方權

1.1.1 護士處方權發展歷史 與其他國家不同，英國護士處方權發端于社區實踐，經歷了14年之久的努力，才使護士獲得了合法的處方權。1992年，英國首次通過《護士處方法》，使護士處方權合法化，但護士處方權的內容卻非常有限，并且，只有社區注冊護士和保健隨訪員才有護士處方權資格[2]。1994年，英國開展了一項長達3年的實驗計劃：在全科醫生的基金支持下，社區護士和保健隨訪員從英國民生衛生服務信托機構預先制定的《護士處方一覽》(Nurse prescribers' formulary)表中開具處方的實踐活動。這項計劃在實施中取得了顯著的成就，使得試驗地區的擁有處方權的護士得到了當地患者的認可與歡迎。因此，英國政府于1998年開始推廣護士處方，并頒發了用藥指導方針。直到2001年，英國的護士處方者人數迅速增加，據調查[3]，當時已有2 200名社區護士和健康隨訪員以及1 000名開業護士完成了按照《護理處方藥典》開處方的培訓。

1.1.2 對處方者的要求 在英國，對于申請處方權的護士，共開展了三個相應的資格教育認證的項目，分別是V 100、V 150和V 300項目。可以申請這三個項目的護士有社區實踐護士(Community practitioner nurse)和開業護士(Nurse practitioner)，其中社區實踐護士包括合格的地段護士(Qualified district nurse)和保健隨訪員(Qualified health visitor)，實踐范圍主要在社區，開業護士則可以在自己的診所或醫院。三個項目的針對性各有不同，從事專科開業資格的社區開業護士若想獲得護士處方權可以申請V100項目，而不具有專科開業資格的護士則可以申請V150項目。所有通過V100、V150項目的護士都可以從《社區護士處方一覽表》(Nurse Prescribers' Formulary for Community Practitioners， NPF)中開具處方[4-5]。獨立處方和補充處方以及助產士可以申請V300項目獲得處方資格認證[6]。獨立處方護士在通過V 300項目認證后可以從《擴大護士處方一覽表》(Extended formulary prescriber， EFNP)中開具處方，而補充處方護士和助產士通過V 300項目認證后需根據規定，在一定范圍內行使處方權[7]。所有申請項目的護士必須具備的條件有：取得相應學位的注冊護士，并擁有三年以上注冊后的臨床經驗；分層級別屬于5級或5級以上級別的護士；具有在本專科內采集所需病史和進行身體評估的能力；達到3級學術水平(相當于我國的大專水平)；無犯罪行為；受雇于英國國民衛生服務信托醫院或全科診所[8]，且提供相應的證明。

1.1.3 護士處方形式 目前英國護士的處方權有三種形式，即獨立處方、非獨立處方和補充處方。社區護士、經過培訓的注冊護士、家庭執業護士和有權從拓展藥典中開處方的護士都有獨立處方的資格。獨立處方者是為沒有經過醫生診斷的病人進行身體評估后，做出恰當的決策和處方[3，9]；而有能力的高級護士和藥劑師可以協助醫生開具處方，這種處方形式屬于非獨立處方[10]，他們需在醫生的治療計劃下對病人實施繼續護理；補充處方形式于2003年引入英國，擁有補充處方權的人有注冊護士和藥劑師，在行使補充處方權之前要進行相關培訓。他們可以對醫生評估過的病人進行更深入的治療[2]。因此，具有開具補充處方資格的護士或藥劑師必須接受與獨立處方人一樣的培訓。

1.1.4 護士處方內容 護士和助產士協會(NMC)要求，凡是擁有處方權的社區實踐護士必須按照《社區護士處方一覽表》(NPF)開處方。NPF需每兩年更新一次。NPF不僅包括護士可開具藥物的種類、價格、劑量，而且對護士處方書寫規范、敷料名稱等都做了具體要求。獨立處方者要在自己的能力范圍內開具處方，可以在任何情況下開具許可的藥物，而不可以開具未經許可的藥物。相對于獨立處方而言，補充處方沒有類似的處方限制，補充處方者可以開具所有NPF中的藥物，也可以開具處方藥(Prescription only Medicine， POMs)、控制性藥物和被認可的邊緣性藥物，甚至包括許可指證范圍以外的藥物和未經許可的藥物[11]。

1.2 美國護士處方權

1.2.1 護士處方權發展歷史 1955年，美國護理協會(American Nurses Association， ANA)修訂的現代護理實踐法案中曾明確禁止護士的處方權[12]。第二次世界大戰以后，越來越多的護士認為處方權完全由醫生專門執行的行為，代表了護士在醫療中雖然扮演了一個決定性的角色，但卻未被社會認可。直到1970年，美國護理協會重新修訂了護理實踐法案[13]，護士處方權開始放開。隨著以后法律慢慢的改變，護士處方權得到了美國的認可，醫生不再是唯一的處方人[14]。由于美國地域歷史和立法機制的特殊性，50個州的醫療發展和規范政策各有差異，1971年，愛達荷州第一個正式批準開業護士為護士的拓展角色。1955年時，美國的47個州的開業護士具有護士處方權，且大多數州的開業護士的處方范圍有限，只有少數州通過了開業護士獨立處方權的立法[15]，如華盛頓州和俄勒岡州。現今，美國所有州的高級實踐護士(Advanced practice nurse， APN)都具有處方權。

1.2.2 對處方者的要求 目前美國50個州和一個聯邦直轄特區(哥倫比亞特區)都為高級實踐護士提供了處方認證資格，但對護士處方有不同的規定。高級實踐護士包括臨床護理專家(Clinical nurse specialist，CNS)、開業護士(NP)、護士助產士(Certified nurse midwives，CNM)、麻醉護士(Nurse anesthetists，NA)[14]。例如華盛頓州的高級實踐護士和麻醉護士擁有一定范圍的獨立處方資格。而紐約州的護理人員分為三種，分別是注冊專科護士、認證實踐護士、開業護士，其中只有開業護士可以在與醫生簽署協議的情況下，開具處方。加利福尼亞州的高級實踐護士有開具處方的權利。阿拉巴馬州規定認證注冊的開業護士和認證的護士助產士也有有處方權。

1.2.3 護士處方形式 雖然美國不同的州對護士處方有不同的規定，但處方形式都是與協作醫生簽訂協議后才可以開具處方，但詳細情況也有不同。如華盛頓州擁有處方權的護士在他們的專業范圍、實踐范圍和州頒布的藥物處方的范圍內可以獨立開具處方。紐約州的開業護士所開具的處方不必得到醫生的授權或監督，他們只需與相關專業有資格的醫生簽署協議即可，有其自主性。加利福尼亞州的開業護士和臨床護理專家為病人處方時，病人必須先經過醫生診斷之后，與醫生簽訂協議，才可以在長期照顧的醫療設施中由醫生處方治療逐漸轉向由開業護士和臨床護理專家處方治療[12]。阿拉巴馬州也需要與醫生簽署協議后，可以開具處方，需要與協作醫生簽署協議授權，并要求在處方中簽署協作醫生的姓名與地址。

1.2.4 護士處方內容 在美國，各個州的護理委員會對于護士處方內容都有明確規定，其相同點是對處方藥沒有限制，只對控制性藥物有規定。華盛頓州要求處方者要在其專業和實踐范圍內，根據其職稱和州頒布的處方藥物范圍，開具處方。紐約州要求，如果處方者要求開具控制性藥物，需要寫在特定的處方上。加利福尼亞州允許有變更號碼的開業護士與護士助產士得到注冊編碼后可開具控制性藥物。阿拉巴馬州要求處方者在得到醫生簽署的協議許可的情況下，可以開具處方藥，而不可以開具控制性藥，并且處方內容必須在阿拉巴馬州頒布的處方藥范圍之內。

2 國內護師處方權的發展

2.1 國內對實施護士處方權的研究與觀點 目前，我國的《護士條例》中雖明確指出護士對醫生開具的處方有監督和報告的權利，并且在緊急情況下護士有義務對患者進行緊急用藥，但是從法律上而言，護士沒有開具處方的權利。國內醫學人士對是否給予護士處方權的問題也存在分歧。丁曉芳等[16]曾做的護士處方權的調查顯示，給予護士處方權可以幫助患者恢復健康，提供更安全的服務，還可以增加護理人員的職業價值。胡麗[17]認為，給予護士處方權除了能提升護士的職業價值感，還能保證護理隊伍的穩定。李娜[2]也認為給予護士處方權有利于護士等級的劃分和人力資源的利用。周興梅等[18]指出護士擁有處方權能推動護理教育的改革，提高護理質量，對患者病情的康復有較好的效果。張銀柱等[19]的調查研究顯示，給予合格護士相關專科的一定范圍內的處方權，可以減輕三級醫院臨床醫生的工作負荷，使得醫療人力資源得到有效的配置。雖然有很多學者認為應在我國實施護士處方政策，但也有一部分人持相反觀點。如嚴雪琴[20]認為，對于高級別醫療機構，醫生隊伍充足，如果再授予護士處方權，不利于醫護合作。而對于基層醫療機構，醫生隊伍相對不充足，所以應授予基層護士處方權。鄧榮秀[21]認為，現今醫療糾紛頻發，患者對醫護人員的要求越來越高的情況下，即使法律授予護士處方權，對社會的益處也必定需要一段相當長的時期才有可能顯現，并且也有可能出現醫療糾紛增加的現象。所以，對于我國來說，護士處方權是一個新生事物，實施護士處方權政策應循序漸進，不能一蹴而就。

2.2 我國實施護士處方權存在的問題與對策

2.2.1 政府扶持力度不足，要制定有關法律法規 對于我國來說，醫生一直是處方權的執行者，給予護士處方權是對人們思維模式的挑戰。從英國與美國護士處方權發展歷史來看，護士處方權的每一次發展都獲得了政府的支持和幫助。因此，政府的扶持對護士處方權的發展尤為重要[22]。所以，我國政府應制定相關法律法規和衛生政策，對我國護士處方權的認證要求、處方權的形式、處方權的內容可以借鑒國外先進國家的經驗，逐步實行并放開護士處方權。比如對于我國護士處方權的形式，可以先由在醫生指導下的非獨立處方形式，再逐步拓展到獨立處方形式和補充處方形式，避免直接給予護士獨立處方的權利。政府通過制定具體的相關政策，以保證患者的最大利益，又保證護士的基本權利。

2.2.2 高素質護理人員數量較少，要加強護士的教育與培訓 與國外先進國家相比，我國護理人員學歷層次較低，護理博士的高端護理人才更是極為稀少。我國應努力發展護理研究生與博士生的教育，并創造高級護理人才海外學習的機會，使我國護理教育模式與國際接軌。還要完善護理人員的繼續教育體系以提高我國護理人員的整體素質。通過考核制度，選拔優秀的護理人員給予處方權并頒發證書，并制定有效期，有效期滿需重新考核[2]。以保證處方者知識的積累與更新，提高護理人員的整體素質。帶頭將先進的護理理念融入到護理工作中。

2.2.3 缺乏實施護士處方權經驗，要從點到面階段性發展[18]護士處方權問題在我國處于爭議階段，要逐步實施護士處方權政策，應從政策、管理、教育、實踐四個點入手，從國家層面、衛生層面行政管理、教育機構、醫療機構[23]等領域逐步實施。在初步發展護士處方權時，可以先選擇試點單位進行。比如大型綜合醫院可以選擇試點科室進行，如精神科病房、急診病房等試行開展護士處方權制度[24]。隨著護理處方權政策的逐步實施，逐漸從高級醫療機構擴展到基層社區醫療機構，直至覆蓋全國范圍。政府要積極推進護士處方權的實施，制定相關法律法規。醫學教育機構在培養護理人員時，除了注重基本的專業知識外還要注重藥學方面的知識的學習。

綜上所述，我國護士處方權政策的實施需要一個漫長的過程，通過國外先進國家的發展經驗，在結合自身發展狀況的情況下，把握好發展中的關鍵問題，逐步給予護士合法的處方權，有利于促進患者健康，并推動我國護理事業的發展。

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公雙雙(1992-)，女，河北唐山，在讀研究生，研究方向：中西醫結合護理理論與實踐

呂靜，E-mail：463906990@qq.com

R471

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10.16821/j.cnki.hsjx.2016.20.008

2016-03-09)