Keytruda免疫治療晚期惡性腫瘤的護理

鄭麗

(天津醫科大學腫瘤醫院 天津市腫瘤免疫與生物治療重點實驗室，天津 300060)

?

Keytruda免疫治療晚期惡性腫瘤的護理

鄭麗

(天津醫科大學腫瘤醫院 天津市腫瘤免疫與生物治療重點實驗室，天津 300060)

目的 通過對癌癥患者化療后首次單獨使用Keytruda靜脈滴注后出現免疫介導性副作用的患者進行觀察，總結護理要點。方法 采用Keytruda治療惡性腫瘤患者15例，免疫組化和流式細胞儀檢測均證實瘤細胞表面PD-1抗原表達陽性，應用劑量均為2 mg/kg體質量，每3周1次，將Keytruda 100 mg溶于生理鹽水100 mL中靜脈滴注，觀察治療效果。結果 15例患者除1例死亡外，所有患者均得到及時有效救治和護理，順利完成治療。結論 臨床使用 Keytruda時應嚴格掌握藥物用法用量，嚴密監測生命體征，熟悉藥物性質，掌握其藥理機制，在使用Keytruda前了解可能出現的免疫介導性副作用，及時發現不良反應，及時處理。

晚期惡性腫瘤； 免疫治療； 護理

Advanced malignant tumor； Immunotherapy; Nursing

腫瘤的免疫治療是以激發和增強機體的免疫功能，以達到控制和殺滅腫瘤細胞的目的。PD-1是免疫球蛋白超家族協同刺激分子的重要成員， 參與自身免疫、 移植免疫以及腫瘤免疫等過程[1]。PD-1一般表達于活化的T細胞[2]。其作用機理是在T細胞上發現PD-1配體PD-L1和PD-L2與PD-1受體的結合抑制了T細胞增殖和細胞因子產生。PD-1配體的上調在某些腫瘤中會發生，通過此通路的信號會抑制腫瘤的T細胞免疫監視活性。其代表藥物Keytruda(Pembrolizumab)是一種與PD-1受體結合的人源化單克隆抗體，可以阻斷PD-1與PD-L1和PD-L2的結合，從而解除PD-1通路介導的免疫應答(包括抗腫瘤免疫應答)抑制，阻斷PD-1活性導致腫瘤生長速度下降。美國食品藥品管理局(FDA)批準Pembrolizumab用于治療晚期或無法手術切除的對其他藥物無響應的黑色素瘤，以及批準用于治療既往化療或靶向治療失敗的非小細胞肺癌， 是首個被批準用于非小細胞肺癌的免疫治療藥物[3]。2015年1-11月，我科采用Keytruda治療惡性腫瘤患者15例，除1例死亡外，其余患者均順利完成治療，現將病例匯報及護理過程報告如下。

1 臨床資料

我科于2015年1-11月采用Keytruda治療惡性腫瘤患者15例，男6例，女9例,年齡39～73歲，平均年齡57歲。免疫組化和流式細胞儀檢測均證實瘤細胞表面PD-1抗原表達陽性，病理診斷非小細胞肺癌8例，其中腺癌4例，鱗癌3例，大細胞神經內分泌癌1例，惡性黑色素瘤1例，宮頸癌1例，子宮內膜癌1例，肝癌1例，胃癌1例，胰腺癌1例，腮腺癌1例，其中1例已死亡。應用劑量均為2 mg/kg體質量，每3周1次，直至疾病進展或出現不能接受的毒性。使用方法為Keytruda 100 mg溶于生理鹽水100 mL中靜脈滴注，滴注時間不少于30 min。其中1例發生腦垂體炎，1例出現免疫介導性肺炎，1例出現腹瀉，1例出現食欲不振、惡心、疲乏，除死亡病例外，所有患者均得到及時有效救治和護理，順利完成治療。

2 護理

2.1 用藥前評估 (1)詢問藥物過敏史：用藥前詳細詢問藥物過敏史，是否為過敏體質患者，既往患有喘息型支氣管炎、腎、肺功能不全等的患者在輸液時應視為重點觀察對象。(2)了解既往病史：曾發生過暫時性低血壓和免疫系統疾病的患者，因患有肺部疾病患者發生免疫介導性肺炎的危險性會增高。(3)備好搶救用藥和用物：準備好心電監護儀器、氧氣吸入用物、抗過敏藥物、氣管插管、氣管切開等搶救用物。

2.2 用藥時護理

2.2.1 嚴格執行無菌操作 Keytruda不含抗微生物防腐劑和抑菌劑，藥液應現配現用，稀釋后的藥液，室溫下不超過4 h。這包括重新溶解后在小瓶內的室溫下保存時間、輸注溶液在靜脈輸液袋內的保存時間和輸注持續時間。稀釋后的藥液在2～8 ℃冷藏條件下保存不超過24 h，使用前應使稀釋液恢復至室溫。配制時應防止起沫而致藥效降低。抽藥時注射器不可抽有空氣，應將針頭深入液面以下，并輕輕顛倒輸液瓶將藥液混合，嚴禁劇烈晃動。輸注時使用帶有無菌、無致熱反應、低蛋白的0.2～5 um內置型或外置型過濾器的輸液器靜脈輸注，輸注時間≥30 min，嚴禁通過同一靜脈輸注其他藥物。

2.2.2 嚴密觀察病情變化 輸注前給予抗組胺藥物肌肉注射做預處理，輸液過程中嚴密注意患者精神狀況、用藥后的反應及做好生命體征的監測。護士應主動詢問，要勤觀察，以敏銳的眼光及時發現不良反應，一旦發現不良反應立即停止繼續輸入藥物，通知醫生，給予及時搶救用藥，減輕患者的痛苦，必要時給予氧氣吸入，心電監護，15 min監測一次生命體征，詳細做好病情動態記錄。

2.2.3 嚴格控制輸液速度 當患者出現輸液反應后，要等癥狀完全緩解后才能遵醫囑繼續滴注，此時滴注速度不能超過原滴注速度的一半，有條件時可采用輸液泵來控制輸液速度能準確地控制入量，先慢后快，能達到很好地預防不良反應的效果。

2.3 用藥后護理

2.3.1 腦垂體炎的護理 本組病例1例發生腦垂體炎，表現為頭痛，CT表現有：垂體增大，遵醫囑給予腎上腺素治療，指導病人注意安全，防止跌倒墜床，建立防跌倒標識，并轉移患者注意力，緩解癥狀，本組病人一周后癥狀好轉，出院休養。

2.3.2 免疫介導性肺炎的護理 使用Keytruda治療會出現免疫介導性肺炎，本組病例出現1例輕度免疫介導性肺炎，出現咳嗽、咳痰、胸悶、氣促等癥狀，未行胸片等輔助檢查，遵醫囑應用止咳、抗炎藥物，并指導病人清淡飲食，保持心情愉快，病人癥狀一周后緩解。

2.3.3 食欲不振、惡心的護理 Keytruda使用過程中還會發生食欲不振、惡心，進而出現疲乏癥狀，本組病例出現1例食欲不振、惡心，指導患者進食清淡飲食，少油膩，少量多餐，選擇富有營養的飲食，忌煙酒和含咖啡因的食物，進食富含膳食纖維的食物，預防便秘的發生，并輔以止吐、抑酸、護胃對癥支持治療。同時，幫助患者合理安排活動與休息，做到勞逸結合，緩解疲乏癥狀，本組病例通過干預后食欲好轉，疲乏癥狀消失。

2.3.4 腹瀉的護理 本組病例1例出現輕度腹瀉，遵醫囑給予易蒙停口服治療，按醫囑及時給予液體、電解質、營養物質的補充以滿足病人的生理需要量，補充額外丟失量，恢復和維持血容量。指導病人臥床休息，進食流食，飲食以少渣、易消化食物為主，避免生冷、多纖維、味道濃烈的刺激性食物。 注意腹部保暖。可用熱敷，以減弱腸道運動，減少排便次數，并有利于腹痛等癥狀的減輕。排便后協助病人應用溫水清洗肛周，保持清潔干燥，涂抹無菌凡士林或抗生素軟膏以保護肛周皮膚。耐心向病人解釋病情，提高病人對配合檢查和治療的認識，穩定病人情緒。通過干預后病人癥狀緩解。

2.3.5 皮膚瘙癢及皮疹的護理 Keytruda輸注后可能發生皮膚瘙癢及皮疹，因此要指導患者在Keytruda輸注后注意皮膚清潔，指導患者注意個人衛生，避免進食辛辣刺激食物，如出現皮膚瘙癢及皮疹，指導患者每日溫水輕擦皮膚，禁用肥皂水、酒精擦拭皮膚。避免搔抓，防止抓傷皮膚造成感染。

3 小結

Keytruda在FDA批準的黑色素瘤和非小細胞肺癌的使用中基本安全，在未得到批準的疾病使用中副作用也不明顯，基本安全，但在使用過程中也會出現免疫介導性副作用，會出現腦垂體炎、免疫介導性肺炎、食欲不振、惡心、疲乏、腹瀉、皮疹、瘙癢、關節痛等，所以在使用Keytruda前應了解可能出現的免疫介導性副作用，應遵醫囑給予抗組胺藥物肌肉注射做預處理，護士應正確掌握藥物的配制，熟悉藥物性質，控制輸液速度，嚴格控制輸注時間，不少于30 min，輸液過程中密切觀察病情變化，嚴密監測并準確記錄生命體征，及時發現病情變化，及時處理，并向患者及家屬做好解釋，以保證治療的順利進行。

[1] 張新偉,任秀寶.PD-1抑制性抗體治療腫瘤的臨床研究現狀[J].醫學與學,2015,36(4):22-24,28.

[2] Okazaki T，Honjo T．The PD-1-PD-L pathway in immunological tolerance[J]．Trends Immunol，2006，27(4):195-201.

[3] 葉因濤，王晨，孫蓓.PD-/PD-L1抑制劑在腫瘤免疫治療中的研究進展[J].中國腫瘤臨床，2015，42(14)：1178-1182

鄭麗(1989-)，女，天津，本科，護師，從事臨床護理工作

R473.73

B

10.16821/j.cnki.hsjx.2016.20.012

2016-03-18)