化療相關性惡心嘔吐的評估和管理的循證實踐

顧玲俐 李靜

(1.復旦大學附屬腫瘤醫院護理部，上海 200032；2.復旦大學上海醫學院腫瘤學系，上海 200032)

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·循證護理·

化療相關性惡心嘔吐的評估和管理的循證實踐

顧玲俐1李靜2

(1.復旦大學附屬腫瘤醫院護理部，上海 200032；2.復旦大學上海醫學院腫瘤學系，上海 200032)

目的 評估目前與化療相關性惡心、嘔吐的評估和管理相關的循證證據，將與化療相關性惡心、嘔吐的評估和管理相關的最佳證據應用到護理實踐中，通過質量審查促進臨床護理質量的改進。方法 2015年6-7月，在查詢澳大利亞喬安娜·布里格斯研究中心(Joanna Briggs Institute，JBI)在線臨床治療及護理證據網絡(COnNECT+)數據庫中有關化療相關性惡心、嘔吐的最佳證據推薦后，根據證據制訂5條審查標準，對我市某三級醫院的化療科病區30名化療患者進行了證據應用前的基線審查，分析了證據應用存在的障礙、可獲得的資源及解決辦法，制訂了相應的循證實踐方案，并將現有的最佳證據整合到護理實踐中，于2015年8-9月，對該病區的另30名化療患者實施干預并執行干預后的第2輪審查，比較兩組審查結果。結果 在基線審查中，5條審查標準的依從性為0～43%，將最佳證據引入到護理實踐后，第2輪審查中，5條審查標準的依從性達到了80%～100%；護士和患者對化療知識的掌握得到了提升。結論 本次最佳證據應用改進了化療相關性惡心、嘔吐的評估和管理的護理實踐，提高了護理質量。

化療相關性惡心嘔吐； 循證護理； 最佳實踐

化學藥物治療引起的惡心嘔吐是一種常見且令人畏懼的伴隨癥狀，被稱為化療相關性惡心嘔吐(Chemotherapy-induced Nausea and Vomiting，CINV)。CINV被認為是化療導致的兩個最令人痛苦的毒副反應[1]，據文獻[2-3]報道，發生率為60%和72%。惡心、嘔吐是患者主觀的直接感受，造成的痛苦和心理上的恐懼更甚于骨髓抑制等不良反應，會降低生活質量，影響患者社會活動的范圍和日常生活[4-5]，甚至影響患者對于治療的依從性[6]。惡心、嘔吐會導致大量胃內容物丟失，嚴重時甚至危及生命，反復的惡心、嘔吐會使食欲下降，進食減少，導致營養失調、體質量下降。預防CINV首先是要制訂個性化的止吐方案，讓患者建立良好的生活方式，應注意可能導致或者加重CINV的其他影響因素，如焦慮、預期性惡心嘔吐。目前，大多數護士缺乏相關知識的培訓，化療相關性惡心嘔吐的管理往往只是健康教育，沒有盡最大可能預防惡心嘔吐的發生。因此，本研究目的在于將現有的化療相關性惡心嘔吐的評估和管理方面的最佳證據應用到護理實踐中，改善現有的護理實踐，以完善化療相關性惡心、嘔吐的管理流程，提高患者生活質量和治療的依從性。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取我市某三級甲等腫瘤專科醫院化療科病區，證據應用前后分別納入化療患者共60名，基線審查和第2輪審查各30名，該病區護士共14名。護士全部為女性，年齡22～40歲，平均年齡29歲；本科10名，大專4名；護師11名，護士3名。基線審查時30名化療患者的基本情況：男性12名，女性18名；年齡20～75歲，平均年齡45歲；乳腺癌8名，胃癌5名；腸癌7名；淋巴瘤3名；肺癌4名；食管癌2名；不明原因轉移癌1名。第2輪審查的30名化療患者的基本情況：男性14名，女性16名；年齡18～68歲，平均年齡42歲；乳腺癌6名，胃癌5名；腸癌8名；淋巴瘤5名；肺癌5名；食管癌1名。

1.2 方法 本項目采用JBI臨床證據實踐應用系統(Practical Application of Clinical Evidence System，PACES)[7]，這是一個促進質量改進的在線工作，通過質量審查、反饋和再審查的循環來建立改進臨床實踐的策略。該項目從2015年6-9月，分為3個階段完成。

1.2.1 第一階段：基線審查

1.2.1.1 確定審查問題 本次質量審查的問題是：如何將現有的最佳證據應用于化療相關性惡心嘔吐的評估和管理中去。

1.2.1.2 建立審查小組 本次質量審查小組共有4人組成，包括本次最佳證據實踐所在病區的護士長、帶教老師和2名臨床護士。護士長是該項目的主要負責人，在JBI接受了最佳證據應用的培訓，主要負責項目的總體設計；其他3名小組成員負責各項審查標準的實施和數據的收集。

1.2.1.3 構建審查標準 通過系統檢索、查詢JBI在線臨床治療及護理證據網絡數據庫，有關化療相關性惡心嘔吐的最佳證據如下：(1)對化療相關性惡心嘔吐的全面評估對癥狀的預防和管理是必要的[6](IV級證據)。(2)化療是周期性給藥，因此，對患者在使用止吐藥以后反應的記錄，對癥狀的管理是推薦的[6](IV級證據)。(3)評估工具的使用，如MASCC(Multinational Association of Supportive Care in Cancer)止吐評價工具(MASCC Antiemesis tool)MAT量表，具有改善化療相關性惡心嘔吐的潛力[7](III級證據)。(4)對于化療相關性惡心嘔吐的非藥物性管理措施，專家建議：可穿寬松的衣服、少量多餐、避免吃某些食物(如甜的、油膩、太咸、有令人不愉快的氣味的食物)、分散注意力、放松、催眠等[1](IV級證據)。

在以上證據的基礎上，結合該項目將要執行的審查機構的具體情況，JBI團隊制訂了5條質量審查標準：(1)患者使用有效的量表對CINV進行自我記錄。(2)護士對CINV進行評估(惡心嘔吐次數、分級)。(3)給予非藥物性的管理措施。(4)患者和家屬在化療前接受有關惡心嘔吐知識的教育。(5)評價患者自身特定的CINV危險因素。

1.2.1.4 確定資料收集的方法 關于5條審查標準通過以下方法進行了2次質量審查的資料收集。(1)患者訪談：針對第1條審查標準，通過訪談了解患者是否使用量表記錄化療后惡心嘔吐的情況。(2)查看護理記錄：針對第2條審查標準，通過查看護理記錄，明確護士是否在患者化療開始后對CINV進行評估，包括記錄惡心嘔吐次數、分級。針對第5條審查標準，通過查看護理記錄，明確護士是否在患者化療前評估了患者自身特定的CINV危險因素。(3)非藥物性措施查檢表：針對第3條審查標準，設計了非藥物性措施落實查檢表，共包括15條具體措施，超過80%落實，即符合要求，主要查看措施的落實情況。(4)護士知識問卷調查：針對第3條審查標準，設計了護士知識問卷調查表，包括6個問答題，每題10分，滿分60分，了解護士CINV知識的掌握情況。(5)化療相關性惡心嘔吐患者教育查檢表：針對第4條審查標準，設計了患者和家屬接受CINV教育查檢表，此表共7個項目，患者或家屬≥2個項目回答NO，即未接受過教育。(6)患者知識問卷調查表：針對第4條審查標準，設計了患者知識問卷調查表，此表共13個條目，每個條目回答是、否或不清楚，答對一題得1分，共22分，了解患者和家屬CINV知識的掌握情況。

1.2.1.5 基線審查 在2015年6月1日-7月10日對我市某三級甲等腫瘤專科醫院化療科病區中30名化療患者的5條審查標準的執行情況進行了基線審查。將收集的數據錄入JBI的PACES，計算每個條目的依從性。

1.2.2 第二階段 最佳實踐 基線審查結束后，審查小組在對基線審查結果分析的基礎上，明確了目前化療相關性惡心嘔吐的評估和管理實踐與審查標準之間的差距，通過PACES系統中的將研究轉換為實踐(Getting research into pratice，GRIP)程序，明確了將審查標準落實到實踐中可能遇到的6條障礙，根據目前病區的情況及可用資源發展了相應的行動策略。整個GRIP過程從2015年7月13日-8月21日，持續了6周。

1.2.2.1 缺乏有效的量表可以供患者記錄惡心嘔吐的情況 在訪談中了解到，患者認為化療后發生惡心、嘔吐是正常反應，自己不需要記錄惡心嘔吐的情況，他們認為只要告訴醫生就可以了。審查小組制訂了行動策略，首先搜索了文獻，找到了MAT止吐評價工具，該量表可以幫助患者進行癥狀自我管理，也增加了患者對治療的滿意度[7]。量表包括8個問題，記錄的是化療后24h內(急性CINV)和24 h后(延遲性CINV)惡心和嘔吐的情況，是供患者或家屬自己記錄的，每個化療周期記錄一次。審查小組將評估工具整合在健康教育手冊中，在化療前發放給患者，并教會正確記錄的方法。

1.2.2.2 向患者和家屬宣教化療相關性惡心嘔吐方面的知識 在基線審查中，對患者或家屬進行了知識調查，結果顯示患者或家屬對惡心嘔吐的知識缺乏。審查小組制訂了行動策略，搜索了文獻，編撰了一本化療相關性惡心嘔吐的健康教育手冊，內容主要包括CINV的癥狀、分類、對患者生活的影響、預防或緩解惡心嘔吐的方法、導致惡心嘔吐的危險因素等。護士在患者化療前對患者和家屬進行健康教育，發放健康教育手冊，在化療過程中及化療后通過健康教育效果的反饋發現問題，進行個體化指導。

1.2.2.3 加強護士化療相關性惡心嘔吐方面的認知 在基線審查中，對護士的知識掌握情況進行了問卷的考試，結果顯示護士掌握的知識不足。審查小組制訂了行動策略，搜索了文獻，制作了CINV護理的幻燈片作為學習資料，對全科護士進行了培訓。學習的主要內容包括CINV發生的原因、癥狀、評估工具、緩解的方法等。在培訓后，審查小組成員不斷監控護士健康教育的落實情況，保證患者或家屬在化療過程中接受到CINV的宣教。

1.2.2.4 醫生和護士之間缺乏關于CINV情況的有效溝通 在日常的工作中，在患者化療后醫生和護士都會詢問患者有無發生惡心嘔吐，但是醫生和護士之間缺乏有效的溝通，對于患者客觀存在的發生惡心嘔吐的危險因素，醫生和護士都未引起重視，未在化療前進行評估。有研究[8]顯示，通過正確應用止吐藥物，70%～80%患者的惡心嘔吐可以被控制。審查小組制訂了行動策略，制作了記錄化療后惡心嘔吐情況的記錄表，日班護士在16∶00下班前、中班護士在21∶00詢問患者惡心或嘔吐的情況，記錄發生的次數，記錄表放在病床的床位，醫生在晨晚間查房時可隨時查閱。在患者的健康教育手冊中，將目前確定的可能會提高惡心嘔吐發生率的危險因素納入其中，包括年齡、性別、飲酒史、心理狀態、妊娠嘔吐史等，護士在患者第一次化療前進行評估和記錄，供醫生進行查閱。

1.2.2.5 促進醫生和患者之間關于上一次化療后CINV情況的溝通 基線審查中，化療患者再次入院后，醫生會詢問上次化療后惡心嘔吐的情況，但是由于回憶出現偏差，患者的敘述不能準確反映上次化療后惡心嘔吐的客觀情況。審查小組制訂了行動策略，將MAT止吐評價量表整合在患者的健康教育手冊中，在出院后供患者記錄惡心嘔吐的情況，在下次入院時，將該手冊帶回病房交給床位醫生，以便床位醫生及時準確了解該患者上次化療后惡心嘔吐的情況。

1.2.2.6 提高非藥物性預防措施的執行率 護士在患者化療前都會進行健康教育，但是在日常工作中，我們發現，護士告知患者化療過程中的注意事項，患者和家屬雖然理解，但是并沒有執行，這些都有可能會增加惡心嘔吐的發生率。審查小組制訂了行動策略，設計了CINV非藥物性預防措施落實情況查檢表，分為飲食、環境要求、其他三個方面，共15個條目。審查小組成員在患者化療開始后，根據查檢表內容查看預防惡心嘔吐的措施有無落實。

1.2.3 第三階段：第2輪審查 通過GRIP系統，將現有的最佳證據整合到護理實踐中去后，在2015年8月24日-9月30日，對觀察組30例化療患者和14名護士采用與基線調查相同的方法，進行了第2輪質量審查。將資料錄入JBI的PACES，計算每條審查標準的執行情況。

2 結果

2.1 審查標準的執行情況 在第2輪審查中，5條審查標準的執行率均得到了較大的提高。第1、2條審查標準的執行率分別從0%提高到93%和97%，第3條審查標準的執行率從17%提高到80%，第4、5條審查標準的執行率分別從43%、0%都提高到100%。

2.2 對護士培訓的結果 經過培訓，護士對化療相關性惡心嘔吐相關知識的掌握明顯提高。我們對護士的知識掌握情況進行了測試，基線調查時護士得分為30分，培訓后得分為52分，提高了36.7%。同時對護士是否接受過化療后惡心嘔吐的知識培訓進行了調查，基線調查時14名護士中6名(43%)接受過相關培訓，實踐后100%的護士都接受了培訓。

2.3 患者對化療相關性惡心嘔吐知識的掌握情況 在對護士進行培訓的基礎上，讓護士把掌握的知識傳播給每位患者，同時發放健康教育手冊，并通過查檢表檢查健康教育的落實情況。這些措施執行后，使患者接受CINV健康教育的覆蓋面由基線時13/ 30(43%)提高到100%。同時，患者的知識得分由基線時7分提高到12分。

3 討論

3.1 基于循證的實踐方案促進了護士專業技能的提高 在基線調查，僅有43%的護士接受過相關知識的培訓，知識測驗得分較低。護士知識的掌握程度直接影響到患者接受健康教育的效果，故審查小組通過文獻查詢，整合了化療相關性惡心嘔吐的知識，對護士進行系統培訓，使護士的知識和技能得到了提高。此外，基線審查提示，護理工作中缺乏對惡心嘔吐評估的工具，因此，設計了CINV情況記錄表，放在病床床尾，方便護士記錄和醫生查閱，提高了護士的執行力，提升了護士的專業技能。

3.2 對化療相關性惡心嘔吐的正確評估有助于改善管理流程 該項目中，我們應用了MAT止吐評估量表提供給患者自我記錄。CINV的準確記錄是預防和減輕惡心嘔吐的第一步，在基線調查中，患者和護士都沒有對惡心嘔吐進行評估。事實上，惡心嘔吐的情況，是醫生執行臨床處理的依據。醫護人員對患者在應用止吐藥后反應的評估和記錄，對CINV的管理是至關重要的[9]。另一方面，由于床位周轉快，患者化療結束后當天或次日都會出院，所以，醫生和護士能觀察到的都是急性惡心嘔吐，延遲性惡心嘔吐往往是發生在家里，所以延遲性惡心嘔吐的發生情況往往被忽略。我們教會患者正確記錄MAT量表的方法，將量表在下次入院時帶回，作為醫生開具下次化療前止吐方案的依據。通過該循證實踐項目的落實，完善了化療后惡心嘔吐管理的流程，最大程度上使醫生掌握了患者化療后惡心嘔吐的準確資料，結合CINV的程度和危險因素進行綜合判斷，選擇最佳止吐方案。

3.3 面臨的挑戰 該實踐項目改善了化療相關性惡心嘔吐的管理，但是，在項目結束后，如何保持各項實踐措施的持續落實，是我們需要思考的問題。該項目實施后，增加了護士的工作量，所以，我們下一步將整合所有的措施，應用現代化電子病歷系統，將評估電子化，將患者的自我評估進行遠程監控和隨訪，一方面減輕護士工作量，另一方面提高管理的效果。

本次循證證據的應用改善了管理流程，提高了護士技能。今后，護理管理者將定期提供持續的教育培訓以提高和鞏固護士的知識和技能以強化護士的行為。在臨床工作中，可能出現新的問題，將關注新的證據并及時引入和應用，使臨床護理質量的提高具有可持續性。

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Evidence based practice for the assessment and management of chemotherapy related nausea and vomiting

Gu Lingli1， Li Jing2

(1.Departmentofnursing,AffiliatedTumorHospitalofFudanUniversity,Shanghai200032; 2.Departmentofoncology,ShanghaiMedicalCollegeofFudanUniversity,Shanghai200032)

Objective To evaluate current practice and develop strategies in Chemotherapy-induced nausea and vomiting (CINV) and promote continuous improvement in assessment and management of CINV among cancer patients.Methods Using Joanna Briggs Institute(JBI) Online clinical therapy and nursing evidence network(COnNECT+)in Australia, The best evidence of chemotherapy related nausea and vomiting in the database is recommended.The project was conducted in a chemotherapy ward of a large cancer hospital in China from June 2015 to September 2015. Five audit criteria were established according to the best available evidence on the assessment and management of CINV. The baseline review of 30 chemotherapy patients in a three level hospital in our city was carried out before the application of evidence, and the obstacles, the available resources and the solutions were analyzed, Formulate the corresponding evidence-based practice, and integrate the best evidence to the nursing practice. In August to September, 2015, 30 patients in the ward of the intervention was conducted second round of review after implementation of the intervention, the results of the review of the two groups was measured and compared.Results The compliance rates in the five criteria ranged from 0～43% at baseline. After implementation of the project, significant improvement was achieved and the compliance rates in the five criteria achieved 80%～100%. Moreover, nurses’ knowledge, patients’ knowledge had been strengthened.Conclusion This project is successful in improving clinical changes in assessment and management of CINV and improves the quality of nursing.

Chemotherapy-induced nausea and vomiting; Evidence-based nursing； Best practice

復旦大學護理科研項目(編號：FNF201554)

顧玲俐(1979-)，女，本科，護師，護士長，研究方向：腫瘤臨床護理

R47

A

10.16821/j.cnki.hsjx.2016.20.019

2016-02-19)