一例去鐵胺治療骨髓增生異常綜合征患者輸血依賴性鐵過載的護理

趙小倩 李洪艷

(解放軍海軍總醫院門診部，北京 100036)

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一例去鐵胺治療骨髓增生異常綜合征患者輸血依賴性鐵過載的護理

趙小倩 李洪艷

(解放軍海軍總醫院門診部，北京 100036)

去鐵胺； 骨髓增生異常綜合征； 鐵過載； 輸血依賴性； 護理

Deferoxamine； Myelodysplastic syndromes； Trausfusion-dependency； Iron overload； Nursing

骨髓增生異常綜合征(Myelodysplastic syndromes，MDS)是起源于造血干細胞的一組異質性髓系克隆性疾病，特點是髓系細胞發育異常，表現為無效造血、難治性血細胞減少，高風險向急性髓系白血病轉化；大多數患者確診后通過輸血方可延長生存期[1]。“鐵過載”用來描述體內鐵儲存過多，可伴或不伴器官功能障礙。在繼發性鐵過載中，長期大量輸血為最常見的病因[2]。鐵過載可導致輸血依賴MDS患者的生存期縮短，規范輸血和祛鐵治療可提高MDS患者的生存率，臨床常用的祛鐵藥物有去鐵胺[1-2]。2015年11月，我院收治1例骨髓增生異常綜合征并發鐵過載的患者，通過積極對癥支持治療及整體護理，兩個月后病情好轉，現將護理過程報告如下。

1 病例介紹

患者，男，70歲。兩年前患者在外院確診骨髓增生異常綜合征，予重組人促紅素注射液(EPO)、維A酸片、沙利度胺片等藥物以及其他支持治療，并間斷輸血(共計87U)，因應用維A酸片后出現肝功能異常，且治療效果欠佳，停用EPO、維A酸片、沙利度胺片，并間斷輸血維持血紅蛋白(具體不詳，約70g/L)。入院前2 d患者出現乏力、頭暈加重，急診查血常規示血紅蛋白58 g/L。入院時患者血壓126/72 mmHg，脈搏66次/min，呼吸18次/min，血氧飽和度94%，面色蒼白，意識清楚，雙肺叩診呈清音，雙肺呼吸音清，未聞及干濕性羅音，心率66次/min，律不齊，可聞及早搏，各瓣膜區未聞及病理性雜音，腹部平軟，全腹無壓痛，未觸及包塊，肝、脾肋下未及，莫菲氏征陰性，叩診呈鼓音，無移動性濁音，腸鳴音3次/min，病理征陰性，尿便正常。實驗室檢查示血紅蛋白62 g/L、紅細胞計數1.78×1012/L、血小板計數583×109/L、白細胞計數6.60×109/L、丙氨酸氨基轉移酶106.9 U/L、天門冬氨酸氨基轉移酶89.4 U/L、谷氨酰轉肽酶170.5 U/L、血甘油三脂5.73 mmol/L、血清鐵47.4 μmol/L、血清鐵蛋白4021.9 μg/L；尿便常規正常。肝臟核磁示肝臟形態、各葉大小比例大致正常，輪廓光整，其內信號彌漫性減低；胰腺、雙側腎臟實質T2信號減低，考慮鐵過載，骨髓穿刺示骨髓病態造血。

入院后予持續心電監護,監測血壓、呼吸、心率、血氧飽和度，給予輸血細胞懸液2 U糾正貧血治療，并給予阿斯匹林腸溶片加硫酸氫氯吡格雷片雙聯抗血小板、多烯磷脂酰膽堿保肝等藥物治療，復查血紅蛋白72 g/L、丙氨酸氨基轉移酶35.8 U/L、天門冬氨酸氨基轉移酶32 U/L、谷氨酰轉肽酶96.2 U/L，經血液科會診診斷“骨髓增生異常綜合征鐵過載”，給予注射用甲磺酸去鐵胺祛鐵治療，患者出現鐵銹色尿液，乏力逐漸改善，頭暈消失，連續兩個月未接受輸血治療，血紅蛋白維持在70～76g/L，血清鐵蛋白降至2 715.8 μg/L。

2 護理

2.1 飲食護理 即使是病情平穩的MDS患者無需長期輸血，其日常口服鐵的吸收量也明顯超過造血對鐵的需求量，導致過多的鐵在非造血組織內沉積，導致鐵過載的發生[2]。遵醫囑通知患者減少飲食中鐵的攝入量，應少吃或不吃動物肉類食物，為補充動物性蛋白質可以適當吃禽蛋類食物，可食用綠豆、核桃等減少鐵的吸收，可適當飲茶；在接受祛鐵治療前及接受去鐵胺治療前1個月，減少食用含維生素C高的蔬菜瓜果，如檸檬汁、橘子汁、紅棗等。

2.2 輸液護理

2.2.1 靜脈留置針的護理 在獲得患者信任與合作的情況下，鼓勵患者放松，確保穿刺時血管不會收縮。選擇彈性好且粗直的外周靜脈作為穿刺血管，避開靜脈瓣和關節，嚴格按照無菌操作要求，局部消毒后應用24G靜脈留置針進行穿刺，完成穿刺工作后，應用靜脈留置針用透氣式貼膜、網帽進行固定、保護，禁止患者大幅度運動以免留置針脫出、移位。填寫靜脈留置針護理記錄單，并固定責任班護士，根據使用外周靜脈留置針維護的循證證據[3]，每天檢查留置針是否在有效期內(每72～96 h更換)、是否存在相關并發癥(主要包括留置針脫落、導管堵塞、液體滲漏)、是否有更換異常的敷貼(潮濕、污染或松動時應更換)，每天交接班護士要評估留置針的情況，并做記錄。

2.2.2 巡回護理 保持輸液通暢，控制輸液速度在30～40 d/min，一方面降低輸液不良反應的發生率，另一方面保持一定滴速以降低外周靜脈血栓形成的風險，責任班護士加強輸液過程中的巡視，至少每小時巡回一次，觀察滴速、注射部位、輸液側肢體皮膚的情況，及時詢問患者有無不適。

2.3 針對注射用甲磺酸去鐵胺的特殊護理

2.3.1 觀察尿液顏色 告知患者及其家屬，因用藥后體內多余的鐵排出體外，患者會出現棕紅色或鐵銹色尿液，鼓勵患者增加飲水量，增加尿量利于鐵排出體外[4]。

2.3.2 感染的觀察及護理 如果患者在使用本品治療中出現發熱，并伴有咽痛、腹痛、咳嗽、咳痰、腹瀉等癥狀，停止輸液并通知醫生；安排有關的細菌學檢驗，給予經驗性抗感染治療，在藥敏結果回饋后給予針對性抗生素治療。該患者接受祛鐵治療過程中曾出現腹瀉、發熱，診斷腸炎，血、便培養未見明顯細菌生長，停用祛鐵治療并給予乳酸左氧氟沙星注射液抗感染治療3d后，腹瀉控制、體溫恢復正常，停用抗生素5 d后再次開始給予祛鐵治療。

2.3.3 心功能的觀察及護理 鐵過載是發生心肌梗死的危險因素之一[5]，嚴密觀察患者活動耐力、憋喘、胸悶胸痛、下肢水腫等情況，治療期間給予患者每月復查心肌酶、B型尿鈉肽、心電圖、心臟超聲，未見明顯心臟損害征象。

2.3.4 聽力及視力的觀察及護理 觀察患者聽力及視力的變化，使用本品治療前以及治療期間每3個月作一次視力和聽力的檢查，血清鐵蛋白水平降低時可縮短檢查周期；出現聽力或視力障礙后立即停止本品治療；即使恢復應在視力和/或聽力的密切監護下進行并權衡利弊，方考慮減少劑量再次應用本品。該患者在接受祛鐵治療的過程中，未見明顯視力、聽力障礙，視力及聽力檢測未見改變。

2.3.5 腎功能的觀察及護理 觀察患者尿量的變化，每兩周復查腎功能(肌酐等)，若出現急性腎功能衰竭的征象(尿量明顯減少、肌酐水平升高)，可以考慮給予血液濾過治療。該患者在治療過程中未發現尿量減少、血肌酐水平升高的情況。

2.4 注射用甲磺酸去鐵胺的配置 注射用甲磺酸去鐵胺使用過程中，我科是應用靜脈輸注方式予患者進行治療。抽取注射用水(1瓶注射用甲磺酸去鐵胺需要5 mL注射用水)充分振蕩，使藥粉完全溶解，溶液為澄清無色至淡黃色時方可使用；共抽出藥液15 mL后將其注入500 mL5%葡萄糖注射液待用。

3 小結

對于以貧血為主要表現的MDS患者，由于長期的輸血往往導致鐵過載[6]，鐵過載可對機體組織器官產生毒性作用，導致肝硬化、糖尿病、心肌病、關節炎、性腺功能衰竭以及皮膚色素增多等多組織和多器官損害，最終影響患者生活質量甚至死亡[7]。祛鐵治療對于減輕鐵過載損害至關重要[6]，由于去鐵胺的半衰期短，持續注射有更好的療效。采用緩慢靜脈滴注的方式，間斷性使用，增加了患者的依從性，不良反應輕微而患者多能耐受。該患者在確診后接受對癥治療、精心護理，其輸血依賴顯著減少，病情穩定，提高了生活質量。

[1] 中華醫學會血液學分會.骨髓增生異常綜合征診斷與治療中國專家共識(2014年版)[J].中華血液學雜志,2014,35(11):1042-1048.

[2] 王璐，張倩，韓冰.無效造血與鐵過載[J].基礎醫學與臨床,2014,34(1):121-124.

[3] 劉衛娟，關麗嬋，許紅紅，等.循證證據在外周靜脈留置針維護中的應用[J].廣東醫學,2015,36(16)：2599-2601.

[4] 鄭素華,余蘭芳,顧琰.攜帶式微量注射泵治療鐵過載的護理體會[J].實用臨床醫藥雜志,2013,17(2):22-24.

[5] Nordestgaard BG，Adourian AS，Freiberg JJ,et al.Risk factors for near term myocardial infarction in apparently healthy men and women[J].Clin Chem，2010，(56)：559-567.

[6] 任凌燕，廖輝.輸血性鐵過載[J].臨床血液學雜志,2011,24(11):694-696.

[7] 王亞錦，胡迎芬，王洋，等.鐵過載對大鼠骨髓及肝脾組織的影響[J].現代生物醫學進展,2015,15(19):3641-3644.

趙小倩(1987-)，女，山東聊城，本科，護師，從事臨床護理工作

R473.55

B

10.16821/j.cnki.hsjx.2016.20.034

2016-01-13)