腹腔鏡下廣泛性子宮切除加盆腔淋巴結(jié)清掃術(shù)的護(hù)理配合

尹麗萍

(河北省邢臺市第一醫(yī)院護(hù)理部，河北 邢臺 054001)

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腹腔鏡下廣泛性子宮切除加盆腔淋巴結(jié)清掃術(shù)的護(hù)理配合

尹麗萍

(河北省邢臺市第一醫(yī)院護(hù)理部，河北 邢臺 054001)

腹腔鏡； 廣泛子宮切除； 盆腔淋巴結(jié)清掃； 手術(shù)配合

Laparoscopic； Radical hysterectomy； Pelvic lymphadenectomy； Operation cooperation

近20年來，由于現(xiàn)代電子學(xué)和光學(xué)技術(shù)的發(fā)展，電視攝像系統(tǒng)，氣腹機(jī)和各種內(nèi)鏡操作器械的研發(fā)應(yīng)用，腹腔鏡已從以往單純用于疾病的診斷，發(fā)展成一種先進(jìn)的微小創(chuàng)傷的手術(shù)技術(shù)。我院2009年5月—2014年5月共開展腹腔鏡下廣泛性子宮切除加盆腔淋巴結(jié)清掃術(shù)56例取得了良好的效果。現(xiàn)將配合體會介紹如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 本組宮頸浸潤癌患者Ⅰb-Ⅱa期或Ⅰa期中有脈管浸潤及融合性浸潤者56例。年齡29～82歲，平均年齡55.4歲。本組患者手術(shù)均順利完成，平均手術(shù)時(shí)間4.5 h。

1.2 手術(shù)方法 氣管內(nèi)插管靜吸復(fù)合麻醉。常規(guī)消毒鋪單，連接設(shè)備，舉宮、建立氣腹，建立操作孔后進(jìn)鏡探查盆、腹腔，了解盆、腹腔內(nèi)有無粘連、轉(zhuǎn)移結(jié)節(jié)，有無腹水、子宮活動情況以及盆腹腔所有臟器的外觀情況。用雙極電凝及超聲刀離斷骨盆漏斗韌帶、圓韌帶、分離膀胱返折腹膜、分離直腸窩、處理子宮動脈、分離直腸側(cè)窩、打開輸尿管隧道、離斷子宮骶韌帶、主韌帶、切除子宮，用1號可吸收線縫合陰道殘端(鏡下或經(jīng)陰道均可)。經(jīng)陰道放置T型引流管一根，沖洗腹腔后用彎分離鉗、直角鉗、超聲刀分別清掃右、左兩側(cè)的髂總淋巴結(jié)、髂外淋巴結(jié)、髂內(nèi)淋巴結(jié)、閉孔淋巴結(jié)、清掃完畢縫合切口。

1.3 結(jié)果 手術(shù)順利無中轉(zhuǎn)，平均手術(shù)時(shí)間4.5 h ，平均出血量152 mL ，平均住院時(shí)間12.5 d。

2 護(hù)理配合

2.1 術(shù)前準(zhǔn)備

2.1.1 術(shù)前訪視 術(shù)前1 d常規(guī)對手術(shù)患者進(jìn)行術(shù)前訪視，通過閱讀病歷和對患者系統(tǒng)的觀察與交談，了解患者的一般情況包括精神情感，感覺狀況，排泄情況，生命體征以及水電解質(zhì)狀況等。通過介紹醫(yī)護(hù)人員技術(shù)水平，使患者了解手術(shù)是在無痛的情況下進(jìn)行的 ，并向患者介紹成功的手術(shù)病歷，以消除患者對手術(shù)的恐懼感，使其積極配合醫(yī)生完成手術(shù)。

2.1.2 物品準(zhǔn)備 (1)一般用物：腹腔鏡設(shè)備、婦科腹腔鏡包、腹腔鏡器械盒、30°鏡子、陰式子宮切除包、布類包、手術(shù)衣包。(2)一次性用物：11號、23號刀片、6×14三角針、8×20三角針、4—7號絲線、吸引管、電刀筆、20 mL注射器、無菌保護(hù)套、傷口貼、雙腔氣囊導(dǎo)尿管、引流袋0/3三角針可吸收線、1號可吸收線、(3)特殊用物：超聲刀、雙極電凝鉗。

2.2 巡回護(hù)士配合 用18G留置針在左上肢建立靜脈通道，取改良截石位 具體操作方法：掛腿架高度約與手術(shù)床水平、掛腿架與手術(shù)床角度為10°～15°，兩膝之間距離約為30 cm，兩腿夾角約120°，病人臀部應(yīng)超出手術(shù)床緣2～3 cm，腹腔鏡設(shè)備或監(jiān)視器一般擺放于病人足端偏右，手術(shù)床背板適當(dāng)搖平[1]。

2.3 器械護(hù)士配合

2.3.1 廣泛性子宮切除術(shù)的配合 (1)常規(guī)消毒、鋪單、連接設(shè)備、舉宮、建立氣腹、建立操作孔。(2)探查盆、腹腔：建立氣腹后進(jìn)鏡探查盆、腹腔了解盆、腹腔內(nèi)有無粘連、轉(zhuǎn)移結(jié)節(jié)、有無腹水、子宮活動情況以及盆腹腔所有臟器的外觀情況。(3)處理雙側(cè)卵巢血管：用超聲刀打開雙側(cè)卵巢血管表面腹膜，向上游離雙側(cè)卵巢動脈至髂血管水平，并游離伴行的輸尿管，不保留附件者雙極電凝后用超聲刀切斷卵巢血管，保留附件者，將卵巢固有韌帶切斷并切除輸卵管向上游離卵巢至髂總動脈以上的髂窩，準(zhǔn)備行高位懸吊 為術(shù)后行盆腔放療做準(zhǔn)備。(4)凝切雙側(cè)圓韌帶：自切開卵巢血管表面的側(cè)腹膜向下繼續(xù)打開側(cè)腹膜至圓韌帶入盆側(cè)壁處，近盆壁側(cè)用雙極、超聲刀凝切雙側(cè)圓韌帶。(5)打開子宮膀胱返折腹膜：下推膀胱，用彎分離鉗提起靠近圓韌帶的腹膜，超聲刀切開膀胱腹膜返折，鈍性分離膀胱陰道間隙的疏松組織，直達(dá)宮頸外口3～4 cm，暴露膀胱子宮頸韌帶，雙極電凝止血。(6)處理子宮動脈：用超聲刀打開闊韌帶后葉，分離宮旁疏松組織，暴露子宮血管，用直角鉗分離輸尿管和子宮血管之間的間隙，用雙極和超聲刀凝切子宮血管。(7)分離直腸窩：用無損傷鉗提起直腸或直腸返折上方腹膜，充分暴露直腸返折腹膜，并在其上方0.5～1.0 cm切開直腸陰道返折腹膜，鈍性分離直腸陰道后壁間隙，推直腸達(dá)宮頸外口下3～4 cm。(8)分離直腸側(cè)窩：用超聲刀將輸尿管從腹膜上分離開，分離雙側(cè)直腸側(cè)窩，直腸側(cè)窩前內(nèi)側(cè)為主韌帶，后內(nèi)側(cè)為骶韌帶，外側(cè)為盆壁。(9)打開輸尿管隧道：用超聲刀分離輸尿管，暴露輸尿管隧道入口，用分離鉗鉗夾輸尿管兩側(cè)的結(jié)締組織，直角鉗分離子宮韌帶，用雙極和超聲刀凝切[1]。(10)離斷子宮骶韌帶：主韌帶，助手用無損傷抓鉗將游離的直腸提起，使其遠(yuǎn)離骶韌帶距宮頸3 cm處用雙極和超聲刀凝切骶韌帶，在膀胱側(cè)窩和直腸側(cè)窩間，距子宮頸3～4 cm處切斷主韌帶。(11)切除子宮：用電凝勾沿陰道壁凝切陰道旁組織，并再次向下推膀胱，在穹窿下3～4 cm或超出腫痛組織3 cm處環(huán)形切斷陰道壁，從陰道取出子宮，1號可吸收線連續(xù)縫合或連續(xù)鎖邊縫合陰道殘端。(鏡下或經(jīng)陰道均可)可經(jīng)陰道放置T型引流管一根或經(jīng)腹壁在兩側(cè)閉孔窩放置引流管各一根。

2.3.2 盆腔淋巴結(jié)清掃的配合 (1)清掃右側(cè)髂總淋巴結(jié):陰道殘端沖洗縫合后用彎分離鉗，超聲刀分離切除髂血管與腰大肌之間的淋巴組織。分離、切斷髂總血管上的淋巴組織，然后向下清除髂總靜脈前淋巴結(jié)電凝止血。(2)清掃右側(cè)髂外淋巴結(jié):用無損傷抓鉗牽拉髂外動脈，用用超聲刀切除髂外動脈上的淋巴結(jié)及其組織，在靠近髂總動脈分叉處用彎分離鉗并用超聲刀切除淋巴結(jié)及其組織電凝止血[2]。(3)清除髂內(nèi)淋巴結(jié):暴露髂內(nèi)動脈用上述同樣方法清除髂內(nèi)動脈上的淋巴結(jié)及其組織。(4)清除閉孔淋巴結(jié):從髂外血管內(nèi)側(cè)打開閉孔間隙暴露閉孔神經(jīng)，凝切閉孔窩頂?shù)牧馨徒M織，沿著閉孔神經(jīng)自下而上依此清除淋巴組織至髂總動脈分支處切斷。(5)清掃左側(cè)的盆腔淋巴結(jié):巡回護(hù)士調(diào)整手術(shù)床稍左傾，按照清掃右側(cè)淋巴結(jié)的方法處理左側(cè)淋巴結(jié)。(6)縫合切口：沖洗腹腔證實(shí)無出血后排空腹腔內(nèi)二氧化碳撤出內(nèi)鏡器械，3～0角針可吸收線縫合傷口貼好敷貼。

3 小結(jié)

腹腔鏡下廣泛性子宮切除加盆腔淋巴結(jié)清掃術(shù)，不僅出血量少、創(chuàng)傷小、恢復(fù)快、并發(fā)癥少，而且還可提高患者的生活質(zhì)量，明顯縮短手術(shù)時(shí)間及住院時(shí)間，減輕患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，因此，是一種安全、有效，值得推廣的術(shù)式，由于鏡下手術(shù)操作空間小、難度大、時(shí)間長與直視手術(shù)操作不僅有深淺巨細(xì)的差別，更有視覺、定向和運(yùn)動協(xié)調(diào)上的差別，因此手術(shù)中護(hù)士應(yīng)熟練觀看顯示屏并能主動快速傳遞手術(shù)所需物品，還應(yīng)有高度的責(zé)任心，并能熟練掌握各種腹腔鏡器械名稱、性能、用途、拆卸和安裝方法，能排除儀器的常見故障，才能使手術(shù)順利成功。

[1] 賀吉群. 圖解內(nèi)鏡手術(shù)護(hù)理[M].長沙：湖南科學(xué)技術(shù)出版社，2012:180,204.

[2] 王彥, 姜學(xué)強(qiáng). 婦科微創(chuàng)手術(shù)操作與技巧[M].北京:人民衛(wèi)生出版社,2011:152-153.

尹麗萍(1978-),女，本科，主管護(hù)師，護(hù)理部副主任，從事臨床護(hù)理及管理工作

R472.3

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10.16821/j.cnki.hsjx.2016.11.037

2016-02-16)