經外周靜脈置入中心靜脈導管相關性血栓形成的原因分析及護理

邱群 錢火紅 李海燕 高青 黃建業

(第二軍醫大學附屬長海醫院，上海 200433)

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經外周靜脈置入中心靜脈導管相關性血栓形成的原因分析及護理

邱群 錢火紅 李海燕 高青 黃建業

(第二軍醫大學附屬長海醫院，上海 200433)

目的 探討經外周靜脈置入中心靜脈導管(PICC)后血栓形成的原因及護理對策。方法統計我院PICC門診置管患者3 273例，分為A組(發生血栓)和B組(未發生血栓)，將兩組患者的性別、腫瘤發生部位、穿刺部位、穿刺導管外徑、導管材質及置入導管順利程度例數經統計學處理后進行比較。結果A組患者13例，B組患者3 260例。兩組患者在性別、腫瘤發生部位、穿刺部位、導管外徑、留置時間等方面差異無統計學意義(P>0.05)；在導管材質方面，聚氨酯材質的血栓發生率為1.58%，硅膠材質血栓發生率為0.32%，差異有統計學意義(P<0.05)；置入導管順利程度方面，遇送管困難者發生血栓占5.66%，導管調整者發生3.77%，差異有統計學意義(P<0.05)。結論PICC導管選擇硅膠材質的、由掌握置管技巧的專業護士操作可減少置管血栓的發生。

靜脈導管； 血栓形成； 護理

Venous catheter; Thrombosis; Nursing

經外周靜脈置入中心靜脈導管(Peripherally Inserted Central Catheter ，PICC) 是由外周靜脈(貴要靜脈、肘正中靜脈、頭靜脈)穿刺插管，其尖端位于上腔靜脈或鎖骨下靜脈的導管。因其操作簡單安全，留置時間長而被臨床廣泛應用。隨著應用的廣泛及留置時間的延長，PICC導管引起血栓已屢見不鮮，有報道[1]表明，PICC相關性血栓的發生率為2%～26%，國外報道[2]高達38.5%，嚴重威脅著患者的安全。我們對2010年3月-2015年2月我院門診3 273例PICC置管患者發生有靜脈血栓臨床癥狀的13例患者進行原因分析及1年的跟蹤，現報告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 本組患者3 273例，其中13例患者出現臨床癥狀后，經血管彩色多普勒超聲證實靜脈內血栓形成[3](判斷標準為深靜脈置管血栓程度分級)。13例確診血栓形成患者的年齡為10～58歲，平均43.8歲。其中男6例，女7例，消化腫瘤11例、肺癌1例、乳腺癌1例。13例形成血栓的患者置管均由PICC專業護士完成。

1.2 方法 將門診置PICC導管3 273例患者分為A組(發生血栓)和B組(未發生血栓)，將兩組患者的性別、腫瘤發生部位、穿刺部位、穿刺導管外徑、導管材質、置入導管順利程度及留置時間進行例數統計后使用χ2檢驗(SPSS 13.0統計軟件)進行比較。由于陽性率低(預計例數<5)，在χ2檢驗中采用Fisher精確概率法，計算雙側檢驗P值，P<0.05為差異有統計學意義。

1.3 結果

1.3.1 兩組患者靜脈血栓形成情況比較 見表1。

表1 兩組患者靜脈血栓形成情況比較 例

1.3.2 血栓形成部位 13例形成血栓的患者中按照血栓發生的部位可分為頭靜脈1例、貴要靜脈2例、貴要靜脈加腋靜脈3例，頭靜脈加鎖骨下靜脈2例，貴要靜脈加腋靜脈加鎖骨下靜脈5例。

1.3.3 血栓發生后轉歸 13例患者中5例經血管彩色多普勒超聲證實為完全堵塞的靜脈血栓且癥狀較重予以拔管，8例經帶管抗凝治療后繼續使用保留至治療結束，所有病例進行跟蹤1年，除2例消化道腫瘤、1例肺癌患者分別于拔管后6個月、8個月與11個月因腫瘤廣泛轉移而死亡外，其余10例經血管彩色多普勒超聲結果血栓仍然存在，但血管受阻體積縮小且均無臨床癥狀。

2 原因分析及護理

2.1 與置管時首次送管的成功率相關 血栓發生率與穿刺部位無關，與置入導管順利程度有關, 這與文獻報道相符[4]。13例發生導管相關性血栓病例中11例是由完成50例置管之內的專業護士操作的，遇送管困難者發生血栓占PICC置管總人數的5.66%，送管順利者因導管位置不佳行導管調整后發生血栓占3.77%，PICC導管的機械性刺激不規范操作可使血管內皮損傷，另外留置的導管作為體內異物不利于血液回流，常引起局部血管炎性反應，易形成深靜脈血栓。因此，操作者應熟練掌握穿刺技術、規范操作步驟，爭取穿刺、置管一次成功，避免反復穿刺、送管造成血管內膜損傷，進而引起血栓形成。

2.2 與導管材質有關 本研究聚氨酯材質的血栓發生率為1.58%，硅膠材質血栓發生率為0.32%，比較差異有統計學意義(P=0.003 6)，可見，PICC相關性血栓與導管材質的選擇有相關性。PICC對于靜脈是異物，導管管壁不可避免的對深靜脈產生機械性刺激，引起局部血管內膜反應性炎癥，損傷血管內皮，誘發血栓形成。同時，導管材質本身存在著差異，其與血液的相容性因分子結構的不同而稍有不同，硅膠材質與血液相容性好，柔軟、光滑、粘附性低，血栓不易形成；而聚氨酯類材質相對較硬，易損傷血管內膜，光滑但粘附性較硅膠強，故容易形成血栓。

2.3 血栓形成與導管留置時間長短無關 從本研究數據分析可以得出，A組與B組置管留置時間相比差異無統計學意義，說明血栓形成可能與導管留置的時間長短無關，也預示著只要護理PICC得當，可以較長時間使用，避免反復穿管、反復拔管給患者造成傷害及費用的增加。

2.4 血栓形成與導管的外徑粗細無關 經統計學分析可以看出，導管粗細對血栓的發生率并沒有差異，說明應使用內徑較粗的導管以最大程度滿足治療的需要。但是從樣本量來分析，5F外徑的PICC穿刺例數較4F外徑相比明顯減少，因此，雖然P>0.05，如果在下一步研究中增加5F的穿刺置管例數，也有可能存在差異性。故血栓形成究竟與導管外徑是否相關還需擴大5F外徑的樣本量才能進一步驗證。

2.5 血栓的形成與性別、腫瘤發生的部位、穿刺部位無關 本研究調查的3 273例患者中，女性多于男性(0.148%，0.087%)，消化道腫瘤患者發生血栓多于其他疾病，肘下穿刺者12例(12/2 836例，0.42%)，肘上穿刺者1例(1/437例，0.23%)。經統計分析可以得出，血栓形成與性別、腫瘤發生部位和穿刺部位無關。

3 討論

雖然發生PICC相關性血栓的原因有許多，但置管后13例血栓中11例由PICC專業護士新手操作，發生率占84.6%，由此可以推斷，其導管相關性血栓的發生與操作者穿刺、置入技巧及操作過程有一定關系，建議PICC專業護士宜相對固定，熟能生巧。從本研究中不難發現，聚氨酯材質的比硅膠材質的導管血栓發生率高1.26%，且硅膠導管攜帶者的舒適感也優于聚氨酯材質導管攜帶者。

13例血栓發生者除3例因原發病轉移死亡外，其余跟蹤隨訪1年，無論是血栓發生后拔管的3例還是治療后繼續使用的7例，血管彩色多普勒超聲結果為血管受阻體積較1年前縮小且均無臨床癥狀，因此，PICC導管使用的安全性肯定，值得推廣應用。

[1] 丁紅娟，姚凱.腫瘤病人深靜脈血栓護理研究進展[J].中華現代護理學雜志，2011， 8(1)：53.

[2] Abdullah BJ, Mohmmad N,Sangkar JV,et al.Incidence of upper limb venous thrombosis associated with peripherally inserted central catheters.Br J Radiol,2005,78(931):596-600.

[3] 趙華生，成濤，宋云夏,等.彩色多普勒超聲在深靜脈置管血栓形成定期隨訪中的意義[J].中華醫學超聲雜志,2007，4(6)：348-350.

[4] Anthony W, Allen MD, Jocelyn L, et al. Venous thrombosis associated with the placement of peripherall inserted central catheters. Journal of Vascular and Interventional Radiology, 2000,11(10):1309-1314.

邱群(1970-)，女，江蘇宜興，本科，主管護師，護士長，從事臨床護理及管理工作

錢火紅，E-mail：qianhh_1114@163.com

R472

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10.16821/j.cnki.hsjx.2016.11.034

2015-12-18)