不同水化預(yù)防冠脈造影后造影劑腎病的護(hù)理研究進(jìn)展

黃艷秋 趙慧華 張賢 陸飛歆

(復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院護(hù)理部,上海 200032)

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·綜 述·

不同水化預(yù)防冠脈造影后造影劑腎病的護(hù)理研究進(jìn)展

黃艷秋 趙慧華 張賢 陸飛歆

(復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院護(hù)理部,上海 200032)

造影劑腎病； 水化預(yù)防； 護(hù)理

Contrast induced nephropathy； Prevention by hydration； Nursing

冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病是致死率極高的疾病，且發(fā)病率逐年升高[1]，心血管造影及冠狀動(dòng)脈介入治療(PCI)作為冠心病的常規(guī)診療措施臨床應(yīng)用日益增多，由此導(dǎo)致的造影劑腎病(CIN)也成為醫(yī)源性急性腎損傷的重要原因之一。CIN是指排除其他腎損害因素在造影后72 h內(nèi)血清肌酐較造影前上升大于25%或增加大于44.21μmol/L[2]。Weisbord等[3]研究發(fā)現(xiàn)擇期行冠脈造影者估計(jì)腎小球?yàn)V過率(eGFR)>60 mL/(min·1.73 m2)， CIN發(fā)生率為8.5%，eGFR<60 mL/(min·1.73 m2)的發(fā)生率為13.2%。在合并心腎功能不全及糖尿病等高危人群中，CIN的發(fā)病率可高達(dá)40%[4]。臨床預(yù)防CIN的措施中水化治療是目前公認(rèn)的有效的預(yù)防措施[5]。本文就冠脈造影后水化預(yù)防腎損傷綜述如下。

1 水化預(yù)防機(jī)理

水化能對抗腎素血管緊張素系統(tǒng)，減輕球管反饋，降低造影劑在血液中的濃度，從而減緩腎臟血管的收縮，增加尿量減輕腎小管的阻塞，減少腎臟縮血管物質(zhì)的生成，減輕腎臟髓質(zhì)的缺血，還可直接減輕造影劑對腎小管細(xì)胞的毒性[6]。

2 水化方法

水化預(yù)防CIN的方法主要有3種：口服水化、靜脈水化、口服和靜脈輸注相結(jié)合[7]。

2.1 靜脈水化

2.1.1 靜脈水化液的選擇及方法 臨床上多選用生理鹽水作為靜脈水化液。水化時(shí)間從注射造影劑前4 h開始至造影后24 h，速度為1 mL/(h·kg)，該方法適用于心腎功能不全及糖尿病等住院高危人群。Alfonso等[8]研究顯示：生理鹽水水化組CIN發(fā)病率11%，未水化組發(fā)病率21%，水化組發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)降低48%。Merten[9]基于堿化尿液可以減少腎小管自由基產(chǎn)生這一前提，首次進(jìn)行了靜脈使用碳酸氫鈉預(yù)防CIN的研究。結(jié)果碳酸氫鈉預(yù)防作用優(yōu)勢顯著(碳酸氫鈉組CIN發(fā)病率為1.7%，氯化鈉組發(fā)病率為13.6%)。唐勇等[10]的研究對比了0.45%、0.9%氯化鈉注射液、1.25% 碳酸氫鈉注射液3種水化方案預(yù)防CIN的效果，結(jié)果顯示碳酸氫鈉不僅預(yù)防CIN效果較好，且水化所需液體總量最少，可減輕患者心臟負(fù)擔(dān)。但也有研究得到不一致的結(jié)論，楊滿等[11]的meta分析認(rèn)為：無論是碳酸氫鈉還是碳酸氫鈉聯(lián)合生理鹽水，目前尚無證據(jù)表明優(yōu)于單純生理鹽水對CIN的預(yù)防作用，而一項(xiàng)基于隨機(jī)對照試驗(yàn)的meta分析[12](n=1 090)得出的結(jié)論為相比氯化鈉，還是傾向碳酸氫鈉對CIN的預(yù)防作用。

2.1.2 藥物聯(lián)合靜脈水化 Thayssen等[13]的研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，在生理鹽水的基礎(chǔ)上加用N-乙酰半胱氨酸、碳酸氫鈉、N-乙酰半胱氨酸和碳酸氫鈉與單純使用生理鹽水相比未顯著降低CIN的發(fā)生。Giancarlo等[14]對170例慢性腎臟病人進(jìn)行了速尿聯(lián)合生理鹽水水化的研究，結(jié)果為速尿聯(lián)合生理鹽水組4.6%發(fā)生了CIN，而生理鹽水水化組發(fā)生率為18%。Ozgur等[15]對奈比洛爾聯(lián)合水化的研究認(rèn)為奈比洛爾對于造影劑引發(fā)的腎病有預(yù)防作用。Vahideh等[16]在一項(xiàng)RCT研究中使用生理鹽水聯(lián)合乙酮可可堿(己酮可可堿400 mg，口服，3次/d)預(yù)防CIN，結(jié)果乙酮可可堿未能降低行PCI治療且腎功能正常者CIN的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。此外還有關(guān)于前列地爾、依達(dá)拉奉、他汀類藥物、茶堿等藥物聯(lián)合靜脈水化對造影劑腎病的預(yù)防研究。結(jié)果也不盡相同。因此在臨床上是否合用藥物、使用何種藥物及如何用藥仍未明確。

2.2 口服水化 口服水化即飲水，適用于門診、不愿靜脈穿刺及腎功能正常患者。口服水化具有操作性強(qiáng)，縮短住院時(shí)間，提高患者舒適度，出院后可繼續(xù)水化等優(yōu)點(diǎn)[17]。口服水化可分為自由飲水和定量飲水。

2.2.1 自由飲水 指造影后告知患者在無腹脹、惡心、嘔吐等不適前提下，盡量多飲水，24 h飲水量≥2 000 mL。缺陷是患者對飲水量無定量認(rèn)識(shí)，部分行股動(dòng)脈穿刺介入治療患者為避免臥床期間排尿不便，出現(xiàn)飲水依從性降低，水化不足。

2.2.2 定量飲水 指告知患者飲水目的并確定其單位時(shí)間內(nèi)飲水量，24 h飲水量≥2 000 mL。宋靜[18]在研究中實(shí)驗(yàn)組以術(shù)中造影用量指導(dǎo)術(shù)后3 h內(nèi)飲水量，造影劑用量100 mL以內(nèi)飲水1 000 mL，造影劑用量101～200 mL，飲水1 500 mL。對照組術(shù)后3 h內(nèi)自由飲水。兩組24 h總飲水量大于2 000 mL。結(jié)論為：術(shù)后3 h內(nèi)根據(jù)造影劑用量指導(dǎo)飲水,可減輕冠脈介入術(shù)后患者造影劑相關(guān)腎損傷。高瑞雪等[19]對定量飲水的研究為實(shí)驗(yàn)組術(shù)后第1、2、3 h內(nèi)每小時(shí)飲水400～500 mL，24 h總飲水量不少于2 000 mL，對照組自由飲水。比較兩組術(shù)前、術(shù)后血肌酐、尿素氮等腎功能指標(biāo)。研究結(jié)果為術(shù)后3 h內(nèi)定量飲水可減少冠狀動(dòng)脈介入術(shù)后患者造影劑相關(guān)腎損。陳海燕[20]、劉立艷[21]的研究結(jié)論同樣為定量飲水相比自由飲水能有效減少CIN的發(fā)生。可能原因?yàn)樵煊皠┳⑸浜? h內(nèi)清除約60%的劑量；尿中造影劑濃度最高的情況出現(xiàn)在注射后1 h內(nèi)[22]，而水到達(dá)胃內(nèi)幾分鐘即可經(jīng)小腸吸收入血，成為有效血容量參與原尿的生成，1～3 h后即可以形成終尿[23]，術(shù)后短時(shí)間內(nèi)保證足夠飲水量，可能使進(jìn)入體內(nèi)的造影劑立即得到稀釋而降低粘度，減輕造影劑引起的滲透性利尿，提高體內(nèi)的有效血容量，加速造影劑排出，從而減輕腎損傷。

2.3 靜脈聯(lián)合口服水化 靜脈、口服聯(lián)合的加強(qiáng)水化能減輕腎功能傷害，減少造影劑腎病的發(fā)生率[24]。趙亮等[25]的研究將患者分為氯化鈉水化、碳酸氫鈉水化、常規(guī)治療3組，前兩組在靜脈補(bǔ)液的基礎(chǔ)上給予口服水化，第3組僅給予口服水化，結(jié)果前兩組CIN 的發(fā)病率均顯著低于第3組。唐陸秀等[26]對聯(lián)合水化與單純口服水化比較的研究中的結(jié)果是：聯(lián)合水化較單純口服補(bǔ)液效果更佳。聯(lián)合水化水化效果較好，但對于老年患者和慢性腎病患者，由于腎臟濾過功能下降，水的排泄功能減退，短時(shí)間大量補(bǔ)液易出現(xiàn)水鈉潴留，導(dǎo)致心力衰竭，加重腎臟負(fù)擔(dān)，因此在使用聯(lián)合水化時(shí)更應(yīng)注意患者的病情評(píng)估及觀察。

3 水化注意事項(xiàng)

3.1 評(píng)估病情 醫(yī)護(hù)共同評(píng)估病情，排除高危因素。CIN高危人群指合并高血壓、2型糖尿病、左心收縮功能不全、eGFR<60 mL/(min ·1.73 m2)、使用較高劑量造影劑、診斷為急性冠脈綜合征、高齡等患者[35-36]。因此對合并癥較多者應(yīng)停用腎毒性藥物、選用等滲性造影劑，同時(shí)應(yīng)避免短期內(nèi)重復(fù)用藥，在第1次造影后3個(gè)月內(nèi)應(yīng)避免再次造影。

3.2 加強(qiáng)宣教 利用科學(xué)專業(yè)知識(shí)向患者及家屬介紹水化意義、過程及預(yù)防措施的作用等，取得患者及家屬配合，提高患者依從性。

3.3 病情觀察 術(shù)后護(hù)理人員應(yīng)加強(qiáng)巡視，做好病情觀察，完善術(shù)后血壓、心率的監(jiān)測與記錄，同時(shí)注意觀察手術(shù)傷口、術(shù)肢血液循環(huán)情況。在水化過程出現(xiàn)胸悶，氣短，不能平臥或聽診雙肺濕羅音增多時(shí)應(yīng)停止水化，防止水化并發(fā)癥的發(fā)生。嚴(yán)格掌握圍術(shù)期患者的液體出入量，對于水化后4 h尿量少于1 000 mL的患者應(yīng)加強(qiáng)監(jiān)測，必要時(shí)給予干預(yù)。24 h尿量>3 500 mL的患者，需觀察有無肌無力、腹脹、心律失常等電解質(zhì)紊亂表現(xiàn)。把握“量出為入”原則，防止低血鉀、低血鈉。

3.4 休息與飲食 部分患者在術(shù)前、術(shù)中會(huì)出現(xiàn)不同程度的焦慮及精神緊張，除做好相應(yīng)的心理疏導(dǎo)外，也可采用轉(zhuǎn)移注意力、放松深呼吸等方法減輕患者的心理負(fù)擔(dān)，努力消除患者不必要的顧慮，并保證充足的休息時(shí)間。術(shù)后24 h內(nèi)避免攝入高蛋白飲食，術(shù)后飲食以高熱量、高維生素的流質(zhì)或半流質(zhì)為主。增加飲食中的水分?jǐn)z入，增加尿量，促進(jìn)造影劑排出，減輕腎臟毒性。水腫明顯者應(yīng)控制鈉鹽攝入。

4 小結(jié)

CIN的發(fā)生會(huì)延長患者住院時(shí)間、增加醫(yī)療費(fèi)用，積極防治意義重大。靜脈水化是有效預(yù)防CIN的基本措施，口服水化因其簡單、方便的特點(diǎn)被廣泛接受，靜脈聯(lián)合口服水化也取得了預(yù)防效果，但在臨床實(shí)踐中如何選擇還應(yīng)根據(jù)患者心腎功能情況、支架數(shù)目、造影劑的用量，患者意愿、臨床適用性等進(jìn)行個(gè)體化的調(diào)整。

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復(fù)旦大學(xué)護(hù)理科研基金資助(編號(hào)：FNF201408)

黃艷秋(1988-)，女，碩士在讀，研究方向：臨床護(hù)理

趙慧華，E-mail：zhao.huihua@zs-hospital.sh.cn

R473.5

A

10.16821/j.cnki.hsjx.2016.20.005

2016-03-20)