HIV/AIDS中樞神經系統感染患者的腦脊液檢測結果分析

周曉冬，錢宏波，于智君，劉會利，趙漢東，劉紅莉

(西安市第八醫院檢驗科，陜西 西安 710061)

HIV/AIDS中樞神經系統感染患者的腦脊液檢測結果分析

周曉冬，錢宏波，于智君，劉會利，趙漢東，劉紅莉

(西安市第八醫院檢驗科，陜西 西安 710061)

目的 分析HIV/AIDS合并中樞神經系統感染患者腦脊液的實驗室檢測結果，以提高對該病實驗室檢測的認識。方法回顧性分析我院2014年3月至2015年12月期間65例HIV/AIDS合并中樞神經系統感染患者首次送檢的腦脊液實驗室檢查結果。結果65例HIV/AIDS合并中樞神經系統感染患者腦脊液有核細胞數(0.16± 0.2)×109/L，＞0.008×109/L 56例(86.15%)；葡萄糖(Glu)(2.71±1.17)mmol/L，＜2.8 mmol/L 43例(66.22%)；氯化物(Cl）(117.3±7.7)mmol/L，＜120 mmol/L 48例(74.84%)；總蛋白(TP)(792.7±505.8)mg/L，＞450 mg/L 45例(69.23%)；乳酸脫氫酶(LDH)(44.1±42.3)U/L，＞50 U/L 16例(24.62%)；腦脊液墨汁染色檢出隱球菌35例(53.85%)；腦脊液培養出新型隱球菌30例(46.15%)；65例HIV/AIDS患者全部合并一種或多種機會感染，包括新型隱球菌、EB病毒、巨細胞病毒、梅毒、結核、卡氏肺孢子蟲、口腔真菌、腹瀉等，CD4+細胞＜50×106/L與新型隱球菌感染密切相關。結論HIV/AIDS合并中樞神經系統感染患者腦脊液主要表現真菌、中輕度炎性感染的特征，而且免疫力低下易合并一種甚至多重機會感染。

艾滋病；腦脊液；CD4+細胞；新型隱球菌；免疫重建；機會性感染

艾滋病(AIDS)是由于感染人類免疫缺陷病毒(HIV)后所導致的獲得性免疫缺陷綜合征。2014年底，全世界約有3 696萬HIV感染者，中國HIV感染人數約84萬，居全球第十四位，亞洲第二位[1]，且每年以40%的速度遞增。此病多通過性傳播途徑傳播、發病慢、死亡率高[2]，尤其侵犯患者免疫系統使其嚴重受損，易合并各種病原菌感染[3]，常常出現中樞神經系統系統感染癥狀。為了進一步了解HIV/AIDS合并中樞神經系統感染者腦脊液的指標特征，提高AIDS的診療水平，筆者對HIV/AIDS合并中樞神經系統感染者的腦脊液等實驗室檢測結果進行了回顧性分析，現將結果報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集我院自2014年3月至2015年12月住院HIV/AIDS患者中合并中樞神經系統感染，臨床出現發熱、頭痛、惡心、腹瀉、腦膜刺激征，并首次抽取腦脊液的病例65例。入選病例中男性59例，女性6例；年齡21～73歲，平均37歲；以男性青壯年為主；腦壓90～520 mmH2O之間(1 mmH2O=0.0098 kPa，＞200 mmH2O 49例)。AIDS診斷參照《艾滋病診療指南(2011版)》[3]，HIV檢測經疾控中心艾滋病確認實驗室采用酶聯免疫吸附試驗(ELISA)和蛋白印跡法(WB)確認HIV抗體陽性。

1.2 儀器和試劑 主要儀器為邁瑞全自動生化分析儀、酶標分析儀、BD流式細胞儀、MicroScan全自動微生物分析系統。

1.3 方法

1.3.1 腦脊液采集 所有患者采取臥位在L3～4之間穿刺，按照腰椎穿刺術的規范操作，抽取腦脊液置于三管，每管1～2 mL，分別用于細菌、生化、常規實驗室的檢測。

1.3.2 腦脊液常規及生化學檢測 按照實驗室常規操作方法進行外觀、有核細胞計數(參考范圍0～0.008×109/L)、用邁瑞全自動生化分析儀進行葡萄糖(Glu)、氯化物(Cl)、總蛋白(TP)、乳酸脫氫酶(LDH)的檢測，各項參考值范圍見表1。

1.3.3 腦脊液病原學檢測 隱球菌屬檢測：取腦脊液以2 000 r/min，離心15 min，棄上清，用沉淀物作涂片。取北京墨汁1滴，加沉淀物1/4滴，混合加蓋片，先用低倍鏡檢查，如發現在黑色背景中有圓形透光小點，中間有一細胞大小的圓形物質，再換用高倍鏡觀察。以在墨汁背景下檢出5～20μmol/L橢圓形或出芽孢子，周圍繞以透光的厚莢膜為檢出隱球菌。

1.3.4 外周血CD4+細胞檢測 按照實驗室常規采用流式細胞儀分析外周血CD4+淋巴細胞亞群絕對計數。

2 結 果

2.1 腦脊液常規結果 外觀無色清亮無凝塊50例(76.9%)，黃色微混15例(24.1%)。有核細胞計數(0.001～1.25)×109/L 9例(13.85%)，＞0.008×109/L 56例(86.15%)；其中中度增高＜0.20×109/L 43例(66.15%)，明顯升高＞0.20×109/L 22例(33.85%)。細胞分類以淋巴細胞和間皮細胞為主。

2.2 腦脊液生化結果 65例HIV/AIDS腦脊液生化主要表現為Glu降低、Cl降低、TP升高、LDH正常，見表1。

表1 65例HIV/AIDS腦脊液生化分析(例，±s)

表1 65例HIV/AIDS腦脊液生化分析(例，±s)

生化指標 結果 參考范圍 升高 降低 正常Glu(mmol/L) Cl(mmol/L) TP(mg/L) LDH(U/L) 2.71±1.17 117.3±7.7 792.7±505.8 44.1±42.3 2.5～4.5 120～132 150～450 3～50 2 2 4 5 43 48 16 0 0 22 13 20 49

2.3 腦脊液涂片、培養結果 墨汁染色檢出隱球菌35例(53.85%)，抗酸染色陽性5例(7.69%)。腦脊液培養出新型隱球菌30例(46.15%)，其中19例血培養同時陽性。

2.4 CD4+細胞檢測結果 CD4+細胞＜50×106/L 40例(61.5%)，CD4+細胞(50～100)×106/L 13例(20.0%)，CD4+細胞(100～200)×106/L 8例(12.3%)，CD4+細胞(200～500)×106/L 4例(6.2%)。

2.5 HIV/AIDS合并機會感染率與CD4+檢測值之間的相關性分析 如表2所示，65例HIV/AIDS合并新型隱球菌感染位居第一，其次是EB病毒、巨細胞病毒、口腔真菌、梅毒、結核等感染，而且隨著CD4+細胞數量的減少合并各種感染的機會越大。

表2 65例HIV/AIDS合并機會感染率和CD4+細胞間的關系(%)

3 討 論

AIDS的病原體HIV是一種逆轉錄病毒，既有嗜淋巴細胞性又有嗜神經性[3-4]。病毒入侵人體T淋巴細胞中的輔助性CD4+淋巴細胞，在細胞內大量復制，破壞CD4+淋巴細胞使其進行性減少，細胞免疫功能受損，機體免疫功能下降導致機會性感染。同時也會感染單核吞噬細胞、B淋巴細胞和小神經膠質細胞、骨髓干細胞等。中樞神經系統是免疫的真空區[5]，缺乏正常血清中所含有的補體和抗隱球菌生長因子，正常人完善的血腦屏障可以保護腦組織不受血液循環中有害物質的損害。正常生理狀態下腦脊液中僅有少量清蛋白；Glu含量約為血糖濃度的60%；由于腦脊液中蛋白含量較低，為了維持腦脊液和血液的滲透平衡，Cl含量一般高于血液濃度20%左右，其含量受血Cl、血-腦屏障通透性及腦脊液TP含量的影響，當腦脊液TP升高時，Cl含量多降低；LDH低于正常血清濃度。當免疫系統多方面缺陷，血腦屏障破壞導致中樞神經系統感染，腦脊液就會發生相應的病理生理學變化。

本組病例顯示中樞神經感染后腦脊液中的生化物質Glu、Cl、TP變化很大，中樞神經受病原微生物感染后腦膜和脈絡叢毛細血管通透性增加，清蛋白、球蛋白和纖維蛋白依次增高、氯化物降低、腦壓升高。病原微生物釋放的葡萄糖酵解酶是腦脊液中葡萄糖含量降低的主要原因，多發生在腦膜炎中晚期，其含量越低提示預后越差。LDH是糖酵解過程中的一種酶，能催化丙酮酸生成乳酸，它分布于全身各組織。腦組織壞死時，腦細胞內酶的釋放和腦脊液中各種細胞的解體，加之顱內壓升高，腦脊液酶的清除率下降，導致腦脊液LDH升高，LDH升高是中樞神經系統組織受損的最敏感指標[6-7]。本實驗表明腦脊液LDH 16例(24.6%)升高，有核細胞數中輕度升高43例(66.15%)，說明患者腦脊液炎性反應較輕，少量患者引起腦組織不同程度損傷。HIV感染后，CD4+細胞耗竭時，細胞功能下降，使一系列免疫相關的細胞群體向“負”的方向應答，免疫系統產生多方面缺陷，導致中樞神經系統感染時腦脊液免疫應答能力減弱，免疫活性細胞減少，因此表現為輕中度的炎性反應。

HIV/AIDS患者CD4+細胞下降是判斷AIDS病情進展的重要指標，艾滋病期為感染HIV后的第三期也是最終階段，此期患者CD4+細胞＜200×106/L，主要臨床表現為HIV相關癥狀(發熱、盜汗、腹瀉、頭痛、嘔吐等)、各種機會性感染及腫瘤[3]；CD4+細胞≥500×106/L時免疫功能較好，機體一般不會出現機會性感染。本組病例61例患者(93.85%)為HIV感染的第三期(艾滋病期)，此期患者出現了中樞神經系統如隱球菌腦膜炎、結核性腦膜炎、神經梅毒、巨細胞病毒感染、視神經感染等嚴重機會性感染。而且隨著CD4+細胞水平的降低機會感染率越高，CD4+細胞＜50×106/L時新型隱球菌的感染達到85.71%。新型隱球菌是AIDS患者中樞神經系統感染的最常見病原體，肥厚的莢膜是重要的致病物質，真菌細胞及夾膜多糖不斷累積，使腦脊液黏性增高，形成微生物栓子，阻礙蛛網膜顆粒和淋巴管中腦脊液的重吸收。隱球菌性腦膜炎(CM)是我國AIDS常見的機會性感染之一，臨床表現主要為發熱、陣發性頭痛，并逐步加重，數周后出現顱內壓增高及腦膜刺激癥等。患者多為亞急性或慢性發病過程[8]，極少數為急性發作而就診。愈后差、易反復，致殘率和致死率非常高，嚴重威脅HIV感染者的生命，并增加其醫療負擔[9-10]，文獻報道，CM的發生罕見于CD4+細胞＞100×106/L的HIV感染者[11-12]。本研究顯示35例CM確診患者CD4+細胞＜50×106/L、50～100×106/L、100～200×106/L分別為30例、4例、1例，與報道相符。也有文獻報道，CD4+細胞＜100×106/L可作為HIV感染者并發CM的預測因子，診斷敏感性達93%[13]。本組患者中CD4+細胞＜100×106/L 53例，確診墨汁染色隱球菌陽性34例(64.15%)，與上述報道有差異。這可能與我們收集病例(腦脊液首次送檢的患者)、墨汁染色和腦脊液抽取時間有關。墨汁染色雖然簡便經典，但受到菌量多少、治療后細菌出現退形性變、形成透明的莢膜等因素影響。國內曾報道腦脊液涂片墨汁染色鏡檢陽性率可達到54%～74%，但仍有20%～50%的病例腦脊液墨汁染色呈陰性[14]，故不適于隱球菌性腦膜炎的早期診斷，這是我們的不足之處。據2010年美國感染病學會最新的隱球菌病臨床指南，如能早期診斷、合理治療，大部分患者是可以治愈的[15]。因此開展隱球菌莢膜抗原檢測可以提高檢出率，盡早預測機會感染的發生，給患者提供早期抗真菌治療的依據。

綜上所述，AIDS中樞神經系統感染患者腦脊液的各項指標和外周血CD4+細胞水平對于中樞神經感染的預后及治療效果判斷具有一定的參考價值，為早期預防控制機會感染和及時啟動HAARS治療提供了重要的依據。

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Analysis of results of cerebrospinal fluid detection in patients with HIV/AIDS and central nervous system infection.

ZHOU Xiao-dong,QIAN Hong-bo,YU Zhi-jun,LIU Hui-li,ZHAO Han-dong,LIU Hong-li.Department of Clinical Laboratory,the Eighth Hospital of Xi'an,Xi'an 710061,Shaanxi,CHINA

ObjectiveTo analyze the results of laboratory test of cerebrospinal fluid(CSF)in patients with HIV/AIDS complicated with central nervous system infection,and to improve the understanding of laboratory test of the disease.MethodsThe laboratory test results of the first-time submission of CSF in 65 patients with HIV/AIDS complicated with central nervous system infection in our hospital from March 2014 to December 2015 were retrospectively analyzed.ResultsCSF routine results showed that the nuclear cell number of the 65 patients was(0.16±0.2)×109/L,with＞0.008×109/L in 56 cases(86.15%).Biochemical results showed glucose(Glu)of(2.71±1.17)mmol/L with＜2.8 mmol/L in 43 cases(66.22%),Chloride(Cl)of(117.3±7.7)mmol/L with＜120 mmol/L in 48 cases(74.84%),total protein(TP) of(792.7±505.8)mg/L with＞450 mg/L in 45 cases(69.23%),and lactate dehydrogenase(LDH)of(44.1±42.3)U/L with＞50 U/L in 16 cases(24.62%).Smear test results showed that the cryptococcal were detected in 35 cases(53.85%), and 30 cases(46.15%)of Cryptococcus neoformans were cultured by CSF.All HIV/AIDS patients were found to be complicated with one or more opportunistic infections,including Cryptococcus neoformans,epstein-barr(EB)virus,cytomegalovirus,syphilis,tuberculosis,Pneumocystis carinii,oral fungal and diarrhea.CD4+cell＜50×106/L was closely related to the infection of Cryptococcus neoformans.ConclusionCerebrospinal fluid of patients with HIV/AIDS combined with central nervous system infection mainly show manifestations of fungal,moderate and mild inflammatory infection,and patients with low immunity tend to complicate with one or even multiple opportunistic infection.

Acquired immune deficiency syndrome;Cerebrospinal fluid;CD4+cell;Cryptococcus neoformans; Immune reconstitution;Opportunistic infection

R512.91

A

1003—6350（2016）20—3313—03

10.3969/j.issn.1003-6350.2016.20.015

2016-05-07)

劉紅莉。E-mail：liuhonglili@sian.com