足踝運動聯合低分子肝素對TKA患者深靜脈血栓形成的影響

景春梅

足踝運動聯合低分子肝素對TKA患者深靜脈血栓形成的影響

景春梅

目的明確全膝關節置換術(TKA)后具有下肢血栓形成風險的患者,在藥物預防下肢深靜脈血栓的基礎上聯合應用足踝運動是否能夠進一步降低下肢深靜脈血栓的形成風險。方法144例行全膝關節置換術的患者隨機分成治療組及對照組,各72例。治療組于手術術后每日應用低分子肝素鈣皮下注射及足踝運動,對照組僅應用低分子肝素皮下注射。每日對患者小腿及大腿腿圍進行測量,并在術后早期(術后10～12 d)及術后2個月比較兩組患者下肢深靜脈血栓的發生率。結果治療組患者的遠期下肢深靜脈血栓的發生率4.4%低于對照組15.7%(χ2=4.834,P＜0.05)。結論對于全膝關節置換術患者,在應用藥物預防的同時加用足踝運動可以進一步降低患者術后下肢血栓形成風險且經濟可行。

下肢深靜脈血栓；物理療法；護理

靜脈性血栓性疾病是常見的術后并發癥,其主要包括深靜脈血栓(DVT)形成及肺動脈栓塞(PE),靜脈血栓性疾病常常伴有較高的的致病率及致死率,致死性的肺栓塞是術后常見的可以預防的死因,占所有院內死亡患者約10%［1］,在全球范圍內,靜脈血栓性疾病每年可導致至少300萬的死亡。下肢深靜脈血栓DVT在下肢手術術后的發生已得到了越來越多的關注,有研究表明DVT的發生率在髖關節及膝關節置換術后的患者中可分別高達42%～57%及41%～85%［2］。DVT的形成常伴有疼痛、發紅、下肢腫脹以及表淺靜脈充盈等非特異性的體征［3,4］。諸多因素能夠促進DVT的發生,包括血液高凝狀態,免疫系統的激活,缺氧,制動,高齡以及手術外傷等因素［5,6］。全膝關節置換術后患者由于同時具備了以上多種因素,是下肢DVT的高發人群,由于術后DVT所造成的PE往往具有較高的死亡率,因此醫護人員應對DVT具有足夠的重視,目前,對于下肢DVT的治療仍以預防為主,具體治療手段包括藥物預防與物理治療［7］。

預防下肢靜脈血栓形成的藥物包括低分子肝素肝素鈉,華法林等,而物理治療則包括彈力襪［8］,足底靜脈泵及間歇加壓裝置［9,10］,自主足踝運動等。對于全膝關節置換術術后患者,由于具備術后形成DVT的高危險因素,本科對該類無用藥禁忌的患者常規采用術后藥物抗凝治療。足踝運動作為物理療法的一種,因其簡便,無創,經濟,可應用于大多數術后存在DVT風險的患者［11］,本實驗中在術后藥物預防血栓的基礎上加用了足踝運動以明確其實際的臨床價值。

1 資料與方法

1.1一般資料 2013年4月～2015年4月于本科行單側全膝關節置換術的患者為研究對象,所有患者均意識清楚并能夠配合治療,患者短期內均無法下床活動。排除標準：無法行足踝運動的患者,患者術前存在凝血指標異常的患者,已存在靜脈血栓的患者,存在腦血管疾病或出血傾向不適于應用藥物抗凝的患者。所有患者均簽署了知情同意書。最初有144例患者符合入組條件而納入實驗,1例患者因術后轉入其他科室而未能完成治療,1例患者因二次手術退出了實驗,2例患者因提前出院未能完成實驗,2例患者未能完成術后2個月的隨訪,最終共有138例患者最終完成了治療及全部隨訪。將患者隨機分成治療組(68例)與對照組(70例)。兩組患者年齡、性別、側別等一般資料比較差異無統計學意義(P＞0.05)。見表1。治療組有3例患者術后因出現切口滲血或凝血指標異常而終止了低分子肝素鈣的應用而單純使用足踝運動預防DVT,3例患者最終仍納入治療組進行統計分析。

表1 患者一般資料特征(±s,n)

表1 患者一般資料特征(±s,n)

指標 治療組(n=68) 對照組(n=70) t/χ2P年齡(歲) 49.0±8.8 51.1±10.1 0.907 ＞0.05性別 男 45 49 0.232 ＞0.05女23 21側別 左 39 29 0.750 ＞0.05右35 35麻醉方式 全身麻醉 17 22 0.703 ＞0.05腰硬聯合 51 48

1.2治療方法 實驗組患者于術后12 h后開始低分子肝素鈣(速碧林,0.3 ml皮下注射,1次/d,至術后第10天),此外患者于手術次日在護士的指導下行自主的足踝屈伸及內翻外展運動,每個方向持續2～3 s,15 min為一組,早晚各一組,直至術后第10天。護士于術后每日測量患者小腿及大腿腿圍(測量腿圍時,患者均取仰臥位,患肢置于水平位,雙側下肢放松,小腿腿圍的測量方法為脛骨結節以下10 cm處,大腿腿圍的測量點為髕骨上緣以上20 cm處),護士每日觀察患者有無下肢疼痛,發紅,腫脹等DVT體征,每3天復查凝血、D2聚體、血常規至術后第12天,于術后第12～14天及術后2個月行患肢彩色多普勒超聲以明確是否存在下肢DVT,DVT的超聲診斷標準包括為：直接判斷標準①管腔內有實質性回聲；②靜脈血管無法被壓扁；③血栓處彩色和脈沖多普勒超聲缺乏自主性激惹性血流。間接判斷標準①靜脈管徑增寬；②靜脈壁或瓣膜僵硬；③血流緩慢,紅細胞聚集,血栓上下游顯示血流回聲；④側支靜脈由于血流增加而增寬。對于懷疑存在DVT的患者,隨時行下肢靜脈超聲檢查以明確診斷,在于術后恢復過程中,如患者出現傷口出血難以控制,術后出現凝血異常或新發血小板低于正常指標的則終止應用速碧林。

1.3統計學方法 采用SPSS13.0統計學軟件進行統計分析。計量資料以均數±標準差(±s)表示,采用t檢驗；計數資料以率(%)表示,采用χ2檢驗。P＜0.05表示差異具有統計學意義。

2 結果

2.1兩組下肢深靜脈血栓發生率的比較 至該實驗結束時,138例全膝關節置換術患者中,共有14例患者發生了下肢深靜脈血栓,發生的中位時間為14.3 d(7～49 d)。將術后14 d以內發生的全部下肢靜脈血栓定義為早期DVT發生率,術后2個月時再次分別評估兩組DVT發生次數,并定義為總發生率。于術后早期,治療組共有3例發生了下肢深靜脈血栓,其中2例出現了下肢靜脈血栓癥狀,而對照組則有8例患者出現了下肢深靜脈血栓,其中3例出現癥狀,治療組的DVT早期發生率略低于對照組,差異無統計學意義(χ2=2.315,P＞0.05),至術后第8周時,治療組無新增DVT患者,而對照組的DVT患者增至11例,治療組遠期DVT發生率低于對照組,差異具有統計學意義(χ2=4.834,P＜0.05)。見表2。

表2 兩組術后下肢靜脈血栓發生情況比較(n,%)

3 討論

靜脈血栓栓塞是外科術后的常見并發癥,尤其常見于骨科、婦科等手術術后,除可引起死亡,還可導致血栓后綜合征［12］,慢性血栓栓塞性肺動脈高壓［13］以及生活質量的下降。因此對下肢深靜脈血栓的充分認知和早期預防具有重要作用。該實驗將藥物預防DVT與足踝運動預防DVT相結合以明確二者聯合應用是否能夠進一步降低DVT的發生率,實驗組選取了2個時間點對DVT的發生率加以分析,實驗的結果表明,對于接受全膝關節置換術的患者,二者合用能夠起到降低DVT遠期發生率的效果,且好于單獨應用藥物治療。對于行全膝關節置換術術后患者,尤其是對于術后早期下肢無法自由活動的患者,應采取適當的預防措施以降低DVT的發生。低分子肝素作為藥物預防下肢DVT方法之一,其效果明確,副作用相對較小,在臨床工作中已得到廣泛的應用,而足踝運動,作為物理治療的一種,目前也得到了越來越多的關注,其優點主要在于該療法可操作性強,通過護士短時間的指導患者或家屬即可掌握,實施過程不對患者造成創傷,且不像間歇氣壓治療等方法需要依賴額外設備,既不增加患者的醫療費用,同時也不明顯增加護士的工作量,因此是一種方便,無創,經濟可行的預防DVT的方法。雖然藥物預防DVT的效果明確,但藥物治療并不能完全消除DVT的發生,進一步降低DVT的發生率仍存在空間,足踝運動療法是一種機制有別于藥物治療的預防術后DVT的方法,該實驗的結果表明聯合應用后能夠進一步降低DVT的遠期發生率,且不會增加出血風險,又不增加醫療費用,雖然在短期的DVT發生率上,兩組比較差異無統計學意義(P＞0.05),但足踝運動所產生的積極作用在術后早期已經開始,單由于本實驗中樣本量有限,此外,足踝運動因其簡便易行,對于出院后的患者,如患肢仍無法自由活動,延長足踝運動時間有望進一步降低總DVT的發生率,當然,這些結論還需要今后進一步的實驗來加以證實。

總之,足踝運動聯合藥物治療,可以在不增加治療風險及費用的情況下進一步降低全膝關節置換術術后患者的DVT總發生率,是術后抗凝的一種較好選擇。

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2016-05-30］

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