腔內激光與硬化劑聯合大隱靜脈剝脫術治療下肢靜脈曲張的比較研究

黎榮克 趙旭 王刃

腔內激光與硬化劑聯合大隱靜脈剝脫術治療下肢靜脈曲張的比較研究

黎榮克 趙旭 王刃

目的對比腔內激光閉合術和泡沫硬化劑聚桂醇局部注射聯合大隱靜脈剝脫術治療下肢靜脈曲張的臨床效果及并發癥發生情況。方法232例下肢靜脈曲張患者,隨機分為單純激光組和聯合治療組,各116例。單純激光組采用腔內激光治療,聯合治療組采用泡沫硬化劑聚桂醇局部注射聯合大隱靜脈剝脫術治療,比較兩組患者治療效果。結果患者隨訪6～12個月,平均隨訪8個月。單純激光組患者總有效率為98.3%,聯合治療組患者總有效率為100.0%,兩組比較差異無統計學意義(P＞0.05)。單純激光組并發癥發生率為25.9%(30/116) ,聯合治療組并發癥發生率為 37.9%(44/116) ,兩組比較差異有統計學意義(P＜0.05)。結論與單純腔內激光治療比較,泡沫硬化劑聚桂醇局部注射聯合大隱靜脈高位結扎剝脫治療下肢靜脈曲張并發癥少,療效無差別。所有患者下肢酸脹、沉重感消失或明顯減輕,無嚴重并發癥發生。聚桂醇作為硬化劑治療下肢靜脈曲張,療效確切、安全性高、副作用少,與其他微創治療方法聯合應用,提高了下肢靜脈功能不全的治療效果,減少了并發癥的發生,值得臨床推廣應用。

下肢靜脈曲張；聚桂醇；泡沫硬化劑；大隱靜脈剝脫術；腔內激光

傳統的手術方式為大隱靜脈高位結扎和大隱靜脈主干剝脫術,創傷大、切口多、恢復時間長。隨著微創外科的發展,激光應用于下肢靜脈功能不全手術中。近年來,泡沫硬化劑也廣泛應用于臨床,本文對其治療效果研究報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2012年1月～2014年1月收治的232例下肢靜脈曲張患者,按國際靜脈聯盟臨床分級,經下肢深靜脈造影確診下肢深靜脈無血栓及狹窄,將患者隨機分為單純激光組和聯合治療組,各116例。兩組患者年齡、性別、臨床分級等一般資料比較差異均無統計學意義(P＞0.05),具有可比性。見表1。

表1 兩組患者一般資料比較(±s,n)

表1 兩組患者一般資料比較(±s,n)

注：兩組比較,P＞0.05

組別例數 平均年齡(歲) 性別(男/女) 臨床分級C 2C 3C 4C 5C 6單純激光組 11645.4±5.374/423228281810聯合治療組 11644.9±5.468/483426261812t/χ20.7120.6540.646P >0.05>0.05>0.05

1.2 方法

1.2.1 單純激光組 于腹股溝韌帶下方高位結扎大隱靜脈,內踝應用動脈穿刺針進入大隱靜脈,導入激光導絲,激光發射功率為12W,脈沖時間為1s,間隔1s; 邊發射激光邊將光纖慢慢后撤,每一脈沖后撤距離為0.5c m,并用紗布沿大隱靜脈走向加壓使靜脈壁收縮閉合。對大隱靜脈屬支及曲張的靜脈團,行多點穿刺,置入光纖,分別行腔內激光閉合術。

1.2.2 聯合治療組 采用STRIPP’IN靜脈內剝脫器行大隱靜脈剝脫術,高位結扎大隱靜脈同激光組,將剝脫導管導入大隱靜脈,切斷,結扎交通支,剝脫大隱靜脈,分支曲張靜脈及毛細血管擴張處,行泡沫硬化劑局部注射,把空氣及硬化劑配好的泡沫,以頭皮針穿刺入靜脈內,注射量約3ml,每次注射后局部按壓1～2min,并輕輕按摩,促進泡沫在曲張靜脈內擴散并驅走血液,注射后以曲張靜脈塌陷,局部觸之有握雪感為最佳。

1.2.3 術后處理 術后患肢均給予彈力繃帶加壓包扎3d,之后穿醫用彈力襪6個月,術后即可恢復活動,足踝伸屈運動,抬高患肢,術后第1天即可下床活動,給予肝素抗凝3d,阿司匹林及潘生丁抗血小板祛聚治療1個月,預防深靜脈血栓形成,抗生素24h,術后3～4d出院,切口12d拆線。

1.3 觀察指標及療效評價標準 ①治療后6個月后,采用改良的CEAP分級法對臨床療效進行評價,顯效：分級上升≥1級,臨床癥狀及體征減輕或痊愈；有效：CEAP 分級無變化,但臨床癥狀及體征較治療前有所減輕；無效：CEAP及臨床癥狀及體征無變化?？傆行?(顯效+有效)/總例數×100%。②并發癥或不良事件發生情況: 皮膚燒灼傷,感覺減退,局部血腫瘀斑,血栓性淺靜脈炎,深靜脈血栓形成,3個月后局部復發(小腿局部出現迂曲擴張血管直徑>0.5c m或迂曲擴張血管成團定義為局部復發)。③記錄兩組手術時間及術后恢復時間。

1.4 統計學方法 采用SPSS 19.0統計學軟件處理數據。計量資料以均數±標準差(±s)表示,采用t檢驗；計數資料以率(%)表示,采用χ2檢驗。P＜0.05表示差異有統計學意義。

2 結果

2.1 CEAP分級 兩組患者治療后在CEAP分級方面比較,差異無統計學意義(P＞0.05)。見表2。

2.2 臨床療效 單純激光組和聯合治療組患者治療總有效率分別為88.3%和100.0%,比較差異無統計學意義(P＞0.05)。見表3。

2.3 手術時間與術后恢復時間 單純激光組手術時間為20～40min,平均手術時間(25.12±4.03) min；聯合治療組術手術時間為30～60min,平均手術時間(44.54±5.20)min,比較差異有統計學意義(P＜0.05)。術后恢復時間定義為患者下肢情況對患者日常行走及工作無影響,依據主觀情況采集。術后隨訪6～12個月,平均隨訪9個月,單純激光組術后恢復時間為2～6d,平均恢復時間(3.20±1.20)d；聯合治療組術后恢復時間為3～10d,平均恢復時間(6.57±2.31)d,比較差異有統計學意義(P＜0.05)。

2.4 并發癥 單純激光組并發癥發生率為25.9%(30/116) ,聯合治療組并發癥發生率為 37.9%(44/116) ,兩組比較差異有統計學意義(P＜0.05)。見表4。

表2 兩組患者治療后的CEAP分級情況比較(n)

表3 兩組患者臨床療效比較(n,%)

表4 兩組患者術后并發癥比較(n,%)

3 討論

下肢靜脈功能不全發病率高,而其中1/3的患者最終需要外科的手術治療［1］。傳統的靜脈手術在城市三甲醫院被激光等微創手術取代,激光引起血管管壁纖維化類似血栓形成過程,最終導致管腔閉塞［2-4］。泡沫硬化劑對于小的靜脈迂曲和網狀靜脈擴張的優勢明顯。

通過對比研究發現,在術后并發癥方面,聯合治療組4例出現皮膚壞死,主要表現在足踝前面,考慮此處皮下脂肪薄,頭皮針刺破血管壁引起硬化劑外滲,導致皮膚壞死,后經過換藥,自行愈合。14例出現局部瘀斑,主要表現在沿大隱靜脈走形的大腿內側,15～20d消退,無疼痛感,主要是剝脫大隱靜脈主干時小側枝斷裂出血所致。單純激光組2例出現局部瘀斑,表現在小腿外側,考慮為激光閉合表淺靜脈時套管針穿刺小靜脈引起出血所致。隱神經損傷麻木方面,聯合治療組有20例患者發生,而且恢復時間較長,主要是由于隱神經在脛前內側與大隱靜脈伴行,且隱神經大的分支從大隱靜脈上方交叉經過,當抽剝大隱靜脈時,分支特別容易被損失。單純激光組有10例發生隱神經損傷麻木,從膝關節平面開始向下,激光通過迂曲明顯的血管時,容易穿透,傷及伴隨的隱神經。對于術后復發的研究,3個月后,單純激光組行大隱靜脈彩超檢查發現2例發生大隱靜脈近端再通,4例可見小腿處部分分支淺靜脈未閉塞,究其原因激光功率對應的相對血管直徑選擇不當引起,激光治療術后下肢深靜脈血栓形成: 發生率較低,Puggioni 等［5］報道其發生率為2.3%。本組無此并發癥發生。泡沫硬化劑療法是治療靜脈曲張的有效方法,對于年輕女性,更受歡迎。

綜上所述,下肢靜脈腔內激光及泡沫硬化劑具備優點,對于下肢靜脈功能不全患者,如經濟無負擔,可聯合應用激光及硬化劑,下肢靜脈手術目前趨勢微創化,其效果確切、創傷小,操作相對較簡單。但應嚴格掌握適應證,規范操作,認為此方法安全、有效,只有采取個體化治療原則,才能收到好的效果。

［1］Engelhorn C A,Engelhorn A L V,Cassou M F,et al.Patterns of saphenous reflex in women with primary varicose veins.Journal of Vascular Surgery,2005,41(4):645-651.

［2］Espinola C.Endovenous treatment of the greater saphenous vein with a 940-nm diode laser: thrombotic occlusion after endoluminal thermal damage by laser-generated steam bubbles.Journal of Vascular Surgery,2002,35(4):729-736.

［3］鞠上,楊博華,曾績娟,等.大隱靜脈曲張腔內激光治療術后并發癥原因分析及預防.中國微創外科雜志,2009,9(4):360-362.

［4］祿韶英,祁光裕,黃新天,等.腔內激光治療下肢淺靜脈曲張并發癥的探討.中華普通外科雜志,2006,21(9):657-659.

［5］Puggioni A,Kalra M,Carmo M,et al.Endovenous laser therapy andradiofrequency ablation of the great saphenous vein: Analysis of early efficacy and complications.Journal of Vascular Surgery,2005,42(3):488-493.

10.14164/j.cnki.cn11-5581/r.2016.18.051

2016-08-11］

116011大連市中心醫院血管外科

王刃