慢性阻塞性肺疾病急性加重合并肺栓塞1例并文獻分析

馬立佳 王建軍 希海琴 徐金仙

寧夏靈武市人民醫院呼吸內科

慢性阻塞性肺疾病急性加重合并肺栓塞1例并文獻分析

馬立佳1王建軍2希海琴2徐金仙2

寧夏靈武市人民醫院呼吸內科

目的提高基層臨床醫師對慢性阻塞性肺疾病急性加重（AECOPD）合并肺栓塞（PE）的臨床特點。目的分析1例AECOPD合并PE的臨床特點，并復習相關文獻。結果1例AECOPD合并PE的臨床特點 以呼吸困難、氣短為主要表現，咳嗽、咳痰較輕，肺部缺乏干濕啰音，血氣分析提示低氧血癥，二氧化碳分壓正常，經CT肺動脈造影（CTPA）確診為PE。結論呼吸困難、氣短為主要表現，缺乏感染依據，血氧飽和度下降明顯是診斷AECOPD合并PE的重要線索，CTPA是確診的重要技術之一。

慢性阻塞性肺疾病急性加重；肺栓塞；低氧血癥；呼吸困難

慢性阻塞性肺疾病（簡稱慢阻肺）是以持續存在的氣流受限為特診的疾病，主要表現為咳嗽、咳痰，伴或者不伴呼吸困難，胸悶、氣短[1]。大部分慢阻肺死亡發生在慢阻肺急性發作。既往研究表明52%-70%AECOPD是有感染造成。10%歸因于環境因素，超過30%的患者誘因不清楚。肺栓塞是以各種栓子阻塞肺動脈系統為其發病原因的一組疾病或臨床綜合癥的總稱，其誤診及漏診率高[2]。PE可能是AECOPD患者呼吸困難的觸發因素[3]。COPD合并PE可能與AECOPD的臨床表現相似，及時診斷具有主要意義。為此，我們結合文獻將1例AECOPD合并PE病例報道如下。

1 臨床資料

患者女性，68歲，因“反復咳嗽、咳痰3年，加重伴呼吸困難2天與2015年2月10日入院。3年前每于受涼或者天氣變冷開始咳嗽、咳痰，多為白色粘痰，時有黃痰，冬春季節發作較多，活動后略感胸悶、氣短，休息后緩解。曾與2013年12月及2014年11月因為癥狀加重，可黃白色粘痰，行肺功能檢查示FEV1%小于70%，血氣分析正常，結合病史、查體，診斷為慢性阻塞肺疾病急性加重期，給予改善通氣、抗炎、止咳、化痰等對癥治療，癥狀好轉。2015年2月10日血氣分析提PH7.42，PaO2 84mmHg，PaCO2 40mmHg，HCO3- 26mmol/l。入院前2天晨起后活動時出現明顯呼吸困難，咳嗽較輕，無咳痰，間斷出現氣短、胸悶，無胸痛，無發熱，無暈厥。查體：T36.5°C P90次/分 R23次/分 BP100/72mmHg 口唇及甲床無發紺，頸靜脈無怒張，桶狀胸、肋間隙增寬， 啰

兩肺叩診過清音，呼吸音減弱，未聞及干濕性 音，雙下肢無水腫。血常規示：WBC4.8×109/l，中性粒細胞60%。入院診斷為慢性阻塞性肺疾病急性加重期。給予抗炎、平喘、改善通氣等對癥治療，癥狀無明顯好轉，于2月15日出現呼吸困難逐漸加重，氣短明顯，口唇及甲床輕度紫紺，復查血氣提示PH7.441，PaO2 69mmHg，PaCO2 38mmHg，HCO3- 24.3mmol/l，血漿D-二聚體1.2mg/l，肌鈣蛋白示：0.08ng/ml.胸片示：雙肺透亮度增高。心電圖提示：S l、Q lll、T lll，右束支傳導阻滯，肺型P波和電軸右偏。心臟彩超未見異常。CTPA示：右肺上葉及左下肺各段可見明顯充盈缺損。診斷為肺栓塞 慢性阻塞性肺疾病。經低分子肝素鈣及華法林治療2周后癥狀逐漸緩解，復查CTPA充盈缺損大部分消失，僅殘留左下葉數個亞段肺動脈少量充盈缺損。

2 討論

AECOPD合并肺栓塞非常常見，國外尸檢材料統計，AECOPD合并肺栓塞發生率為28%-51%。國內的一項對49例慢性肺源性心臟病患者進行尸檢病例分析發現，40例存在多發性肺細小動脈血栓，發生率為89.8%；其中細動脈內血栓占全部血栓的80%[4].肺栓塞缺乏特異性臨床癥狀及體征，主要臨床癥狀包括：（1）患者出現不明原因呼吸困難和氣促，尤以活動后更加明顯；（2）胸痛，可呈胸膜性胸痛或者心絞痛；（3）咯血及暈厥等。其體征為肺動脈壓升高而引起的三尖瓣關閉不全、右心衰的特點。肺栓塞是多基因、多因素疾病，受遺傳及環境因素影響。血栓形成的基礎是血管內凝血，及血管內膜損傷，血流停滯和血液高凝狀態。慢阻肺合并肺栓塞也是多種危險因素共同作用的結果[5]。1例患者，其臨床表現缺乏AECOPD常見的急性下呼吸感染證據，呼吸困難明顯，與PE的病理生理改變有關，發生PE是肺血管阻力增高，肺通氣灌注比例失調繼而發生低氧血癥，引起呼吸困難。該病例出現不明原因“呼吸困難”和“低氧血癥”，除外呼吸道感染，考慮COPD合并肺栓塞。

慢阻肺表現為阻塞性通氣功能障礙，其血氣表現為缺氧伴（或者）不伴二氧化碳潴留。AECOPD合PE均可表現為低氧血癥，在發作時可能出現二氧化碳增加的可能性。文獻報道，AECOPD經常規治療后呼吸困難不緩解時，二氧化碳分壓下降大于5mmHg時，考慮肺栓塞，需進一步完善相關檢查[6]。

D-二聚體是非特異性的指標，很多因素，如感染和不同的炎癥反應均可造成陽性，但其陰性的意義可能性更大，有研究認為在80歲以上的老年人中，D-二聚體正常僅為5%，在住院患者中只有7%的患者正常，小栓子或者抗凝治療將會降低D-二聚體的敏感性。因此，對呼吸困難癥狀加重，疑似肺栓塞的慢阻肺患者進行D-二聚體檢查具有重要意義[7]。

螺旋CT肺動脈造影的敏感性和特異性均較高，且為無創性檢查，安全性好，操作快捷，較為經濟，目前為急性PE的確診手段，無論為單純肺栓塞還是AECOPD合并PE，該方法為必要的診斷方法，基本可代替肺動脈造影[8]。

為進一步提高基層醫師對COPD合并PE的診療水平，其臨床表現為互相交叉又不具有典型性，容易漏診、誤診。因此：（1）當COPD急性加重單為找到急性加重的明確誘因；（2）以呼吸困難為主，經積極吸氧、抗感染、平喘后無明顯改善；（3）血氣分析提示氧分壓小于60mmHg，伴有低碳酸血癥；（4）或者有低血壓或休克等血流動力學改變者；（5）D-二聚體陰性并不能排除肺栓塞。

綜上所述，當COPD患者出現上述癥狀，可能合并肺栓塞時，需要臨床醫師提高臨床鑒別診斷能力，盡快行CTPA或者肺通氣/灌注掃描進一步明確診斷，及早診斷，減少誤診；及時給予溶栓、抗凝治療，從而提高臨床治愈率。

[1]中華醫學會呼吸病學分會慢性阻塞型肺疾病學組。慢性阻塞型肺疾病診治指南2007年修訂版。中華結核和呼吸雜志，2007，30（1）：8-17

[2]Robin ED.Overdiagnosis and overtreatment of pulmonary embolism：the emperor may have no clothes.Ann Intern Med，2007，87：775-781.

[3]關偉.慢性阻塞性肺疾病合并肺血栓栓塞癥的研究進展。心肺血管病雜志，2012，31：342-34.

[4]王辰，杜敏捷，曹大得，等.慢性肺源性心臟病急性發作肺細小動脈血栓形成的病理觀察。中華醫學雜志，1997，77：123-125.

[5]蔡柏薔，李龍蕓.協和呼吸病學北京：中國協和醫科大學出版社，2004：1978-1991.

[6]陸薇萱，王辰.肺循環雜志.北京：人民醫師出版社，2007.

[7]急診臨床應用專家共識組，D-二聚體檢查。“D-二聚體檢查”急診臨床應用專家共識[J].中華急診醫學雜志，2013，22（8）：827-836.

[8]楊曉紅，谷春玲等.100例肺血栓栓塞癥臨床分析[J].中華實用診斷與治療雜志，2011，25（6）：589-599.

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1672-5018（2016）07-276-01