標準通道PCNL一期處理感染性腎結石

梅傲冰 肖 峰 賈本忠 孫 發 陳 梅 何 翔 康 婷 劉志明

1.貴州省貴陽市第二人民醫院泌尿外科 貴州貴陽 550081；2.貴航貴陽醫院泌尿外科 貴州貴陽 550009；3.貴州醫科大學附屬醫院泌尿外科 貴州貴陽 550004

標準通道PCNL一期處理感染性腎結石

梅傲冰1肖 峰2賈本忠3孫 發3陳 梅1何 翔1康 婷1劉志明1

1.貴州省貴陽市第二人民醫院泌尿外科 貴州貴陽 550081；2.貴航貴陽醫院泌尿外科 貴州貴陽 550009；3.貴州醫科大學附屬醫院泌尿外科 貴州貴陽 550004

目的探索標準通道 PCNL一期處理感染性腎結石的療效及可行性。方法對 48例腎結石合并感染患者，術前行尿培養，常規抗感染 3-5天后行一期標準通道 PCNL超聲或聯合氣壓彈道碎石處理腎結石及吸出膿液。結果34例病人結石一期全部取盡，5例殘留結石較多較大經保留通道二期取石，6例殘留結石較小行 ESWL后無結石殘留，3例雙腎結石因經濟原因只行單側手術，2例結石較大、手術時間較長者出現全身炎癥反應綜合征（systemic inflammatory response syndrome，SIRS），給予積極治療好轉。余無腎周膿腫、膿毒血癥、感染性休克、大出血等嚴重并發癥，隨訪 2-24個月，平均 10個月，腎功能、腎集合系統分離好轉。結論標準通道 PCNL一期處理感染性腎結石療效確切，安全無嚴重并發癥，可作首選。

標準通道；經皮腎鏡取石術；一期手術；感染性結石

腎結石常合并感染，嚴重者可為膿腎，對腎臟有極大的破壞作用，不及時處理可發生整個腎臟功能喪失及感染性休克等嚴重并發癥。我們2010年5月～2013年5月對48例感染性腎結石患者采用一期標準通道PCNL超聲碎石治療，療效滿意，現報告如下：

1 資料與方法

1.1 臨床資料本組48例。男27例，女21例，年齡25～78歲，平均51歲。發病時間28天～2年，平均6個月，就診主要癥狀：均有腰部脹痛；發熱29例，體溫37．8—39．8℃，多為弛張熱。合并高血壓病7例，糖尿病6例，腎功能不全23例，貧血9例；單側腎鑄型結石22例，鹿角型結石7例，雙側鑄型結石8例，多發性結石7例，合并輸尿管上段結石4；結石1.6-4.3cm，平均：2.6cm；28例患側腎區有明顯壓痛、叩痛，5例可觸及包塊；既往有開放性取石手術史者7例，行ESWL后高熱3例，既往有結石伴發熱病史者17例；孤立腎1例，對側腎萎縮6例。實驗室檢查：36例血WBC（11．4～21．5）×109／L；23例血肌酐（SCr）192-416 umol／L，48例尿常規WBC+～++++，尿中有膿細胞者22例。B超檢查均提示有腎積水，集合系統分離1.8-6.1 cm，平均3.7 cm。所有病例術前均行CT掃描，部分加作三維圖像重建。術前中段尿細菌培養陽性23例，術中穿刺液及結石細菌培養陽性38例，其中大腸埃希桿菌24例，變形桿菌8例，表皮葡萄球菌3例，金黃色葡萄球菌2 例，糞球菌1例。

1.2 方法 雙腎結石如總腎功能正常，優先處理梗阻較重一側，總腎功能差，則優先處理腎功能較好的一側。術前B超掃描并結合其他影像學資料，初步確定腰肋部經皮腎穿刺點。腰麻加持續硬膜外麻醉，取截石位腎鏡或輸尿管鏡下患側輸尿管逆行插入5F輸尿管導管，行人工腎積水，然后改俯臥位，腎區腰部軟枕墊高。參考術前確定的穿刺位置和方向，在第11肋間或第12肋下緣與腋后線至肩胛下線之間的區域選擇穿刺點，術中直接在B超引導下向目標腎盞穿刺，B超提示針尖進入腎盞后拔出針芯，見尿液或膿液流出，留取尿液作尿培養。置入導絲，在導絲引導下用筋膜擴張器逐步擴張，積水較明顯者行一次性16F擴張，推入16Fpeel．away塑料套管，在斑馬導絲的引導下，使用WOLF 8／9．8F輸尿管硬鏡沿套管進入腎盞，找到結石，確定斑馬導絲位于腎盂內，如有可能將導絲推人輸尿管上段。退出輸尿管鏡，繼續用筋膜擴張器逐漸擴張至24F。將24F經皮腎鏡鞘置入腎集合系統，置入WOLF 20．5Fr經皮腎鏡找到結石并用EMS三代超聲碎石清石系統，首先先吸取清除膿液、膿苔及感染物，再處理結石。如遇結石較硬，先用氣壓彈道擊碎，再用超聲碎石系統吸出或鉗夾出。留取結石作培養，取石后常規從腎盂順行插入7F雙J管至膀胱，常規留置 18F腎造瘺管。術中盡量避免高壓沖洗，術前3-5天及術中常規使用抗生素預防膿毒血癥，麻醉過程及復蘇過程中密切監測患者生命體征，尤其注意血壓、體溫改變。術后發熱者行血標本細菌培養，使用2～3聯抗生素，嚴密監測血壓、體溫、呼吸、血氧飽和度，如出現寒戰、高熱、呼吸困難等癥狀，診斷SIRS，立即積極抗感染性休克治療。術后3～5 d KUB復查，取石目標達成者體溫正常3 d后拔除腎造瘺管，術后1個月拔雙J管。

2 結果

34例病人結石全部取盡，5例殘留結石較多較大經保留通道二期取石，6例殘留結石較小行ESWL后無結石殘留，3例雙腎結石因經濟原因只行單側手術。術中穿刺所有尿液均混濁，明顯膿液22例，術后16例發熱，經積極抗感染治療后恢復；其中2例結石較大（＞4 cm）、手術時間較長（＞120 min）者出現血壓下降，73-92／36-67 mm Hg，心率增快至95-115次／min，有心慌、胸悶等不適，考慮為SIRS，給予敏感抗生素、糖皮質激素、擴充血容量、血管活性藥物治療，癥狀、體征在12-48 h內好轉。手術時間40min-160min，平均90min，住院時間：8天-20天，平均12天，無腎周膿腫、膿毒血癥、感染性休克、大出血等嚴重并發癥，隨訪2—24個月，平均10個月，腎功能、腎集合系統分離好轉。

3 討論

對于感染性腎結石，結石往往比較復雜，易并發全身感染及發生其他并發癥等特點，處理風險相對較高。對于該類結石，處理原則是解除梗阻，通暢引流，保護腎功能[1]。PCNL術中需持續高壓沖洗方能保持視野清晰，勢必引起腎盂內壓增高出現返流，導致細菌和毒素隨灌洗液吸收引起敗血癥或感染性休克，為此臨床常采用一期腎造瘺引流，待感染控制后再二期經腎鏡取石[2]，但部分病人膿液較粘稠，引流不暢，術后仍持續發熱，感染控制不佳，住院時間長；患者需二次手術，增加痛苦及經濟負擔。隨著PCNL技術的成熟，抗生素的合理應用，碎石清石設備的改進，清石率高，手術時間的縮短，可使PCNL一期處理感染性腎結石成為首選。本組48例，采取標準通道，超聲或聯合氣壓彈道碎石清石，療效確切，未發生嚴重并發癥，有兩例因結石較大，手術時間超過兩小時，出現SIRS，符合SIRS標準[3]，經治療好迅速緩解，證實PCNL一期處理感染性腎結石是安全的。

有活力的細菌可存在于結石內部，或腎盂存在感染，術中沖洗液導致腎盂內壓升高，碎石后細菌逆流入血，導致出現感染性休克[4]。采取標準通道（24F）具有以下優點：1、鏡鞘與腎鏡間間隙大，易于排水，降低腎臟內灌注壓，減少反流；2、采用超聲碎石，有負壓吸引，降低腎臟灌注壓，同時可吸取膿液及感染物。膿液及膿苔的清除直接關系到手術的成功率及術后全身感染的發生率，清除血塊、膿液、膿苔既可清除細菌灶也能保持手術視野清晰；3、通道大，視野清晰，清石率高，時間短，降低感染率。傳統經皮腎鏡取石，需要建立擴張通道達

24～34F，由于通道太大，容易損傷葉間血管，撕裂腎盞頸引起大出血，標準通道秉承了傳統腎鏡的大工作通道，吸取了微創的優點，可以采用超聲負壓吸引方式清除結石，也可以鉗取較大的結石，或通過水壓沖洗方式清除結石，具有手術時間短、清石效率高、低壓灌注及感染率低等優點[5].

圍手術期抗感染是治療關鍵環節之一，尿檢或血常規陽性者術前常規3-5天及術前30分鐘使用敏感或廣譜抗生素，術前細菌培養及藥敏試驗對預防術后尿膿毒血癥及全身炎癥反應有重要指導意義，但有假陰性可能，故導致術前尿培養可靠性降低[6]；術中尿液或膿液培養及結石細菌培養對術后感染的預防控制較術前尿培養具有較大優勢[7]，術前根據尿培養+藥敏檢測結果選擇抗生素，術中留取穿刺液和結石標本進行培養，術后及時根據穿刺液和結石細菌培養+藥敏檢測結果調整抗生素的使用，以達到預防或及早控制術后感染發生的目的；糖尿病病人易發術后感染，對合并糖尿病患者行PCNL術，術前嚴格監測及控制血糖有重要的意義[8]。一旦出現

SIRS或疑為感染性休克，及早經驗性應用抗生素，結合術前尿培養結果，推薦應用美羅培南或亞胺培南西司他丁鈉（泰能），二者為新型碳青霉烯類廣譜抗生素，由于其獨特的結構使其有效抵抗產超廣譜β-內酰胺酶（ESBLs）的耐藥腸桿菌，高效、廣譜，對臨床常見G桿菌感染，具有良好療效[9]。

術中注意事項：1、行PCNL往往需先輸尿管插管行人工腎積水，如插管后引流尿液為混濁或膿性，要避免經輸尿管導管加壓灌注；2、穿刺目標盞應盡量選擇中盞，這樣容易處理到上下結石，且容易進入腎盂、輸尿管，處理腎盂、輸尿管結石，首先解除梗阻也能降低腎臟內灌注壓；3、術中盡量控制水壓，保持低灌注，對于結石較硬，可先用氣壓彈道擊碎，再用超聲吸取或鉗夾清石，避免使用灌注液沖出，如單純靠灌注液反流帶出，則腎內壓力較高，最高可達46mmHg，易導致細菌反流入血；4、嚴格控制手術時間，長時間手術雖然術中采取負壓吸引清石，但仍會有瞬時腎內壓力增高，對于累計平均壓力增高，同樣增加細菌入血幾率，故應嚴格控制手術在2小時內[10]，超過兩小時結石仍未處理盡，估計短時間不能取盡，應停止手術，改二期清石，但首先應處理腎盂結石，解除梗阻，留置雙J管，起到內外引流作用；5、擴張經皮腎通道時盡量采取一次性擴張至F16，并推入16F peel．away塑料套管，可減少膿液外滲至腎周，導致術后腎周感染可能；6、術中盡量避免腎盂、輸尿管粘膜損傷也能有效降低細菌入血感染性休克發生率[11]。

術后需對行PCNL術的高危患者有充分的認識及預見性，及時治療。保持腎造瘺管和輸尿管引流通暢，膿苔、碎石及血凝塊易致導管堵塞，必要時可用生理鹽水或呋喃西林間斷沖洗，據我們觀察，腎積膿者，一般在術后3-5天尿液轉清。

綜上所述：對于感染性腎結石，術前做好充分準備，圍手術期抗感染治療，細菌培養及藥敏試驗的應用，控制糖尿病及其他內科疾病，采取標準通道盡可能采用超聲負壓吸引碎石清石，降低術中灌注，嚴格控制手術時間等，采取一期PCNL是安全可行的，并且減少了住院時間及病人痛苦，降低住院費用，提高社會經濟效益。

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Standard-tract PCNL for Infection-induced Renal Calculi at One-stage in 48 Cases

MEI Ao-bing1，XIAO Feng2，JIA Ben-zhong3，SUN Fa3，CHEN Mei1，
LIANG Xan-quan1，HE Xiang1，KANG Ting1，LIU Zhi-ming1

objective：To assess the curative effects and feasibility of standard-tract PCNL in treating infection-induced renal calculi。Methods：48 patients with infection-induced renal calculi were given urine culture and general anti-infection before Operation，then we use the methods of Standard-tract PCNL or pneumatic lithotripsy for infection-induced renal calculi after 3-5days and we sucked out the patients’ pus.Results：Of 48 patients，the renal calculi were completely removed at one-stage in 34 cases.5 patients were given two-staged clearance because of lots of Residual stones.6 patients was given ESWL because of few Residual stones.3 patients were just given the unilateral operation for economic reasons.2 patients had the symptom of systemic inflammatory response syndrome and they got better after the active treatment.All of the patients had no severe complications such as perinephric abscess，sepsis，septic shock and massive hemorrhage.The patients were followed up for 2-24 months，10 months on average.The function of renal and system of pyelic separation values got better.Conclusions：Standard-tract PCNL was a effective and safe method to treat the infection-induced renal calculi at one-stage.All patients had excellent results without TIA.It should be a top priority.

Standard-tract；percutaneous nephrolithotomy lithotomy；One stage operation；infection-induced renal calculi

R699

A

1672-5018（2016）07-009-02

貴州省衛計委科學技術基金資助項目（黔衛發[2013]71號gzwkj2013-1-021）；貴州省科技廳基金資助項目（黔科合J字[2012]2053號）；貴陽市社會發展與民生科技計劃基金資助項目（筑科合[20141001]66號）

1The Division of Urology at The Second People’s Hospital of Guiyang，Guiyang Guizhou.550081.China；2The Division of Urology at The Guihang Hospital of Guiyang，Guiyang 550009，China；3The Division of Urology at The Affiliated Hospital of Guizhou Medical University，Guiyang 550004，China