胃腸胰神經內分泌腫瘤的診斷技術進展

余銳填 關佩玲

廣東省開平市中心醫(yī)院 廣東開平 529300

胃腸胰神經內分泌腫瘤的診斷技術進展

余銳填 關佩玲

廣東省開平市中心醫(yī)院 廣東開平 529300

背景：胃腸胰神經內分泌腫瘤（GEP-NEN）的診斷對早期干預、制定治療方案及評估預后有重要意義。方法與目的：本文回顧近幾年國內外有關胃腸胰神經內分泌腫瘤診斷方法的文獻，主要從技術特點、特征表現等進行分析和歸納，借以評價各診斷方法在臨床中的應用價值。結論：病理診斷是神經內分泌診斷的金標準，而Syn、CgA、Ki-67陽性指數是國際公認最可靠的免疫組化標志物；GEP-NEN的臨床癥狀并不典型，血清生化指標的臨床價值有限；CT和MR在診斷GEP-NEN方面有其特征性的影像學表現，有重要的診斷價值，但對微小病變的檢出率仍有待提高；PET/CT雖然具備獨特的成像功能，但其對分化良好的神經內分泌腫瘤的敏感性較低，并不作為常規(guī)檢查手段；超聲內鏡及其衍生的EUS-FNA技術則對微小病變的敏感性較高，且可穿刺組織條送病理及免疫組化檢查，是胃腸胰神經內分泌腫瘤不可或缺的診斷手段，有著廣闊的應用前景。

神經內分泌腫瘤；診斷技術；CT；MRI；超聲內鏡，病理特征

簡介

神經內分泌腫瘤（neuroendocrine neoplasm，NEN）是一組起源于肽能神經元和神經內分泌細胞的腫瘤，具有顯著異質性，并可發(fā)生轉移，具有從惰性的緩慢生長、低度惡性，直至高轉移性等明顯惡性的一系列生物學行為。近30年的流行病學資料顯示，胃腸胰為NEN的高發(fā)部位，約占全身NEN的67.5%，WHO 2010年按腫瘤的組織學特點，將胃腸道NEN分為高分化神經內分泌瘤（neuroendocrine tumor，NET)、低分化神經內分泌癌（neuroendocrine tumor，NEC)和混合性腺神經內分泌癌（mixed adenoendocrine carcinoma,MANEC）,部分特異性和功能性NEN。同時，根據病理分級可分為G1、G2、G3[1]。

診斷

1.臨床表現

胃腸胰神經內分泌腫瘤（gastroenteropancreatic neuroendocrine neoplasm，GEP-NEN）的臨床癥狀無特異性，最常見是腹痛；而功能性NEN由于可以合成多種肽類及胺類，引起血管活動障礙、胃腸道蠕動加強，腺體分泌增加，血管擴張，括約肌痙攣，從而可出現腹瀉、腹痛、皮膚潮紅、支氣管痙攣和心瓣膜病變等，統(tǒng)稱為類癌綜合征。

2.血生化指標

國內部分學者的研究提示血漿CgA在胃腸胰神經內分泌腫瘤的診斷中有重要的價值，其敏感性高，但特異性不高。

功能性的GEP-NEN會分泌特異激素，所以檢測血清中的特異激素會有一定的診斷價值，有研究提示胰高血糖素、胃泌素、生長抑素聯合CgA及突觸素（Syn）的檢測，不僅能明確GEP-NEN的分類，并可評估預后。

3.影像學技術

3.1 CT

不同部位的神經內分泌腫瘤有不同的CT表現，且具有一定的特征性。胃神經內分泌腫瘤一般臨床上分為三型，I型的病理分級多為G1，腫瘤分化良好，通常為黏膜或黏膜下多發(fā)的小結節(jié)，CT表現為輕中度強化的息肉狀結節(jié)；II型多表現為胃竇部部邊緣光滑1～2 cm的腫塊，CT可見胃壁增厚、黏膜或壁內結節(jié)，增強呈中度強化；Ⅲ型表現為菜花狀、潰瘍性腫物或管壁的浸潤性增厚，以中度延遲強化方式最多見[2]。功能性胰腺內分泌腫瘤（Pancreatic Neuroedocrine Tumors，PNET）一般體積小，呈實性，CT平掃呈等密度，靠近胰腺表面可使胰腺外形產生改變，易于發(fā)現，且血供豐富，增強程度高于正常胰實質；而無功能性PNET通常體積較大，囊變、出血、鈣化多見，故實性、囊實性、囊性密度或信號均可見，且完整的包膜結構更多見，實性體積通常在門靜脈期明顯增強。

3.2 MRI

目前研究進展較為成熟的是胰腺內分泌腫瘤的MR表現，功能性PNET的MRI特點一般呈T1長信號，含膠原和纖維組織較多T2wI可呈低信號，脂肪抑制T1WI顯示病灶更清晰，行增強掃描時病灶出現輕中度強化，延遲期內可發(fā)現不完整包膜強化。而無功能性PNET的MR表現與功能性PNET類似，MRI常顯示其內在特定成分(如囊變、出血等)和包膜結構，而顯著增強的實性成分仍是最重要的特征。

3.3 PET/CT

PET/CT是一種將 功能代謝顯像和解剖結構顯像兩種先進的影像技術有機地結合在一起的高端影像設備，常用的正電子核素示蹤劑為18F-FDG，但大多數神經內分泌腫瘤分化良好且生長緩慢，它們的糖代謝水平通常低，因而 F-FDG PET難以顯示，但對于快速生長或有侵襲行為的NEN，PET能顯示較高的FDG攝取，且FDG攝取越高、預后越差。

4.內鏡超聲檢查

內鏡超聲檢查（endoscopic ultrasonsgraphy,EUS）可以在距病灶最近的位置對病灶進行超聲掃描，采用較高的探頭頻率，能清晰顯示消化道壁及周圍臟器的病變，對GEP-NEN的定位、定性診斷具有極高的價值。

4.1 EUS

直腸的NEN相對多見，EUS下病變呈低回聲，邊界清晰，早期病變位于腸壁超聲第二層或黏膜下層。而胃的NEN則表現為中低回聲結節(jié)，內部因聲欠均勻，起源于黏膜下層，邊界模糊但可辯，無包膜[3]。

EUS對直徑＜2 cm的胰腺病灶非常敏感，甚至可發(fā)現直徑＜5 mm的微小病灶。其特征一般為胰腺內圓形或類圓形低回聲影，體積較小，邊界清，內部回聲均勻，周圍無淋巴結腫大。如腫瘤直徑＞3 cm，則邊界多欠清晰，內部回聲不均勻，并可見因局部壞死形成的無回聲區(qū)。

4.2 EUS-FNA

內鏡超聲引導下細針細胞學檢查（endoscopic ultrasonography guided fine needle aspiration,EUS-FNA）是在內鏡超聲（線陣式）引導下，將穿刺針通過內鏡管道穿刺入目標組織，以獲取目標的細胞和組織，用于病理學診斷。

EUS—FNA最具應用價值的是胰腺占位病變，由于距離胰腺近，定位較準確，獲得的組織標本比較充足，同時可避開機體重要的臟器和血管以減少對組織的損傷及并發(fā)癥，因此，對于胰腺神經內分泌腫瘤的定性診斷價值具有其他檢查無法比擬的優(yōu)越性。

5.病理診斷及免疫組化檢查

5.1 病理診斷

病理診斷是金標準。在顯微鏡下，組織細胞結構排列呈器官樣是其明顯的特征。具體表現為，胃腸道NET腫瘤細胞排列成小巢狀、結節(jié)狀；腫瘤細胞具有較均勻和相似的形態(tài)，無明顯的核，腫瘤細胞巢外周有豐富的小血管及纖維間質；胃腸道NEC由大片排列紊亂的梁狀、巢狀或層狀的細胞構成；小細胞NEC的核仁不明顯，壞死常見，核分裂相多見；而大細胞NEC腫瘤細胞大于3個淋巴細胞，核仁明顯，壞死和核分裂相易。MANEC同時具有腺管形成的經典腺癌和神經內分泌腫瘤形態(tài)特點的上皮性腫瘤。

5.2 免疫組化檢查

目前國際公認最可靠診斷GEP-NEN的免疫組化標志物為Syn、CgA、Ki-67陽性指數。

近年來許多學者致力于新免疫組化標志物的研究，國外有學者認為，組合使用NKX6-1、CDX2、TTF-1和ISL1鑒別不同組織來源的高分化NEN具有較好的敏感性和高度特異性；而PAX-8、clusterin在神經內分泌腫瘤中有表達，且clusterin的表達與NEN的部位、分級存在相關性；CD117表達與TNM 分期及淋巴結轉移有顯著相關性。但上述結論尚需進一步的臨床論證。

6.小結

胃腸胰神經內分泌腫瘤雖屬于相對少見的疾病，但發(fā)病率呈上升趨勢。其診斷需結合臨床表現及其各檢查手段，綜上所述，CT和MR作為無創(chuàng)性的檢查手段，有重要的診斷價值，而EUS及EUS—FNA則對微小病變有更高的敏感度，有廣闊的應用前景。

[1]2013年中國胃腸胰神經內分泌腫瘤病理診斷共識專家組．中國胃腸胰神經內分泌腫瘤病理診斷共識(2013版)[J]．中華病理學雜志，2013，42(10）：691-694．

[2]柴亞如，高劍波，梁盼．胃神經內分泌腫瘤的CT表現與臨床病理特征[J]．中華臨床醫(yī)師雜志，2015，9(13)：140-143.

[3]金震東,李兆申.消化超聲內鏡學[M].北京：科學出版社.2015：278

R735

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1672-5018（2016）07-302-01