胸外科術后血胸的手術處理分析

楊金力

黑河市第一人民醫院 164300

胸外科術后血胸的手術處理分析

楊金力

黑河市第一人民醫院 164300

目的根據胸外科術后發生血胸的手術處理情況進行總結，分析發生原因，探討處理血胸的方案。方法對我院2014年1月-2016年1月30例胸外科患者手術后發生血胸的的處理方案進行回顧性分析。結果30例胸外手術患者術后發生血胸，均行再次開胸進行止血處理，其中急診開胸手術者26例，術后發生并發癥者5例，死亡2例。結論及時進行止血是預防血胸的關鍵方案。

胸外科手術；血胸；止血

開胸手術，出血多，風險大，術后容易出現并發癥，血胸便是其中之一，此時需要進行二次開胸止血，再次增大了手術風險與并發癥的發生[1]。探求有效防止并發癥的發生，及時有效預防和治療血胸的發生是目前胸外科亟需解決的問題，為此我院通過回顧性分析，探索有效治療預防胸外科手術后血胸的處理方案，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般臨床資料

選取我院2014年1月-2016年1月胸外科住院手術患者術后發生血胸者30例，男性24例，女性6例，年齡為21-63歲，平均年齡為42歲。本研究患者中肺部疾病患者19例，食管病變患者7例，食管、賁門病變患者2例，其他病變者2例。患者首次手術均在全麻下進行，經后外側切口21例，前外側切口4例，腋下切口2例，非開胸經頸、腹部切口者3例。全組手術過程較困難者20例，伴有明顯胸腔粘連的患者有14例，術中患者出血量為60-2500ml，平均為290ml，其中術中需要輸血患者16例，輸血量為2-4u去白懸浮紅細胞，血漿200-600ml。

1.2 患者手術情況與處理方法

術后患者一般情況良好，但是多數患者隨著胸腔引流液的增多，會出現面色蒼白、表情淡漠，脈搏細弱、血壓下降等。其中胸腔引流液在100ml／h以下者4例，100～200ml／h者11例，大于200ml／h者9例，遲發性血胸2例，經保守治療穩定后形成凝固性血胸3例，1例未行胸腔引流。再次手術距前次手術結束時間2h-20d，其中早期血胸急診開胸28例距前次手術結束時間2h-3d；凝固性血胸3例距前次手術結束時間為7-23d；遲發性血胸1例為發生3h后急診開胸。本組均在全麻下進行二次開胸手術，除1例食管拔脫術后患者經新切口（后外側切口）外，其余均經原切口。術中探查胸腔內均有積血或血凝塊，積血量從200-2000ml不等，平均約600ml。急診開胸探查26例，包括術后早期血胸25例及遲發性血胸1例。其中7例未見明顯出血點及大量滲血部位，10例找到明顯活動性出血點，9例發現滲血較多的部位，其中6例有多處出血或滲血部位。3例陳舊性血胸術中見胸腔內大量血凝塊，部分已經機化，肺表面纖維板形成，均未見明顯出血點。急診開胸后快速清除血凝塊，探查出血點。找到出血的部位后根據出血情況采用結扎、縫扎、電凝止血，噴灑生物蛋白膠等止血方法。凝固性血胸主要清除血凝塊，對肺復張受限者還對表面的包膜進行剝脫。26例急診開胸手術時間60～240min，術中失血50～300ml，其中23例術中輸血，輸血量400-2400ml。另外3例凝固性血胸手術時間分別為120-180min，術中失血200-300ml，術中均輸血，輸血量400-800ml。

2 結果

本研究組共發生并發癥5例，死亡2例。3例肺癌患者并發胸腔感染，經引流后痊愈。2例食管癌患者并發氣胸和肺不張，經保守治療痊愈。2例食管上段癌放療后患者，急診二次開胸清除血塊后突然出現心律失常、血壓下降、室顫，經心臟按摩、除顫等無效死亡。術后發生血胸行急診開胸手術進行止血，術后情況良好，未再發生出血情況。

3 討論

胸外科手術創傷面積較大，出血量相對較多，容易造成血胸，出現血胸的原因總結如下：止血不合理、血管結扎不牢固、咳嗽強烈再次出血、剝離面滲血等。本組出血患者中，肺部病變多于食管病變，特別是肺部慢性炎癥出現的情況更多，主要有肺結核、肺囊腫以及支氣管擴張等。與報道一致[2]。多數慢性炎癥患者的胸腔粘連情況嚴重，手術難度高，對粘連面進行分離之后滲血情況較多。由于出血情況較多，較復雜，必須找出出血原因進行止血，以減少不必要的多次開胸，對患者身體也是一種不同程度的損傷。

手術后出現血胸，為進行止血，尋找出血點，需進行二次開胸，但是必須遵守二次開胸的時機和臨床指征。胸外科術后對于腔內出血處理的難度比較高，過分保守可能會錯過最佳的手術時機，過分積極可能會導致開胸之后不知道怎么處理[3]。對于出血量多的患者，應當盡早進行開胸手術止血 [4-5]。對于出血量不大的患者，應當選擇保守治療，通過止血與輸血治療后病情轉好者應當對其進行醫療觀察，如果病情持續惡化的患者就應當盡快進行開胸止血手術[6]。

綜上所述：預防術后血胸的主要措施是嚴密止血。血管出血，應當按照層次對血管進行解剖，靠近心臟的一端應當采取縫扎、結扎方式進行處理。血管殘端過短的患者，應當采取無創傷縫線對其進行連續縫合，達到止血效果。粘連出血，應當采取胸膜腔內分離方式，使用較粗的條索粘連帶進行縫扎。對于明顯滲血點，可行深層8字縫扎止血，不應過多依賴電灼止血。針對可疑出血點，關胸前常規檢查切口上下肋間動脈，沖洗胸腔檢查有無焦痂脫落。低血壓狀態下止血不可靠，待血壓回升后再次檢查有無活動性出血。針對易出血部位重點關注，對食管滋養支血管、支氣管動靜脈、肋間血管、膈肌血管要盡量采用結扎止血。分離胸頂粘連時，打結困難，即使勉強打結也容易滑脫，最好采取縫扎止血。對食管床、縱隔淋巴結剝離創面的滲血可局部加用止血紗布和生物蛋白膠止血。安置胸腔閉式引流管、縫合肋間組織、放置肋骨閉合器時盡量避開肋間血管。

[1]鄒衛，張家林，馬群.胸內術后血胸再次剖胸止血31 例報單[J].中華外科學雜志，2011（17）：151-154.

[2]張濤，周乃康，梁朝陽，等.普胸外科術后血胸的手術處理[J].臨床外科雜志2009，17（3）：182-184.

[3]聞吉軍.普胸外科術后血胸的手術處理分析[J].醫學信息，2014，27（6）：404-405.

[4]Litle VR，Swanson SJ．Postoperative bleeding：coagulopathy，bleeding，Hemolhorax [J]．Thome Surg Clin，2006．16（3）：203-207

[5]盧濤，鄭森中.胸腔鏡手術與開胸手術治療外傷后凝固性血胸療效比較[J].中國基層醫藥，2013年20（6）.

[6]任國光，周旭忠．胸外科手術并發癥的預防與治療［J］．當代醫學，2012（05）：231 - 233.

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1672-5018（2016）07-284-01