胸外科術(shù)后血胸的手術(shù)處理分析

楊金力

黑河市第一人民醫(yī)院 164300

胸外科術(shù)后血胸的手術(shù)處理分析

楊金力

黑河市第一人民醫(yī)院 164300

目的根據(jù)胸外科術(shù)后發(fā)生血胸的手術(shù)處理情況進(jìn)行總結(jié)，分析發(fā)生原因，探討處理血胸的方案。方法對(duì)我院2014年1月-2016年1月30例胸外科患者手術(shù)后發(fā)生血胸的的處理方案進(jìn)行回顧性分析。結(jié)果30例胸外手術(shù)患者術(shù)后發(fā)生血胸，均行再次開胸進(jìn)行止血處理，其中急診開胸手術(shù)者26例，術(shù)后發(fā)生并發(fā)癥者5例，死亡2例。結(jié)論及時(shí)進(jìn)行止血是預(yù)防血胸的關(guān)鍵方案。

胸外科手術(shù)；血胸；止血

開胸手術(shù)，出血多，風(fēng)險(xiǎn)大，術(shù)后容易出現(xiàn)并發(fā)癥，血胸便是其中之一，此時(shí)需要進(jìn)行二次開胸止血，再次增大了手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)與并發(fā)癥的發(fā)生[1]。探求有效防止并發(fā)癥的發(fā)生，及時(shí)有效預(yù)防和治療血胸的發(fā)生是目前胸外科亟需解決的問題，為此我院通過回顧性分析，探索有效治療預(yù)防胸外科手術(shù)后血胸的處理方案，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般臨床資料

選取我院2014年1月-2016年1月胸外科住院手術(shù)患者術(shù)后發(fā)生血胸者30例，男性24例，女性6例，年齡為21-63歲，平均年齡為42歲。本研究患者中肺部疾病患者19例，食管病變患者7例，食管、賁門病變患者2例，其他病變者2例。患者首次手術(shù)均在全麻下進(jìn)行，經(jīng)后外側(cè)切口21例，前外側(cè)切口4例，腋下切口2例，非開胸經(jīng)頸、腹部切口者3例。全組手術(shù)過程較困難者20例，伴有明顯胸腔粘連的患者有14例，術(shù)中患者出血量為60-2500ml，平均為290ml，其中術(shù)中需要輸血患者16例，輸血量為2-4u去白懸浮紅細(xì)胞，血漿200-600ml。

1.2 患者手術(shù)情況與處理方法

術(shù)后患者一般情況良好，但是多數(shù)患者隨著胸腔引流液的增多，會(huì)出現(xiàn)面色蒼白、表情淡漠，脈搏細(xì)弱、血壓下降等。其中胸腔引流液在100ml／h以下者4例，100～200ml／h者11例，大于200ml／h者9例，遲發(fā)性血胸2例，經(jīng)保守治療穩(wěn)定后形成凝固性血胸3例，1例未行胸腔引流。再次手術(shù)距前次手術(shù)結(jié)束時(shí)間2h-20d，其中早期血胸急診開胸28例距前次手術(shù)結(jié)束時(shí)間2h-3d；凝固性血胸3例距前次手術(shù)結(jié)束時(shí)間為7-23d；遲發(fā)性血胸1例為發(fā)生3h后急診開胸。本組均在全麻下進(jìn)行二次開胸手術(shù)，除1例食管拔脫術(shù)后患者經(jīng)新切口（后外側(cè)切口）外，其余均經(jīng)原切口。術(shù)中探查胸腔內(nèi)均有積血或血凝塊，積血量從200-2000ml不等，平均約600ml。急診開胸探查26例，包括術(shù)后早期血胸25例及遲發(fā)性血胸1例。其中7例未見明顯出血點(diǎn)及大量滲血部位，10例找到明顯活動(dòng)性出血點(diǎn)，9例發(fā)現(xiàn)滲血較多的部位，其中6例有多處出血或滲血部位。3例陳舊性血胸術(shù)中見胸腔內(nèi)大量血凝塊，部分已經(jīng)機(jī)化，肺表面纖維板形成，均未見明顯出血點(diǎn)。急診開胸后快速清除血凝塊，探查出血點(diǎn)。找到出血的部位后根據(jù)出血情況采用結(jié)扎、縫扎、電凝止血，噴灑生物蛋白膠等止血方法。凝固性血胸主要清除血凝塊，對(duì)肺復(fù)張受限者還對(duì)表面的包膜進(jìn)行剝脫。26例急診開胸手術(shù)時(shí)間60～240min，術(shù)中失血50～300ml，其中23例術(shù)中輸血，輸血量400-2400ml。另外3例凝固性血胸手術(shù)時(shí)間分別為120-180min，術(shù)中失血200-300ml，術(shù)中均輸血，輸血量400-800ml。

2 結(jié)果

本研究組共發(fā)生并發(fā)癥5例，死亡2例。3例肺癌患者并發(fā)胸腔感染，經(jīng)引流后痊愈。2例食管癌患者并發(fā)氣胸和肺不張，經(jīng)保守治療痊愈。2例食管上段癌放療后患者，急診二次開胸清除血塊后突然出現(xiàn)心律失常、血壓下降、室顫，經(jīng)心臟按摩、除顫等無效死亡。術(shù)后發(fā)生血胸行急診開胸手術(shù)進(jìn)行止血，術(shù)后情況良好，未再發(fā)生出血情況。

3 討論

胸外科手術(shù)創(chuàng)傷面積較大，出血量相對(duì)較多，容易造成血胸，出現(xiàn)血胸的原因總結(jié)如下：止血不合理、血管結(jié)扎不牢固、咳嗽強(qiáng)烈再次出血、剝離面滲血等。本組出血患者中，肺部病變多于食管病變，特別是肺部慢性炎癥出現(xiàn)的情況更多，主要有肺結(jié)核、肺囊腫以及支氣管擴(kuò)張等。與報(bào)道一致[2]。多數(shù)慢性炎癥患者的胸腔粘連情況嚴(yán)重，手術(shù)難度高，對(duì)粘連面進(jìn)行分離之后滲血情況較多。由于出血情況較多，較復(fù)雜，必須找出出血原因進(jìn)行止血，以減少不必要的多次開胸，對(duì)患者身體也是一種不同程度的損傷。

手術(shù)后出現(xiàn)血胸，為進(jìn)行止血，尋找出血點(diǎn)，需進(jìn)行二次開胸，但是必須遵守二次開胸的時(shí)機(jī)和臨床指征。胸外科術(shù)后對(duì)于腔內(nèi)出血處理的難度比較高，過分保守可能會(huì)錯(cuò)過最佳的手術(shù)時(shí)機(jī)，過分積極可能會(huì)導(dǎo)致開胸之后不知道怎么處理[3]。對(duì)于出血量多的患者，應(yīng)當(dāng)盡早進(jìn)行開胸手術(shù)止血 [4-5]。對(duì)于出血量不大的患者，應(yīng)當(dāng)選擇保守治療，通過止血與輸血治療后病情轉(zhuǎn)好者應(yīng)當(dāng)對(duì)其進(jìn)行醫(yī)療觀察，如果病情持續(xù)惡化的患者就應(yīng)當(dāng)盡快進(jìn)行開胸止血手術(shù)[6]。

綜上所述：預(yù)防術(shù)后血胸的主要措施是嚴(yán)密止血。血管出血，應(yīng)當(dāng)按照層次對(duì)血管進(jìn)行解剖，靠近心臟的一端應(yīng)當(dāng)采取縫扎、結(jié)扎方式進(jìn)行處理。血管殘端過短的患者，應(yīng)當(dāng)采取無創(chuàng)傷縫線對(duì)其進(jìn)行連續(xù)縫合，達(dá)到止血效果。粘連出血，應(yīng)當(dāng)采取胸膜腔內(nèi)分離方式，使用較粗的條索粘連帶進(jìn)行縫扎。對(duì)于明顯滲血點(diǎn)，可行深層8字縫扎止血，不應(yīng)過多依賴電灼止血。針對(duì)可疑出血點(diǎn)，關(guān)胸前常規(guī)檢查切口上下肋間動(dòng)脈，沖洗胸腔檢查有無焦痂脫落。低血壓狀態(tài)下止血不可靠，待血壓回升后再次檢查有無活動(dòng)性出血。針對(duì)易出血部位重點(diǎn)關(guān)注，對(duì)食管滋養(yǎng)支血管、支氣管動(dòng)靜脈、肋間血管、膈肌血管要盡量采用結(jié)扎止血。分離胸頂粘連時(shí)，打結(jié)困難，即使勉強(qiáng)打結(jié)也容易滑脫，最好采取縫扎止血。對(duì)食管床、縱隔淋巴結(jié)剝離創(chuàng)面的滲血可局部加用止血紗布和生物蛋白膠止血。安置胸腔閉式引流管、縫合肋間組織、放置肋骨閉合器時(shí)盡量避開肋間血管。

[1]鄒衛(wèi)，張家林，馬群.胸內(nèi)術(shù)后血胸再次剖胸止血31 例報(bào)單[J].中華外科學(xué)雜志，2011（17）：151-154.

[2]張濤，周乃康，梁朝陽，等.普胸外科術(shù)后血胸的手術(shù)處理[J].臨床外科雜志2009，17（3）：182-184.

[3]聞吉軍.普胸外科術(shù)后血胸的手術(shù)處理分析[J].醫(yī)學(xué)信息，2014，27（6）：404-405.

[4]Litle VR，Swanson SJ．Postoperative bleeding：coagulopathy，bleeding，Hemolhorax [J]．Thome Surg Clin，2006．16（3）：203-207

[5]盧濤，鄭森中.胸腔鏡手術(shù)與開胸手術(shù)治療外傷后凝固性血胸療效比較[J].中國基層醫(yī)藥，2013年20（6）.

[6]任國光，周旭忠．胸外科手術(shù)并發(fā)癥的預(yù)防與治療［J］．當(dāng)代醫(yī)學(xué)，2012（05）：231 - 233.

R655

A

1672-5018（2016）07-284-01