主動脈弓離斷伴重度肺動脈高壓患兒的術后護理

張翻兵 林曦 梁愛瓊

(廣州軍區廣州總醫院心血管外科中心，廣東 廣州 510010)

主動脈弓離斷伴重度肺動脈高壓患兒的術后護理

張翻兵 林曦 梁愛瓊

(廣州軍區廣州總醫院心血管外科中心，廣東 廣州 510010)

目的 總結主動脈弓離斷伴重度肺動脈高壓患兒的術后護理經驗。方法對2009年10月-2014年10月收治的18例主動脈弓離斷伴重度肺動脈高壓患兒的術后治療資料進行回顧性分析。結果術后死亡1例，3例出現肺動脈高壓危象，ICU時間3～10 d，機械通氣0.8～5 d，出院時上下肢動脈血壓相差1.33～2.00 kPa。結論術后嚴密觀察患者有創動脈血壓及血氧飽和度，加強心、肺、腎等臟器功能的監測，注意肺動脈高壓的變化指標，及時采取護理措施，預防肺動脈高壓危象的發生，對主動脈弓離斷伴重度肺高壓患兒術后順利恢復和降低死亡率有重要意義。

主動脈弓離斷； 重度肺動脈高壓； 護理

Interrupted aortic arch; Severe pulmonary hypertension; Nursing

主動脈弓離斷(Interrupted of the aortic arch,IAA)，是在胚胎時期第5周到第7周時，主動脈弓發育異常引起連續性中斷的先天性心臟病，占先天性心臟病的1%～1．5%，常合并室間隔缺損、動脈導管未閉[1]。此類患兒出生后早期易發生充血性心力衰竭、差異性發紺和四肢血壓、脈搏不等，以及嚴重肺高壓等癥狀。多數患兒自然存活時間短，如不治療，80%的患兒將出生后1個月內死亡[2]，因此，需要盡早手術治療。我院心血管外科2009年10月-2014年10月，對18例主動脈弓離斷伴重度肺高壓患兒實施手術，取得滿意效果，現將護理體會總結如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 本組患兒共18例，其中男11例，女7例，年齡：2個月～16歲，平均6歲，體質量3.5～40 kg，平均18 kg。術前均行心臟超聲、CTA等檢查確診，其中15例為A型，3例為B型。均合并動脈導管未閉，其中15例合并室間隔缺損，3例合并房間隔缺損。術前均有重度肺高壓，超聲估測肺動脈壓在8.00～14.7 kPa，平均10.4 kPa。

1.2 手術方法 主動脈弓離斷合并心內畸形一經診斷即須盡快手術，經胸骨正中切口一期矯治安全、有效[3]。其優點包括減少手術次數，有利于主動脈弓生長，不需要行肺動脈環縮，從而避免了術后主動脈瓣下狹窄的發生[4]。本組均采用一期根治術，在全麻低溫體外循環下經胸正中切口進行。術中建立上下肢有創動脈血壓及鼻咽溫、肛溫監測。均采用深低溫停循環選擇性腦灌注方法，通過“Y”型接頭采用“雙灌注”，一根經升主動脈插管灌注上半身，一根通過肺動脈順著動脈導管進入降主動脈灌注下半身。在體外循環轉流開始前，充分游離升主動脈、主動脈弓、無名動脈、左頸總動脈、左鎖骨下動脈、動脈導管、降主動脈。轉流降至32 ℃時，阻斷升主動脈，灌注HTK停搏液，開始矯正心內畸形，同時繼續降溫。降溫至25 ℃時，停止心內操作，將主動脈灌注管插入無名動脈，停循環，開始低流量腦灌注(流量為10 mL/kg·min)。采用端端吻合降主動脈5例，通過動脈導管將降主動脈連接升主動脈13例。體外循環時間：112～235 min，平均140 min。

1.3 結果 術后均采用SIMV模式輔助呼吸，機械通氣時間0.8～5 d，ICU時間3～10 d，1例患兒因為嚴重肺部感染導致呼吸衰竭死亡，3例在吸痰時出現肺高壓危象，立即停止吸痰后給予純氧吸入，24 h內恢復。術后3個月返院復查，上下肢血壓差1.33～2.00 kPa，患兒發育良好。

2 術后護理

2.1 體溫的護理 由于術中低體溫保護心臟，術后必須給予保暖及持續24 h監測肛溫，對監護環境要求室內溫度為22～24 ℃，濕度為50%～65%，以達到理想的治療環境。

2.2 神經系統的護理 患者手術時間長，長時間的體外循環及麻醉狀態下，易引起腦部缺血、缺氧，所以我們采用術后定時呼叫喚醒服務，觀察神志及瞳孔，2 h/次，并如實記錄。

2.3 循環系統的護理

2.3.1 動脈血壓的監測 心臟術后常規監測有創動脈血壓。主動脈弓離斷因病情特殊，常規留置上、下肢有創動脈監測血壓(不同種類的弓離斷選擇有創動脈的位置不同)，并進行對照，通過對照血壓差的變化，以判斷吻合血管的通暢度。術前上、下肢血壓通常相差2.67 kPa以上，術后上下肢血壓相差2.00 kPa以內或呈現出大壓差向小壓差過渡的趨勢，說明血管再通情況良好[3]。術后首選烏拉地爾等血管擴張劑以0.3 μg/(kg·min)持續靜脈泵注控制血壓，根據血壓情況調節用藥，從小劑量開始逐步加大劑量，避免快速調節，防止低血壓等情況的發生。

2.3.2 腎功能的監測 主動脈弓離斷術患者，長時間體外轉機，對腎功能損害較大，血細胞破壞嚴重。術后應嚴密監測患者的尿量、顏色、性質，每天測腎功能，應保持尿量大于1 mL/(kg·h)，間斷給予呋塞米2 mg靜脈注射，效果不佳時，應予利尿合劑組液體持續靜脈泵入。本組患兒中，有1例術后山現絳紫色尿，遵醫囑予碳酸氫鈉靜脈泵入堿化尿液，呋塞米利尿， 沖洗尿管等處理，5 h后尿液恢復正常。

24 呼吸功能的監測

2.4.1 呼吸道的護理 將留置氣管插管，妥善固定在位，班班交接及記錄，防止氣管插管脫出及意外拔管。術后初期，經氣道內吸痰應在給予充分鎮靜后進行，動作應輕柔、快速，嚴格無菌操作；必要時雙人操作，吸痰管選擇小于氣管插管口徑1/2，應嚴密觀察患者的SPO2、口唇顏色及心率、血壓等變化，吸痰前后給予純氧吸入，吸痰時間<10 s。

2.4.2 積極預防及護理肺部并發癥 主動脈弓離斷畸形患兒常合并重度肺動脈高壓，肺功能差，肺儲氧功能不全，易發生缺氧、CO2蓄積、肺不張等并發癥[4]。每日床旁拍X線，觀察肺部病變情況。本組患兒有1例肺不張，經給予體位引流，配合氧氣霧化等對癥處理后，3 d轉出ICU。

2.5 肺動脈高壓危象的護理 肺動脈高壓危象是指：在肺動脈高壓的基礎上，發生肺血管痙攣性收縮，肺循環阻力升高，右心排出受阻，導致突發性肺高壓和低心排的臨床危象狀態。表現為：肺動脈壓力升高、右心功能不全、低心排血量、低血壓、心率快、低氧血癥、病人煩躁不安。本組患兒術前均有重度肺動脈高壓，因此，降低肺動脈壓力，預防肺動脈高壓危象，成為術后恢復的關鍵。術后任何微小刺激(如缺氧、酸中毒、吸痰刺激等)，均可誘發急性肺動脈高壓危象的發生，結局有時是不可逆的，常發生于術后18～48 h，發生時病情兇險，伴隨著急性心肺功能衰竭，如不及時處理死亡率高達50%。術后常規應用前列地爾持續靜脈泵入，待患兒神志恢復，有自主活動后，立即予肌松藥物、咪唑安定等充分鎮靜。定時測動脈血氣，監測動脈血氧分壓、P(CO2)等指標，維持SPO2>90%、P(CO2)4.67～6.00 kPa[3]。拔除氣管插管后的患兒，盡早予伐地那非5～10 μg口服，以降低肺動脈壓。加強肺部護理，保持氣道通暢，但不能過度刺激氣道。本組3例患兒在吸痰時出現肺動脈高壓危象，立即停止吸痰后給予純氧吸入，24 h內病情恢復。

3 小結

IAA是一種罕見的先天性心血管畸形，誤、漏診率及手術死亡率高。此類患兒出生后早期易發生充血性心力衰竭、差異性發紺和四肢血壓、脈搏不等，以及嚴重肺高壓等癥狀，多數患兒自然存活時間短，如不治療，80%的患兒將出生后1月內死亡[5]。嚴密細致的觀察患者上下肢有創動脈血壓及血氧飽和度，加強心、肺、腎等功能的監測，注意肺動脈高壓的消退和改善，及時采取護理措施，預防并發癥的發生，是保證主動脈弓離斷伴重度肺高壓患者術后順利恢復和降低死亡率的關鍵。

[1] 楊思源.小兒心臟病學[M].2版.北京：人民衛生出版社，1994：280-283.

[2] 郭加強，吳玉潔.心臟外科護理學[M].北京：人民衛生出版社，2003：470-475.

[3] 張輝，程沛，候嘉，等.經胸骨止中切口一期矯治主動脈縮窄或主動脈弓中斷合并心內畸形[J].中華胸心血管雜志，2009，25(2)：103-105.

[4] 朱紅梅，朱雙萍，諸紀華，等.5例主動脈弓離斷患兒術后護理[J].中華護理雜志，2010，45(10)：909-911.

[5] 蘇潔，楊秀玲，于智純，等.新生兒先天性心臟病體外循環術后機械通氣護理[J].第四軍醫大學學報，2003，24(2)：135.

張翻兵(1987-)，女，湖南邵陽，大專，護師，從事心血管外科重癥護理工作

林曦，E-mail:linxi_military@hotmail.com

R473.6

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10.16821/j.cnki.hsjx.2016.01.019

2015-07-04)