二例側顱底手術并發癲癇患者的術后護理

茅鋒 甫明超

(復旦大學附屬眼耳鼻喉科醫院，上海 200031)

二例側顱底手術并發癲癇患者的術后護理

茅鋒 甫明超

(復旦大學附屬眼耳鼻喉科醫院，上海 200031)

側顱底手術； 聽神經瘤； 面神經瘤； 癲癇； 護理

Lateral skull base surgery; Aacoustic neuroma； Facial neuroma； Epilepsy； Nursing

側顱底是指巖枕裂與眶下裂延長線之間的解剖區域，該延長線向內相較于鼻咽部，向外分別指向乳突尖及顴骨。外科手術是治療側顱底疾病的的主要方法，該區域上承顱腦，下接頸部，期間神經、血管豐富，起源于顱底本身的病變會上下發展，甚至破壞顱腔封閉環境，導致嚴重后果[1]。腦脊液漏、腦水腫、后組顱神經麻痹失代償、術后失語、 急性肺水腫及肺部感染、 腹壁皮下血腫均是其主要并發癥[2]。而癲癇是側顱底極少發生的術后并發癥，因此極有必要對此類患者的護理作以總結。2014年我院發生2例側顱底術后并發癲癇的病例，現報告如下。

1 病例介紹

例1，女，年齡60歲，因“右耳聽力下降伴平衡欠佳6月”收住入院，電測聽右AC90db，左AC40db，耳部磁共振示右側內聽道腫塊占位，遂以“右內聽神經瘤”收入院，擇日行右聽側迷路入路聽神經瘤切除術。患者麻醉蘇醒后出現面部抽搐，每次持續1 min，每隔10 min發作一次，急查頭顱CT示：顱內多發積氣，右耳術后改變。后患者發作漸頻繁，發作時意識不清，無惡心、嘔吐，發作期間瞳孔等大等圓，對光反射存在。與神經內科會診后，考慮繼發性癲癇可能。

例2,男，年齡50歲， 因“體檢發現頸靜脈孔占位1月余“收住入院,FISCH評分為：靜態20+抬眉10+閉眼30+露齒30+鼓氣10，CT示右側巖錐后下方占位，涉及靜脈孔區及橋小腦角區，遂以“右側顳骨占位”收入院，擇日全麻下行右側顳下窩入路膽脂瘤摘除術加腦脊液修補術“。有糖尿病史。麻醉蘇醒后突發面部抽搐，持續半分鐘。急查顱腦CT見右側巖部乳突下方見膨脹性骨缺損腔，涉及頸靜脈區。后患者出現手足抽搐、呼之不應、煩躁，神智昏睡，瞳孔對光反射存在，四肢肌張力不高，考慮繼發性癲癇可能。

癲癇急性發作時，立即給予咪唑安定維持靜滴。轉入術后觀察病房后，給予甘露醇125 mL靜滴，Q8 h，預防腦水腫、降低顱內壓；注射用丙戊酸鈉0.4g靜推及丙戊酸鈉緩釋片0.5g口服，2次/d，抗癲癇治療；尼莫地平20 mg及丁苯酞軟膠囊0.2g口服，3次/d，依達拉奉注射液30 mg靜滴，以保護腦組織、恢復腦部血液循環。兩例患者均在術后第6天和第3天恢復神志和言語功能，遵醫囑予以轉出術后觀察室，2例均順利出院。

2 護理

2.1 呼吸道的護理 床邊監護生命體征，密切觀察患者呼吸頻率、節律、深淺度和血氧飽和度情況，了解血氣分析結果。安置患者側臥位，及時清理呼吸道分泌物，防止誤吸和窒息，舌后墜的患者應用舌鉗將舌拉出，也可將頭部放低，下頜托起。開放呼吸道，必要時插入口咽通氣道或氣管切開，以確保呼吸道通暢[3]。

2.2 安全護理 患者癲癇持續發作時，護理人員應當立即使患者平躺，防止其跌倒或是傷害他人，防止患者自行拔除身上的導管。敞開患者衣領，保持呼吸通暢，同時將患者的頭偏向一側，清除口腔以及呼吸道的食物及痰，避免患者吸入肺部。對于出現面部僵硬，口腔無法張開的患者，要盡量放置紗布在口內，防止患者咬舌或是咬唇。對于癲癇持續癥狀未完全消除的患者不要喂食，最好是采用鼻飼方式進食。癲癇持續發作時，患者的呼吸通常會受抑制，同時安定用藥也會在一定程度上抑制患者呼吸，因此護理人員要及時注意血氧飽和度，必要時增加患者吸氧[4]。在床旁準備急救器械及相關急救藥品、物品，以備急救之需。

2.3 神志和意識的觀察及護理 顱內出血和顱內感染是側顱底手術的常見術后并發癥，這兩個并發癥均會導致患者意識喪失。然而患者并發癲癇，亦會導致意識障礙。需要區分患者意識障礙的的原因，方便醫生提供對癥處理。定期監測血壓、呼吸、脈搏、神志、瞳孔變化。若出現兩側瞳孔不等大等圓，對光反射遲鈍或消失，應考慮顱內出血。若患者出現兩側瞳孔擴大、意識障礙、腦膜刺激征等顱內壓增高的癥狀，提示患者有顱內感染現象。兩者的主要區分在于瞳孔是否等大等圓。若瞳孔對光反射且大小正常，則患者的意識障礙是由癲癇引起。

2.4 用藥的護理 控制癲癇發作是是側顱底手術并發癲癇的首要治療護理措施，是挽救患者生命的關鍵。開放靜脈通路后，遵醫囑正確用藥，首選咪唑安定10～20 mg緩慢靜推(速度2～3 mg/min)，未能有效控制的以5～20 mg/h泵注維持，咪唑安定的作用有鎮靜、順行性遺忘、催眠、抗驚厥、抗焦慮等，小劑量咪唑安定具有鎮靜作用，大劑量則容易產生抑制作用。故在維持劑量過程，我們根據患者病情及個體差異，調節藥物滴速，以達到理想鎮靜水平。通過觀察患者反應、說話、面部表情及眼睛動作，以正確判斷鎮靜深度。用藥過程中予床邊監護，觀察生命體征的變化，在靜脈推注時，要特別關注呼吸和血氧飽和度情況，發現有呼吸緩慢、抑制時，即可采取胸廓擠壓、人工氣囊輔助通氣、氣管插管等搶救措施[5]。在使用咪唑安定的同時，聯合使用丙戊酸鈉，需快速達到有效血藥濃度(50～100 mg/L)并維持，先予丙戊酸鈉針劑以首劑緩慢靜推(推注時間>5 min)后靜脈維持。保證靜脈通路暢通，觀察推注泵工作情況。丙戊酸鈉腦癥是一種罕見卻嚴重的可逆的不良反應，臨床表現為昏迷、瞳孔縮小、呼吸自主抑制等急性中毒癥狀。用藥過程中，除觀察以上不良反應外，同時要注意觀察用藥的效果及反應，包括意識、癲癇發作的類型、性質、部位、頻率、持續時間、間歇時間，眼球偏向；發作停止后，立即評估患者定向力、記憶力、判斷力、語言能力，為調整藥物劑量與速度及用藥途徑提供有效依據。

2.5 言語康復 獲得性癲癇性失語癥又稱Landau-Kleffner綜合征，目前原因不清楚。失語往往在1次或數次癲癇發作后突然發生，其癲癇發作形式可有簡單部分性發作、復雜部分性發作或全身性發作[6]。康復治療的早期介入十分必要。采取Schuell刺激療法，治療師從聽覺、視覺、觸覺等多途徑輸入刺激，引出和強化患者的正確反應，反復刺激并逐步增加和控制任務難度。訓練任務及治療計劃的選擇大都參照受損語言模式、失語類型及程度確定。每次1 h。兩例患者均在癲癇后出現言語溝通障礙和暫時的意識喪失，主要從以下三個方面輔助患者言語康復，銜接性訓練：讓患者聽常用句的前半句，令其說出后半句；復述性訓練：由患者對數字、單詞或短句進行復述；聽語指圖、指物、指字訓練：讓患者執行口令看圖、看物并說出其名稱。

3 小結

本組2例側顱底手術癲癇均發生在術后3 h麻醉蘇醒期，發作后均轉入術后監護室進行監測。由于患者麻醉尚未完全恢復，因此，在發作早期保持呼吸道通暢極其重要。在麻醉完全清醒后，患者出現短暫的意識喪失，極易出現自傷和拔管行為，需要做好安全護理。同時要區分該意識喪失是癲癇引起的還是側顱底手術本身的術后并發癥，為醫生診療決策提供支持。通過遵醫囑用藥和積極言語功能康復鍛煉促進患者早期轉出術后觀察室。

[1] 伊海金,郭泓,李福雷.側顱底疾病的外科治療及顱底重建[J].中國耳鼻咽喉顱底外科雜志,2011(6):429-433.

[2] 張治華，黃琦，李幼瑾.112例側顱底腫瘤術后并發癥的預防和處理[J].上海交通大學學報：醫學版,2007,27(1):54-56.

[3] 湯文婧，王玉振，史書紅.顱腦手術后并發癲癇54例的護理[J].中國誤診學雜志,2008,8(32):7930-7931.

[4] 嚴繼玲.癲癇持續狀態的臨床護理體會[J].大家健康,2013,7(4):93-94.

[5] 戴月琴.頑固性癲癇持續狀態的臨床用藥觀察與護理[J].護士進修雜志,2013,28(1):48-49.

[6] 史樹貴，李露斯，劉渠.獲得性癲癇性失語癥臨床特征及其干預效果：1例報告[J].中國臨床康復，2005，9(13)：146.

茅鋒 (1979-)，女，安徽望江，本科 ，主管護師，護士長，從事臨床護理工作

R473.6

B

10.16821/j.cnki.hsjx.2016.01.042

2015-07-11)