連續(xù)性腎臟替代治療非計劃性撤機(jī)的護(hù)理對策

金靜潔，王徐贏，余炳方

(浙江省溫州市中心醫(yī)院，浙江溫州　325000)

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連續(xù)性腎臟替代治療非計劃性撤機(jī)的護(hù)理對策

金靜潔，王徐贏，余炳方

(浙江省溫州市中心醫(yī)院，浙江溫州325000)

總結(jié)造成床邊連續(xù)性腎臟替代治療非計劃性撤機(jī)的常見原因及相應(yīng)護(hù)理對策。對41例床邊連續(xù)性腎臟替代治療而發(fā)生非計劃性撤機(jī)患者臨床資料進(jìn)行回顧性分析，原因主要包括管路及濾器凝血、血流不暢、管路內(nèi)有空氣及護(hù)士操作因素。針對存在的原因，積極采取有效的預(yù)防措施，通過嚴(yán)密監(jiān)測及護(hù)理，保證床邊連續(xù)性腎臟替代治療有效進(jìn)行，以減少床邊連續(xù)性腎臟替代治療非計劃性撤機(jī)的發(fā)生。

連續(xù)性腎臟替代治療；非計劃性撤機(jī)；護(hù)理對策doi:10.3969/j.issn.1671-9875.2016.10.008

連續(xù)性腎臟替代治療(CRRT)是根據(jù)液體溶質(zhì)過濾的原理，結(jié)合透析作用或液體置換來調(diào)節(jié)及維持患者血液中的水分、電解質(zhì)及酸堿平衡，清除部分對身體有害成分的血液凈化治療方法[1]，臨床常用治療模式分為連續(xù)性靜脈靜脈濾過治療(CVVH)模式、血漿置換(TPE)模式和血液灌流(Hemoperfusion)模式。目前CRRT作為一種連續(xù)性血液凈化新技術(shù)，已被廣泛應(yīng)用于多器官功能障礙、急性壞死性胰腺炎、全身炎癥綜合征、急性腎損傷、化學(xué)中毒等搶救，是ICU內(nèi)搶救急危重患者的重要方法之一[2]。但CRRT在臨床應(yīng)用中常會出現(xiàn)因各種原因沒能完成治療計劃而提前撤機(jī)，既導(dǎo)致患者血液大量丟失，加重貧血，加重患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，還增加醫(yī)護(hù)人員的工作量，甚至影響患者預(yù)后。2013年12月至2014年12月，本院ICU對105例患者行CVVH模式CRRT治療，其中41例(39.05%)未達(dá)到目標(biāo)治療時間而行非計劃性撤機(jī)，現(xiàn)對CVVH模式下發(fā)生非計劃性撤機(jī)原因進(jìn)行分析，并提出護(hù)理對策，報告如下。

1　臨床資料

1.1一般資料本組41例，其中男29例、女12例；年齡37～83歲，平均年齡52歲；意識狀況：清醒8例，昏迷5例，鎮(zhèn)靜狀態(tài)28例；疾病類型：心、腎功能不全28例，高鉀血癥9例，乳酸酸中毒4例；CRRT治療時間6～19 h；凝血機(jī)制障礙32例，無凝血機(jī)制障礙9例；使用上海某制藥有限公司生產(chǎn)的血液濾過置換液28例，自行配置置換液13例。

1.2CRRT方法本組患者均采取頸內(nèi)靜脈、股靜脈穿刺單針雙腔導(dǎo)管，使用德國AQUARIUS機(jī)器，Baxter的血液過濾管路及附件和型號HF1200的血液濾過器，治療模式均為CVVH?？鼓椒ǎ簾o凝血機(jī)制障礙者應(yīng)用肝素鈉抗凝，有凝血機(jī)制障礙者應(yīng)用低分子肝素抗凝或不使用抗凝劑。置換液:使用上海產(chǎn)的血液濾過置換液或根據(jù)病情需要自行配置的置換液(原則上電解質(zhì)成分接近人體細(xì)胞外液成分)。置換量：前稀釋置換量為1 500～1 800 ml/h，后稀釋置換量為500～800 ml/h。血流速度：AQUARIUS機(jī)常用血流速度為120～200 ml/min。

1.3結(jié)果41例床邊CRRT患者發(fā)生非計劃性撤機(jī)，22例因管路或濾器凝血導(dǎo)致，14例因?qū)Ч芊夤懿划?dāng)、導(dǎo)管位置不合理或?qū)Ч苜N壁引起血流不暢導(dǎo)致，4例因管路內(nèi)有空氣導(dǎo)致，1例因護(hù)士操作因素導(dǎo)致。

2　護(hù)理對策

2.1管路或濾器凝血患者全身情況差，當(dāng)伴有心、腎功能衰竭或水、電解質(zhì)及酸堿失衡，血液黏滯度高[3]，凝血功能檢查均異常時，易導(dǎo)致管路或濾器凝血。

2.1.1觀察要點(diǎn)靜脈壺內(nèi)可見大量血凝塊，濾器內(nèi)血液顏色轉(zhuǎn)暗，CRRT運(yùn)行過程中可見體外管路抖動。CRRT機(jī)上的壓力監(jiān)測到跨膜壓(TMP)、靜脈回流壓(Return)、濾器前壓力持續(xù)升高，超過報警范圍，導(dǎo)致使CRRT機(jī)血泵頻繁停止運(yùn)轉(zhuǎn)。

2.1.2護(hù)理對策抗凝治療可以延緩或減少管路和濾器的凝血。有研究[4]顯示，與無抗凝CRRT相比，抗凝治療的患者管路壽命明顯延長，提示抗凝治療是保證CRRT順利進(jìn)行的重要環(huán)節(jié)。活化部分凝血酶原時間(APTT)每延長10 s，管路和濾器堵塞的可能性就下降25%，但出血的風(fēng)險也相應(yīng)增加50%，因而必須選擇理想的抗凝方案，既能預(yù)防濾器和管路凝血，同時不引起機(jī)體出血。

2.1.2.1肝素鈉肝素鈉是CRRT最常用的抗凝方法，起效時間是3～5 min。在體外循環(huán)建立之前，先用等滲鹽水2 000 ml加肝素鈉200 mg預(yù)沖血液濾過管路及血液濾過器；患者病情允許情況下，在預(yù)沖結(jié)束后進(jìn)行泡膜, 型號HF1200的血液濾過器約需30 min～1 h，目的是使濾器的生物膜在肝素預(yù)沖液的浸泡下充分?jǐn)U張，使部分肝素可以吸附在濾器上，更好地預(yù)防早期的凝血[5]；在體外循環(huán)建立之后，使用等滲鹽水50 ml+肝素鈉100 mg抗凝，并根據(jù)患者的凝血功能檢驗結(jié)果報告及時調(diào)節(jié)抗凝劑用量，并且注意監(jiān)測血小板水平，指導(dǎo)用藥并預(yù)防發(fā)生肝素誘導(dǎo)的血小板減少癥(HIT)。

2.1.2.2枸櫞酸鈉枸櫞酸鈉是近年新起的CRRT抗凝方法，除了局部抗凝的優(yōu)勢外，還具有生物相容性好，無肝素相關(guān)的白細(xì)胞、血小板降低，出血事件少，代謝性堿中毒發(fā)生率低和近期病死率低的優(yōu)點(diǎn)，被認(rèn)為是目前最為理想的抗凝方法，尤其是對術(shù)后、危重癥及膿毒血癥凝血系統(tǒng)具雙相反應(yīng)的患者[6]。臨床使用枸櫞酸鈉時，先檢查患者體內(nèi)血清離子鈣水平來選擇枸櫞酸鈉濃度，安全的血清離子鈣水平為0.5～0.8 mmol/L，一旦出現(xiàn)中毒，也可通過提高血清離子鈣水平來拮抗，將血清離子鈣水平保持在0.9 mmol/L 以上,一般無明顯癥狀。使用時，將枸櫞酸鈉抗凝劑(200 ml:8 g/袋)經(jīng)輸液泵連接在血濾管路的動脈端，即血泵前，越接近患者越好；將10%葡萄糖酸鈣經(jīng)微量注射器泵連接至血濾管路靜脈端，即靜脈壺后；設(shè)定枸櫞酸鈉抗凝劑的初始劑量速度，CRRT血流速度的1.2～1.5倍，設(shè)定10%葡萄糖酸鈣的劑量速度為枸櫞酸鈉抗凝劑速度的6.1%，開始使用后每2 h監(jiān)測1次血清離子鈣水平，共4次；隨后每4 h監(jiān)測1次，共4次之后,每6～8 h監(jiān)測1次[7]。

2.1.2.3無肝素鈉抗凝有出血傾向或合并肝素鈉等過敏史者，既往有HIT病史的患者，需無肝素鈉抗凝。此類患者通過前稀釋、肝素鈉鹽水預(yù)沖血液濾過管路及血液濾過器、預(yù)沖結(jié)束后進(jìn)行的泡膜，在血流動力學(xué)穩(wěn)定的情況下，提高血流速度200～300 ml/min等措施來延長管路、濾器的使用壽命[8]。

2.2血流不暢導(dǎo)管封管不當(dāng)易引起血栓形成粘附導(dǎo)管壁致導(dǎo)管狹窄，血流不暢。部分患者躁動不安，體位多變，常致導(dǎo)管開口點(diǎn)貼壁，出現(xiàn)血流不暢。

2.2.1觀察要點(diǎn)CRRT機(jī)器一運(yùn)轉(zhuǎn)， 動脈壓(Access)負(fù)值進(jìn)行性增高，超過-180 mmHg以上，致使CRRT機(jī)停止運(yùn)轉(zhuǎn)，并且CRRT機(jī)器運(yùn)轉(zhuǎn)中動脈血管路端未見到引血。

2.2.2護(hù)理對策

2.2.2.1正確封管CRRT結(jié)束后，用等滲鹽水10～20 ml對血液透析管的動靜脈腔進(jìn)行脈沖式?jīng)_洗，將導(dǎo)管壁附著的血液沖洗后，再分別注入含25 mg肝素鈉的封管液1.5 ml(相當(dāng)于導(dǎo)管容量)予正壓封管，并盡可能地將夾子夾到管腔根部，以保證導(dǎo)管腔內(nèi)肝素化，防止血液逆流形成血栓。對于在一段時間內(nèi)不使用的血液透析管，要在封管后72 h內(nèi)再進(jìn)行一次封管，封管前先抽吸回血，抽出前次注入導(dǎo)管內(nèi)的肝素鈉封管液，并觀察導(dǎo)管內(nèi)有無血栓形成。

2.2.2.2改善導(dǎo)管貼壁體外循環(huán)建立之前，對血液透析管進(jìn)行評估，包括導(dǎo)管固定情況、導(dǎo)管血流量、導(dǎo)管穿刺點(diǎn)有無紅腫等；打開導(dǎo)管肝素帽后對導(dǎo)管口進(jìn)行消毒，用5 ml無菌注射器抽出動靜脈管腔內(nèi)前次的封管液并棄去，同時查看棄去的血液中有無血凝塊，再用20 ml無菌注射器對動靜脈管腔進(jìn)行快速抽吸，確保在快速抽吸中有通暢的血流量，才能建立體外循環(huán)，若出現(xiàn)導(dǎo)管抽吸補(bǔ)償現(xiàn)象，認(rèn)真分析原因，并采取有效措施進(jìn)行改善，如通過調(diào)整導(dǎo)管方向或改變患者體位等來改善導(dǎo)管貼壁現(xiàn)象[9]。CRRT運(yùn)行過程中，一旦懷疑有導(dǎo)管貼壁現(xiàn)象，暫停血泵運(yùn)轉(zhuǎn)，同時保持無菌狀態(tài)下，調(diào)整導(dǎo)管方向，使用20 ml無菌注射器，快速抽吸血液，確保有通暢的血流量為止，然后再運(yùn)行血泵，使血流量緩慢上升，此過程盡快完成，減少停機(jī)時間；清醒患者，做好心理護(hù)理，講解穿刺肢體制動的重要性，以取得配合，對于躁動患者，體位多變，常致導(dǎo)管貼壁，出現(xiàn)血流不暢，必要時可給予適當(dāng)約束[10]；對于同時行機(jī)械通氣的患者，可遵醫(yī)囑使用鎮(zhèn)靜劑。

2.3管路內(nèi)空氣預(yù)沖不完全，沒有充分排除小氣泡，濾器內(nèi)有較多的空氣殘留；管路接頭連接不緊密，引起漏氣；除氣壺內(nèi)液面下降未及時排除空氣，至空氣進(jìn)入管路。

2.3.1觀察要點(diǎn)CRRT過程中，管路出現(xiàn)較多的空氣或靜脈壺內(nèi)血液液面下降，空氣探測器檢測到空氣，靜脈夾自動彈出夾閉管路，導(dǎo)致CRRT機(jī)停止運(yùn)轉(zhuǎn)。

2.3.2護(hù)理對策管路裝搭及連接要緊密以免漏氣，管路及濾器的預(yù)沖要充分，可用手輕拍濾器，盡可能地排除管路及濾器中的小氣泡，減少靜脈壺內(nèi)的氣血接觸面；除氣壺內(nèi)空氣增多時，及時使用30 ml無菌注射器抽出氣體，避免除氣壺內(nèi)空氣過多，液面下降，導(dǎo)致空氣進(jìn)入管路；在更換置換液袋時，可用手輕拍置換液袋，使空氣聚集在置換液袋上方，若為自行配置的置換液應(yīng)及時開放置換液袋的夾子；CRRT過程中嚴(yán)密監(jiān)測，及時發(fā)現(xiàn)除氣壺及靜脈壺內(nèi)的空氣，及時處理，可以減少因管路內(nèi)的空氣而導(dǎo)致CRRT非計劃性撤機(jī)的發(fā)生率。

2.4提升護(hù)士操作技能本科室護(hù)理隊伍較年輕，CRRT?？谱o(hù)士為數(shù)不多。多數(shù)情況下，1名護(hù)士需同時護(hù)理2～3例危重患者，時常幾例患者一起進(jìn)行CRRT，夜間會頻繁收治新患者，CRRT無固定專人負(fù)責(zé)，從而致使CRRT機(jī)器報警處理反應(yīng)的時間延長，不能迅速處理報警，導(dǎo)致管路及濾器增加凝血機(jī)會[11]。少數(shù)護(hù)士未能熟悉操作技術(shù)，不能熟練處理報警，導(dǎo)致機(jī)器長時間處于停止運(yùn)轉(zhuǎn)的狀態(tài)，增加了管路及濾器凝血的可能。因此，建立健全教育培訓(xùn)制度，加強(qiáng)對護(hù)士CRRT的操作培訓(xùn)，通過培訓(xùn)獲得資質(zhì)，不斷更新知識，定期進(jìn)行專業(yè)技能及知識考核。制定CRRT操作流程、報警處理流程及CRRT過程中應(yīng)急處理流程(如病區(qū)停電應(yīng)急處理方案、患者躁動應(yīng)急處理方案等)。合理安排護(hù)理人員，盡量讓CRRT由專人負(fù)責(zé)。嚴(yán)格執(zhí)行操作規(guī)程，熟練掌握和迅速處理各種報警，及時發(fā)現(xiàn)并處理管路及濾器凝血征象，確保血流通暢，盡快恢復(fù)機(jī)器正常運(yùn)轉(zhuǎn)，以減少CRRT不必要的停機(jī)。

3　小　　結(jié)

床邊CRRT發(fā)生非計劃性撤機(jī)可影響患者的治療效果及預(yù)后。本次資料中導(dǎo)致非計劃性撤機(jī)原因為患者疾病因素及護(hù)士操作因素導(dǎo)致管路或濾器凝血、血流不暢、管路內(nèi)有空氣而發(fā)生CRRT中斷。護(hù)理對策為選擇合理的靜脈留置血液透析管，治療開始前對血液透析管做好各方面的評估，治療結(jié)束后做好血液透析管的導(dǎo)管維護(hù)，在建立體外循環(huán)前進(jìn)行充分的預(yù)沖及泡膜過程、制定合適的治療參數(shù)和合理的抗凝方案，加強(qiáng)觀察凝血情況，以及動脈壓、靜脈壓和跨膜壓等的監(jiān)測，減少血泵停止時間及次數(shù)，盡量減少抽吸，避免空氣進(jìn)入，提升靜脈壺的液面以減少氣血接觸面等保證CRRT的順利進(jìn)行。

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金靜潔(1983-)，女，本科，主管護(hù)師.

2016-07-13

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1671-9875(2016)10-0950-03