熱爐法則在護理規章制度落實中的運用

陳紫君，張國娣，金　金，王燕飛，徐東娥

(浙江省立同德醫院，浙江杭州　310012)

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·護理管理·

熱爐法則在護理規章制度落實中的運用

陳紫君，張國娣，金金，王燕飛，徐東娥

(浙江省立同德醫院，浙江杭州310012)

總結運用熱爐法則規范落實護理規章制度的體會。依據熱爐法則原理，組織規章制度的梳理、培訓學習，達到事先警告；若發現違規行為，盡可能迅速反應，體現即時性；護士長執行權力時遵守公平性原則；制度落實中的處罰對事不對人，體現一致性原則。與未實施熱爐法則前相比，科室護理不良事件發生數降低，病區護理質量控制成績上升，核心制度規范落實，并達到保障患者安全、提高護士滿意度的結果。

規章制度；熱爐法則；護理管理doi:10.3969/j.issn.1671-9875.2016.10.016

熱爐法則(hot stove rule)也稱熱爐效應，是指組織中任何人觸犯規章制度都要受到處罰，并帶有警示性、一致性、即時性和公平性原則。護理規章制度是護理人員長期實踐的科學總結，是護理管理的重要內容，具有規范作用、協調作用、保障作用、約束作用和控制作用[1]。在護理實際工作中，各種差錯事故的產生和出現往往不是因為規章制度沒有建立健全，而是執行力欠佳，有章不循、循而不嚴的情況時有發生，這就對護理管理者提出了更高的要求，如何做好制度的落實是關鍵[2]。2014年7月至2015年6月，本院神經內科根據美國國際聯合委員會(Joint Commission International,JCI)標準，運用熱爐法則規范落實護理規章制度，努力提升護理質量，收到良好效果。現報告如下 。

1　方　　法

1.1運用熱爐法則制定規章制度執行原則熱爐法則是西方管理學家提出的，由于觸摸熱爐與實行懲罰之間有許多相似之處而得名。“熱爐”形象地闡述了懲處原則：熱爐火紅，不用手去摸也知道爐子是熱的，是會灼傷人的—警告性原則，管理者要經常對下屬進行規章制度教育，予以警告；每當你碰到熱爐，肯定會被火灼傷—一致性原則，要求說和做是一致的，說到就會做到，也就是只要觸犯規章制度，就一定會受到懲處；當碰到熱爐時，立即就被灼傷—即時性原則，即懲處必須在錯誤行為發生后立即進行，不能拖延，不能有時間差，以達到及時改正錯誤行為的目的；不管是誰碰到熱爐，都會被灼傷—公平性原則，提示不論是管理者還是員工，只要觸犯醫院的規章制度，都要受到懲處，在規章制度面前人人平等。

1.2熱爐法則的實施

1.2.1警告性原則—規章制度的梳理及培訓學習熱爐法則要求首先讓護士掌握護理規章制度并成為護理工作行為準則。護士必須明確哪些行為會招致懲罰，知曉懲罰的具體內容，使工作有章可循。因此，護士長在進行具體管理之前有義務事先給予警告。護士長及總帶教共同依據JCI要求，從醫院修訂的2014年版護理規章制度68項中篩選出本科適用并要求護士人人必須掌握及遵照執行的核心制度25項。針對25項核心制度，利用早會、午間、業務學習時組織全科護士學習，并提問考核，要求護士利用工作空隙時間從醫院內網學習平臺下載自學。針對新護士在上崗前培訓內容中包括規章制度，考核通過后方能獨立上崗；考核不通過、學習被動、記憶力差的護士，反復多次提問、考核。由于共性和反復出現的規章制度落實問題，科室開會集體討論，形成部門規章，建立明確的獎懲規章，要求人人遵照執行。科內實行嚴格績效管理，獎懲制度討論通過后，人人簽字確認執行。

1.2.2即時性原則—發現違規行為盡可能迅速反應熱爐法則要求一旦發現違規行為，應盡可能迅速地用堅定的口氣開展訓導及反饋工作。病區護士長每日巡查和督導護士護理規章制度的落實情況，有隨機和定期的巡查方式，并要求護士間相互督查，每次督查以質量控制標準為準繩，以規章制度、工作流程為導向，對護士日常工作進行追蹤和巡查，發現問題及時記錄，督查中發現的問題直接記錄在病房護理質量控制單上。反饋時機包括當場反饋、晨會反饋、微信群反饋、科會反饋。如果某些錯誤是由于護士的知識水準或經驗不足造成的，病區護士長也應立即指出、教育，并給予更正。

1.2.3公平性原則—護士長行使權力的準則每一次接觸熱爐，都會得到同樣的結果，即被燙傷。護士長發現違規行為后，如果以不一致的方式處理，則會喪失規章制度的效力，降低護士的工作士氣、執行力和積極性。護士長行使權力時的基本依據是醫院及科室最新版的護理規章制度，科內獎罰措施討論明確后公示，人人同意后簽字，每位護士均知曉許可行為和不許可行為之間的界線，并以規章制度要求的行為舉止作為指南。公平性并不是說對待每個人完全相同，這忽略了環境客觀因素的影響，當懲處活動對不同護士顯得不一致時，護士長有責任給護士懲處的活動提供清晰的解釋。公平原則人人知曉，科內制訂了因工作遲到而處罰的部門規章，護士長、護士人人適用。根據級別護理巡視制度制定的科室處罰規章，24 h適用。

1.2.4一致性原則—違規行為的處罰對事不對人熱爐法則提出針對違規行為的處罰應該與特定的過錯相聯系，而不應與違規者的人格特征聯系在一起。也就是說，實際規章制度落實中，處罰應該指向護士所做的行為而不是護士自身。一旦實施了處罰，護士長必須盡量忘記這次事件，并像違規之前一樣對待該護士。比如，1名護士多次上班遲到，應指出這一行為如何增加了他人的工作負擔，并影響了整個科室的工作運轉和士氣，而不應該責怪此人自私自利或不負責任。護士長開展督查和反饋時，要先確認違規行為是護士可控的，可以改善的，再著重描述事實而不是判斷或評價，當眾責罵行為是要完全避免的。如果護士非主觀意愿及無能為力，處罰就起不到促進作用，易引起逆反心理。同時也要關注護士是有意違規還是由于規章制度知識掌握不夠，理論技能知識缺乏引起的失誤，要區別對待，不能一概而論。

2　效果評價

2.1評價指標

2.1.1不良事件包括與護理行為相關的藥物事件、跌倒/墜床事件、壓瘡事件、管路事件、職業暴露事件、醫療設備及器械相關事件、公共意外事件等。

2.1.2質量控制檢查包括全院病區通科質量控制檢查(包括正確確認患者身份、墜床/跌倒防范管理、壓瘡防范管理、危重患者轉運、健康教育、給藥管理、儀器設備維護和使用、高危藥品管理、改進有效交流等18項內容)、神經內科專科質量控制檢查(包括科室最常見疾病，腦血管病、面神經炎、病毒性腦炎、帕金森病、癲癇的相關護理及專科技能護理要點落實情況)及中醫護理質量控制檢查(包括中醫護理日常管理、中醫優勢病種和中醫護理方案管理、中醫護理技術開展、中醫護理文化建設)3部分組成。滿分為100分，3部分分值比為50∶25∶25，細化條目有187條，每條目分值范圍0.3～1.0分，得分越高說明護理質量越好，患者安全越能得到保證。

2.1.3患者身份核查制度的落實率 隨機抽查5例患者，內容包括實地查看患者手腕帶佩戴情況、隨機查看護理操作有無使用2種方法識別身份(包括查對姓名和病案號)或抽取該病例查看用藥掌上電腦掃描記錄，每次查看合格得分0.1分，總分值1分。分子：患者身份確認合格數(合格是指每例患者檢查分值達0.2)，分母：實地檢查患者總人數。分子/分母得出患者身份核查制度的落實率。每月檢查1次。

2.1.4護士對護士長的滿意度由護理部設計電子表格，從管理能力、溝通協調能力、專業技術以及以身作則等方面設計10個考核內容，每項最高為10分，滿分為100分，90～100分為滿意，80～89分為一般，79分以下為不滿意。分子：得分滿意的護士人數，分母：被調查的總人數。分子/分母得出護士對護士長的滿意度 。調查過程采用微信2維碼掃描，每月1次，科內護士每月25號前完成評價，月末由護理部匯總數據并反饋至護士長處。

2.2結果護理不良事件發生情況:熱爐法則實施前(2013年7月至2014年6月)平均26件/月，熱爐法則實施后(2014年7月至2015年6月)平均12件/月，降幅53.8%(14/26)；護理部每2月一次質量控制成績由熱爐法則實施前平均90.5分上升至熱爐法則實施后平均94.7分；患者身份核查制度的落實率由熱爐法則實施前的36.7%(22/60)上升至熱爐法則實施后96.7%(58/60)。本科護士對護士長的滿意度由熱爐法則實施前的92%(188/204)上升至熱爐法則實施后的98%(202/206)；護士團隊氛圍，工作積極性及患者滿意度均有較大提高和改善。

3　體　　會

3.1規范了護士長管理行為及保障制度落實為了確保種類繁多的規章制度落實到實處，需要有嚴格的監管體系和懲處細則。熱爐效應要求護士長以身作則，并能做到公開、公平、公正。根據醫院規章制度而不是依據個人感情、個人意識和人情關系來行使手中的獎罰權力，也更有利于建立護士長的威信和執行力。護士長在開展管理時有章可循，具有說服力，護士的依從性和認同感更高。多頻次的督查落實，有利于發現違規行為，并盡可能迅速反應，做到巡查必嚴，違規必糾，使規章制度在落實中更客觀、公正，而不是形同虛設，制度與行為脫節，規章與實際不符。同時，護士長也特別注意學習及與時俱進，不斷更新規章制度知識，很多“無法可依”“執法不嚴”“違法不究”的現象多是由于領導的責任沒到位導致的[3]。護士長在巡查時，如果發現護士違規時，會加強自我反省，對系統進行分析，并開展持續質量改進。結果顯示，護士對護士長的滿意度上升。

3.2有利于提高護理質量并保障患者安全健全的規章制度和制度化的管理是提高護理質量的基礎[4]。通過規范有序的運用熱爐法則，保證各項規章制度的落實，使護士知道該做什么，不該做什么，如何做。目前醫院實行扁平化責任制護理，每位護士分管8～10例患者。護士的層級不同，工作年限不同，職稱不同，但同樣管患者，工作內容和要求相同，這就要求不能憑經驗，要嚴格按規章制度開展工作。只有落實了規章制度和各項流程，才能保證每位護士提供優質、安全、同質化的護理服務，保證每一個護理環節的制度化、規范化、程序化。把工作做細、做準、做精，把控好環節質量[5]。 研究結果顯示，護理不良事件發生率降低，護理部組織的質量控制檢查，由熱爐法則實施前的平均90.5分上升至熱爐法則實施后的平均94.7分；患者身份核查的準確性由36.7%上升至96.7%，由此可見，只有違規事件發生率顯著降低，患者安全才能得到有效保證。

3.3熱爐法則實施利于護士養成嚴謹工作作風并增強職業認同感護理規章制度是護士行為的準則和依據，是護理工作的指南和核心。規范化的管理有利于建立努力學習、積極向上的團隊氛圍，護士能夠得到客觀公正的對待，職業認同感加強，離職意愿降低。熱爐法則在落實護理規章制度中的運用，體現了警示性、一致性、即時性和公平性原則，同時也不違背以人為本的原則，護士長滲透人性化管理，重民情，通感情，營造了一個溫馨合作的團隊氛圍，及時的肯定、表揚與感謝[6],使護士長管理更客觀、更有序、更有效，從而達到提高護理質量，降低不良事件發生和提高護士滿意度的目的，有利于樹立護士嚴謹的工作作風，提高日常工作業務能力、處理應急事件能力，提升護士參與科室管理的意識和能力。同時，新護士能夠盡快融入醫院及科室團隊，較快熟悉和掌握工作范疇和內涵，能更好更快地勝任工作。

[1] 楊順秋.護理規章制度“六字”管理法[J].西南軍醫,2006,8(4):83-84.

[2] 袁煥英.護理規章制度重在執行[J].內蒙古中醫藥，2012,9(9)：44-45.

[3] 彭祝憲，高榮花.全員教育培訓在護理規章制度執行中的作用[J].中國護理管理,2008,12(8):77-78.

[4] 高榮花,彭祝憲.護理規章制度的概念及其對護理質量管理的作用[J].中國護理管理,2008,10(8):79-80.

[5] 張海麗,徐仲璇,李玉潔.規范ICU病房護理規章制度確保危重病人的安全[J].全科護理,2011,9(5):1375-1376.

[6] 邵紅玉,湯磊雯,葉志弘.360度護士評價體系在護理管理中的運用[J].護理與康復,2014,13(10):990-992.

陳紫君(1976-)，女，本科，主管護師，護士長.

2016-07-14

R197.3

C

1671-9875(2016)10-0971-04