綜合醫院重性精神障礙服務現狀

唐鍇，葉慶紅，陳志斌，劉樹嬌

(1.桂林市精神衛生中心精神科，廣西 桂林 541001；2.桂林醫學院附屬醫院，廣西 桂林 541001)

綜合醫院重性精神障礙服務現狀

唐鍇1，葉慶紅1，陳志斌1，劉樹嬌2

(1.桂林市精神衛生中心精神科，廣西 桂林 541001；2.桂林醫學院附屬醫院，廣西 桂林 541001)

我國的重性精神障礙患者約1 600萬人。關注綜合醫院重性精神障礙患者的服務狀況，對我國的精神衛生事業的發展有著重要的意義。本文就綜合醫院重性精神障礙服務的現狀、特點及倫理學問題等進行全面綜述，并認為：綜合醫院精神衛生服務發展緩慢，對綜合醫院重性精神障礙患者的早期治療、分類干預是非常必要的。綜合醫院重性精神障礙的服務有待提高，政府應加大對綜合醫院精神科的投入，滿足日益增長的精神衛生服務的需求，促進我國精神衛生事業的健康發展。

綜合醫院；重性精神障礙；服務現狀

精神疾病在我國疾病總負擔中排名居首位，約占疾病總負擔的20%，重性精神障礙患者約1 600萬人。2013年8月國家衛生計生委發布了《嚴重精神障礙發病報告管理辦法（試行)》。《辦法》規定，精神分裂癥等6種重性精神疾病，應當實行發病報告制度。目前我國95%以上的精神障礙患者都到綜合醫院診治，綜合醫院患者伴發各種精神障礙患者達50%以上[1]。綜合醫院重性精神障礙患者住院期間如果不及時治療，容易出現對自身或他人傷害、嚴重擾亂醫院正常的醫療次序。蘭光華等[2]對近10年來綜合醫院各科邀請精神科會診的數量、科室分布、精神科診斷與用藥情況對比分析，認為年會診率呈上升的趨勢。關注綜合醫院重性精神障礙患者的服務狀況，對我國的精神衛生事業的發展，提高全民心理健康水平有著重要的意義。

1 綜合醫院精神科發展緩慢

1.1 綜合醫院發展精神科病房設施局限性 隨著政府對人民群眾身體健康狀況的重視，綜合醫院臨床各學科得以迅速的發展。但是醫院可用病房仍然非常的緊張，又因精神疾病的特殊性而無法提供更多的病房來發展精神科。

1.2 綜合醫院以經濟發展為目標的模式 醫院經濟收入是醫院一個重要的考核目標。精神科并不能給醫院帶來像其他綜合科一樣的經濟效益。更何況來門診和住院的重性精神患者發作時會對自身或對他人造成傷害，嚴重擾亂醫院正常的醫療秩序。這也是綜合醫院不愿發展精神科的一個重要的原因。

1.3 精神科人才缺乏 精神科工作環境艱苦，工資待遇低，服務對象為一群具有傷人、毀物行為的精神疾病患者，使很多優秀的醫學生不愿意選擇精神衛生專業學習。北京市2013年綜合醫院中提供心理衛生服務的人員中具有醫生資格的不到50%，僅36.1%達到中高級職稱，69.9%目前還沒有達到本科學歷[3]。全國能培養精神科博士學位單位不超過10家，精神科醫師的低學歷特點，精神科高端人才明顯缺乏[4]。

2 綜合醫院常見的重性精神障礙服務特點

2.1 就診患者的出現重性精神障礙的原因 一些本身就患有精神障礙的患者在就醫過程中精神疾病的復發；軀體疾病嚴重的患者住入醫院，原有軀體疾病的加重誘發精神疾病，患者會出現抑郁狀態、幻覺、妄想及沖動傷人毀物的行為。

2.2 綜合醫院醫師對別精神障礙識別率低綜合醫院各科醫生精神障礙的識別率低，對消化內科醫生的測試結果：對抑郁障礙的識別率為3.45%，漏診率為96.55%；對精神障礙的識別率為4.7%[5]。陳惠文等[6]分析海南省精神衛生防治服務狀況，認為綜合醫院精神衛生服務發展較為緩慢。全省僅有3家綜合醫療機構開設精神科，開設精神科門診的綜合醫院比例僅為2.01%，精神疾病患者的治療率低。

3 綜合醫院軀體疾病伴發重性精神障礙的臨床特點

3.1 重性精神障礙患者就診的特點 重性精神障礙可以因為軀體疾病而誘發。此外，已經有的精神障礙的患者也可以因發生軀體疾病而就診。對于剛來醫院就診的處于急性發病期的重性精神病患者，綜合科醫師會及時申請精神科急會診，及時治療。而有少部分精神障礙患者在住院初期精神癥狀不明顯。患者在住院期間出現對自身或他人造成了傷害。因此，在綜合醫院設立精神科病房是解決在住院期間對重性精神障礙的患者進行治療的有效途徑。

3.2 綜合醫院軀體疾病伴發重性精神障礙的臨床特點及精神衛生服務措施 神經內科和老年科等內科病房的重性精神障礙的患者以器質性精神障礙為多見，主要表現為急性腦綜合征。患者耳邊憑空聽見大量的議論性幻聽和命令性幻聽，伴有恐怖性幻視和錯覺。住院患者需要醫護人員和家屬要高度重視，密切觀察患者的病情變化，及時用藥，控制軀體疾病的同時有效的控制精神癥狀。腫瘤科常見的精神障礙是軀體疾病所致精神障礙或重性抑郁癥，醫學診療技術的進步，腫瘤患者存活時間延長，而患者的長期精神壓力并未緩解。患者經受長期藥物治療的副作用，惡性腫瘤逐漸惡化帶來的嚴重的精神壓力過程，同時承受沉重的經濟負擔。最后是心理承受能力弱的患者出現悲觀絕望，少部分患者出現自殺行為。惡性腫瘤在醫治無效的情況下，精神科的治療目的使患者可以平靜的接受死亡，有尊嚴的死去。急診科被診斷為驚恐發作、急性應激障礙、酒精所致的精神障礙較多[7]。急診精神科會診多為興奮沖動、譫妄、意識障礙或言行怪異，這些患者對治療不合作，使臨床醫生處理困難[8]。急診科重性精神障礙的處理需要醫師能及時判斷出患者的精神癥狀，及時藥物治療、分類干預。外科手術科室的精神問題大多為一般的心理應激反應。患者在接受手術前有情緒的不安，緊張和焦慮，同時對手術過程的擔憂。國內研究表明在手術前對患者實施心理干預不僅能夠有效改善患者不良情緒，對于患者身心健康的恢復有很大幫助[9-11]。極少部分患者手術后出現麻醉后意識障礙或譫妄狀態，需要精神科醫師治療。鄧春玲等[12]認為只要掌握相應的護理要點，在綜合醫院開放式病房中治療重型顱腦挫裂傷所致精神障礙患者，是可行和有效的。兒科臨床常見的精神障礙有多動癥、孤獨癥譜系障礙、抽動障礙、精神發育遲滯伴發精神和行為障礙等。兒科醫生都少有精神醫學的系統培訓，綜合醫院未設立兒童心理專科門診，兒科醫生缺乏必要的有關兒童精神衛生的專業知識等綜合因素，造成就診率低和漏診[13-14]。兒科病房進行心理護理，消除對陌生新環境的緊張、焦慮心理，鼓勵患兒戰勝疾病的信心和勇氣是非常重要的。有研究表明產婦抑郁的發生率高達43%，而產后可發生的不適和不測，可加劇產婦焦慮及抑郁的不良心理程度[15]，耿力等[16]研究綜合醫院婦科門診精神障礙的篩查陽性率為26.51%，包括重性抑郁發作、心境惡劣和廣泛性焦慮障礙。重性抑郁發作所占比例很低，如果未及時的發現和干預，可造成患者自殺的一個重要原因。婦產科開展優質護理服務，與產婦建立良好的溝通，高質量的人性化護理服務，對減少產后的焦慮、抑郁有著重要的作用。

4 救治綜合醫院重性精神障礙患者的措施及存在的若干問題

綜合醫院軀體疾病伴發重性精神障礙的患者，通過精神科醫師的會診予以明確診斷。重性精神障礙危險等級0級到2級必須及時使用抗精神病藥物治療。精神科專科醫院醫生會診后只是明確診斷、提出初步的治療方案，對精神癥狀轉歸和抗精神病藥物治療效果無法評定。非精神科醫師忽視患者的精神癥狀，把許多精神病理現象作為正常心理反應，使一部分精神障礙的患者沒有得到及時處理[17]。患者可能因精神藥物治療的不規范和不及時，在住院期間精神癥狀加重，出現對自身或他人造成傷害的行為。綜合醫院重性精神障礙患者危險等級評估達到3級到5級轉診專科醫院治療。約半數建議轉院治療的患者因對精神疾病的排斥或羞于住入精神病醫院等原因未接受轉院治療[18]。國內的相關研究報道稱綜合醫院患者重性抑郁障礙的患病率為2.9%～4.0%[19-20]。遵循家屬的意見，綜合醫院無精神科專科病房，住院治療期間患者會出現消極自殺行為；強制轉精神病專科醫院治療，家屬和患者本人不同意，這是一個存在重性精神障礙救助的倫理問題。對于重性精神障礙危險等級評估達到3～5級轉診專科醫院治療，如果患者軀體疾病癥狀不是很嚴重，精神病專科醫院既可以治療軀體疾病，又同時使用抗精神病藥控制其精神癥狀。如果患者是軀體疾病嚴重，精神病專科醫院也無法醫治，只能轉診建立綜合科病房的省級精神衛生中心或醫科大學附屬醫院。按衛生部要求市級至少一家綜合醫院建立精神科病房是解決該類患者救治的合理途徑。

5 結 語

綜合醫院重性精神障礙發病率比較低，對此類患者需要綜合醫院醫生高度重視、及時發現、分類干預。在缺乏精神科病房的綜合醫院中，接診醫生對嚴重軀體疾病伴發重性精神障礙的患者存有焦慮、恐懼的心理。患者伴有嚴重的軀體疾病，精神病專業醫院無法治療其軀體疾病，也就無法轉診。收入綜合科普通病房時，患者傷人、毀物等行為嚴重的威脅到病房其他患者和醫護人員的生命安全。精神科專科醫師加強綜合科知識的進修和學習，綜合醫院醫師進行精神科知識的教育和培訓，對救治重性精神障礙患者顯得非常重要。我國地區間精神衛生工作發展不平衡，精神衛生資源短缺，社會對重性精神障礙患者存在嚴重的偏見和歧視，救治重性精神障礙患者服務工作將十分艱巨。衛生部發布《中國精神衛生工作規劃（2012-2015年)》，擬規定二級及以上綜合性醫院應當設立精神科（臨床心理科)門診，有條件的機構可設置病房，各地建立重性精神疾病管理治療專項資金，對重性精神障礙的預防和救治工作有著重要的意義。總之綜合醫院精神衛生服務發展較為緩慢，對重性精神障礙患者的服務有待提高，政府應加大對綜合醫院精神科的投入，滿足日益增長的精神衛生服務的需求，促進我國精神衛生事業的健康發展。

[1]吳文源,季建林.綜合醫院精神衛生[M].上海:上海科學技術文獻出版社,2001:1-65.

[2]蘭光華,徐英,陳文,等.綜合醫院精神科會診10年變化分析[J].蘇州大學學報(醫學版),2003,23(5):630-631,634.

[3]安靜,張亞利,李獻云,等.北京市綜合醫院心理衛生服務現狀[J].中國心理衛生雜志,2013,27(2):87-92.

[4]孫學禮.中國綜合醫院的精神衛生服務[J].中國循證醫學雜志，2007,7(8):555-556.

[5]原天崗,肖傳實,趙永忠,等.我國綜合醫院精神衛生服務模式初探[J].中國醫院管理,2002,22(12):23-24.

[6]陳慧文,孫樂成,劉軍安,等.海南省精神衛生服務現狀與對策研究[J].海南醫學,2015,26(5):761-764.

[7]李獻云,張艷萍,王志青,等.綜合醫院非心理科病人重性抑郁發作者的特征[J].中國心理衛生雜志,2006,20(3):171-175.

[8]郭慧榮,李幼輝.綜合醫院精神科急會診與普通會診的比較[J].中國實用神經疾病雜志,2008,11(7):46-48.

[9]葉雪雯,謝綺雯,宋海良.心理干預對甲狀腺腫瘤手術前患者負性情緒的影響[J].現代臨床護理,2011,10(7):59-60.

[10]李健.術前訪視中心理干預對老年擇期手術患者焦慮、抑郁影響的臨床觀察[J].四川醫學,2010,31(5):617-619.

[11]孫燕,丁力佼.心理干預在乳腺癌患者手術前的應用[J].齊齊哈爾醫學院學報,2006,27(1):98.

[12]鄧春玲，葉小清，顏海鋒，等.重型顱腦損傷致精神障礙20例護理體會[J].海南醫學,2010,21(11):139-141.

[13]秦炯,韓穎.兒童神經科臨床應關注精神行為問題[J].北京大學學報(醫學版),2013,45(2):174-176.

[14]劉淑華.綜合性醫院兒科門診精神類疾病對照分析[J].中國行為醫學科學,2001,10(1):52.

[15]吳慶珠.認知行為干預對剖宮產產婦焦慮、抑郁情緒的影響[J].護士進修雜志,2011,26(15):1422-1423.

[16]耿力,喬杰,勝利,等.在婦科門診進行精神障礙篩查的初步研究[J].中國婦產科臨床雜志,2008,9(1):24-26.

[17]吳紹敏,于德華,楊慶誠.上海綜合醫院精神衛生培訓調查[J].臨床精神醫學雜志,2004,14(1):7-8.

[18]劉俊德,李幼輝.鄭州市綜合醫院精神科院際會診102例回顧分析[J].中國實用神經疾病雜志,2013,16(2):34-35.

[19]肖澤萍,嚴和骎,肖世富,等.綜合性醫院門診患者抑郁障礙的研究[J].中華醫學雜志,1999,79(5):329-331.

[20]李獻云,張艷萍,王志青,等.北京地區綜合醫院患者抑郁障礙的患病率[J].中國神經精神疾病雜志,2010,36(2):65-69.

R749.1

A

1003—6350（2016）19—3206—03

10.3969/j.issn.1003-6350.2016.19.037

2016-01-01)

廣西壯族自治區衛生和計劃生育委員會科研立項課題（編號：Z2015005）

唐鍇。E-mail：8866120@qq.com