淺述中西醫對類風濕關節炎病因病機的論證與分析

熊 麗 陳寶忠（通訊作者）

(黑龍江中醫藥大學基礎醫學院 黑龍江 哈爾濱 150040)

類風濕關節炎(RA)是以關節滑膜炎為主要特征的自身免疫性疾病。西醫認為，CD4+T細胞分化的亞群Th1/Th2、Th17/Treg細胞比例失衡與RA的發生發展密切相關。中醫認為，RA屬于“痹證”的范疇，是因人體正氣不足，受到風寒濕熱之邪的侵襲，氣血痹阻不通，筋脈失于濡養所致。本研究主要闡述中西醫對類風濕關節炎病因病機的認識，供參考。

1 西醫對RA的研究

類風濕關節炎是發病率最高的慢性自身免疫性疾病。在類風濕關節炎患者中，約有50%的患者可因發生殘疾而喪失勞動力。據統計，全球RA的發病率約為0.1%～1%[1]，我國RA的發病率約為0.32%～0.36%。目前，RA的病因及發病機制尚未闡明，但可能與遺傳因素、環境因素、感染因素等有密切的關系。西醫認為，RA的基本病理表現是進行性關節滑膜炎癥（以發生CD4+T細胞浸潤導致的炎癥為主），Th細胞的活化過程紊亂是導致RA發生發展的核心環節[2]。有研究表明，CD4+T 細胞在特異性轉錄因子的調控下可分化為Th1、Th2、Th17和Treg細胞亞群。傳統觀念認為，促炎性Th1 細胞及其分泌的IFN-γ和抗炎性Th2細胞及其分泌的IL-4的水平失衡是導致RA發病的關鍵因素。近年來臨床上發現，CD4+T 細胞的新亞群Th17和Treg細胞在RA發病的過程中扮演著重要的角色。還有研究發現，RA患者的外周血及關節液中存在著高濃度的Th17細胞及促炎性細胞因子IL-17、IL-6、TNF-α，其中存在的Treg細胞及免疫抑制性細胞因子TGF-β、IL-10的濃度則較低[3]。可見，Th17/Treg細胞的失衡可參與到RA發病的進程中，導致滑膜炎癥的持續發展及骨與軟骨的破壞，使患者發生關節疼痛、僵硬、變形、活動受限等功能喪失而致殘。目前已確認，初始T細胞在外來抗原和高濃度TGF-β的刺激下可誘導Foxp3的表達，促進Treg細胞的分化，釋放IL-10和TGF-β，抑制Th17細胞的形成和破骨細胞的分化，下調促炎癥因子的表達[4]，繼而可抑制關節炎的發生發展及軟骨損傷。具有免疫抑制性的Treg在引起免疫耐受和抑制自身免疫反應方面可發揮至關重要的作用。TGF-β和IL-6可協同上調RORγt的表達，促進CD4+T細胞分化成Thl7細胞，誘導軟骨細胞和滑膜成纖維細胞MMPs的表達，抑制軟骨蛋白多糖及膠原的合成，誘導破骨細胞的生成，介導滑膜的炎性反應和軟骨破壞[5]，引發RA。對Th17/Treg 細胞及其相關的細胞因子進行深入的研究有助于我們進一步認識RA的發病機制、判斷RA患者的病情、尋找對此病患者進行免疫治療更好的切入點及開發治療RA的新藥。

2 中醫對RA的認識

中醫認為， RA屬于“痹證”的范疇。《素問·痹論》中說∶“風寒濕三氣雜至,合而為痹也”,“飲食起居,為其病本”,“所謂痹者,各以其時復感于風寒濕之氣也”。可見，痹證是風寒濕邪侵襲人體所致,并與人的飲食居處、所處環境的氣候變化及體質密切相關。在此基礎上，后世中醫大家對痹證有一些新的認識。王孟榮認為，痹證日久不愈可內生“痰濁”。葉天士認為痹證遷延不愈可導致“久痹入絡”。痹證的病因病機主要為以下幾種∶

2.1 正氣不足

《素問》中說：“血氣皆少,感于寒濕,則善痹骨痛”，認為體虛血少是導致痹證發病的關鍵因素。《類證治裁》中說：“諸痹，良由營衛先虛，腠理不密，風濕寒乘虛內襲。正氣為邪所阻, 不能宣行，因而留滯，氣血凝澀, 久而成痹”。肝藏血主筋，可疏暢氣血；腎藏精主骨；脾胃為氣血生化之源，主肌肉及四肢,可運化水濕。人體內肝脾腎虧虛的主要表現為關節、筋骨、肌肉失養,其至虛之處，外邪得以乘襲；氣血不足,衛外不固,易反復感邪；氣血澀滯不行，阻遏筋骨關節，可導致關節疼痛。因此,肝脾腎氣血虧虛是導致痹證的內在因素。

2.2 邪氣入侵

人體受到邪氣的侵襲即可引發痹證。《圣濟總錄》中說：“風為陽邪，善行數變，故風行盛則為行痹”。《素問》中說：“寒氣入經而稽遲，泣而不行，客于脈外則血少，客于脈中則氣不通，故卒然而痛”。寒邪入侵可凝滯人體內的氣血,導致疼痛的癥狀。濕性黏滯重著,可痹阻氣血,留滯關節，使人發生關節重著酸楚且纏綿難愈的情況。《金匱要略》中說：“經熱則痹”。顧松園認為，痹證主要因外感濕熱之邪而起,風寒濕痹“邪郁病久，風變為火，寒變為熱，濕變為痰”。可見，風、寒、濕、熱諸邪可合而為痹。在治療痹證時需掌握患者體內病邪致病的特點，仔細辨別其臨床證候與病機。

2.3 痰瘀阻絡

《類證治裁》中說：“久痹必有濕痰敗血瘀滯經絡”。景岳認為：“痹者閉也，以血氣為邪所閉,不得通行而病也”。脾虛失運、水濕內停,外感濕邪,內困于脾,兩濕相合,凝聚成痰。痹證日久，氣血運行不暢，血停為瘀。痰瘀互結,閉阻經絡,留注筋骨關節可引發疼痛、腫脹、畸形。作為病理產物的痰瘀形成后,又與風寒濕熱之外邪相合,使外邪難以速除,而痰瘀作為誘因亦更加突出,使病情加重，纏綿難愈。總之，痹證屬本虛標實、虛實夾雜之證,肝脾腎虧虛為其本，風寒濕熱痰瘀為其標，氣血痹阻、筋脈失養為其病機，總結歸納為虛、邪、瘀。

3 展望

目前，臨床上主要應用非甾體類抗炎藥及可改善關節炎癥狀的藥物治療RA，但長期應用此類藥物易使患者發生較重的不良反應。有臨床醫師應用可抑制參與炎癥反應的細胞或因子的生物制劑治療RA，但臨床療效并不理想。在治療RA方面，中醫藥療法具有療效確切、毒副作用少等優點，與西醫療法相比更易使患者接受。中醫在治療RA方面已有幾千年的臨床實踐經驗，尤其在對此病進行辨證論治方面具有獨特的優勢。應用在中醫理論指導下制成的中成藥復方制劑及天然藥物治療RA可多環節、多層次、多靶點地發揮綜合的藥理作用，取得確切的療效，提高患者對用藥治療的耐受性，改善其生活質量，緩解其癥狀，降低其殘疾率[6]。

總之，中醫與西醫對類風濕關節炎病因病機的認識各不相同，治療方案也截然不同。將來，我們應進一步利用中西醫在治療此病方面具備的特殊優勢研發新的藥物，并深入探索可有效治療此病的中西醫結合療法。

[1]陳聯豐，李國榮. 類風濕關節炎成因及中醫治療思路[J]. 中國中醫藥現代遠程教育，2012,10(17):98-100.

[2]陳偉，韋登明，逯卓卉. 類風濕關節炎發病機制及中醫鎮痛治療的研究進展[J]. 中國中醫基礎醫學雜志,2014,20(1):134-140 .

[3]Niu Q, Cai B, Huang ZC, et al. Disturbed Th17/Treg balan ce in patients with rheumatoid arthritis[J]. Rheumatolo gy International, 2012, 32(9): 2731-2736．

[4]Hu W, Troutman TD, Edukulla R, etal. Priming microenviro nments dictate cytokine requirements for T helper 17 cell lineage commitment[J]. Immunity, 2011, 35(6): 1010-1022.

[5]Church LD, Filer AD, Hidalgo E, et al. Rheumatoid synovia l fluid interleukin-17-producing CD4+T cells have abu ndant tumor necrosis factor-alpha co-expression, but little interleukin-22 and interleukin-23Rexpression[J].Arthritis Res Th er, 2010, 12(5): R184.

[6]胡長玲，林兵，鄭承劍，等. 抗類風濕性關節炎的天然藥物及其作用機制研究進展[J]. 中草藥，2011，42(7)：1435-1440.