關于臨床上醫療器械清洗工作的研究進展

李 憧

（桂林市中西醫結合醫院 廣西 桂林 541004）

醫療器械是指在醫學領域內用于診斷、治療疾病或進行醫學實驗的各種器材。醫療器械的清洗工作是指采用物理或化學清洗法使被污染的醫療器械上無機物、有機物及微生物的含量盡可能降低到相對安全的水平。對醫療器械進行清洗處理的最低標準是清除其表面的有機污染物及無機污染物、降低其表面的生物負荷，滅菌后使其保持無菌狀態[1]。被使用過的醫療器械，其表面會附著患者的體液、血液等有機物，若未對其進行徹底的清洗處理，其表面的微生物可被由有機物形成的保護膜（即生物膜）覆蓋。這層生物膜能夠阻止消毒劑、滅菌劑與醫療器械表層的微生物接觸，進而導致對其消毒和滅菌不徹底[2]。有文獻指出[3-4]，若未能對醫療器械進行徹底的清洗處理可導致有機物在其表層長期滯留。對含有HBsAg的醫療器械進行高壓蒸汽滅菌的合格率為70%～95%，其表面殘留HBsAg的陽性率為2.86%。美國的統計數據顯示，在該國的醫院中每年因進行內鏡清洗、消毒不徹底（主要是對內鏡進行清洗不徹底）而引發的院內感染多達1500萬例次[5]。在不能徹底清洗需進行滅菌處理的醫療器械時，往往不能取得有效的滅菌效果[6]。在本文中，筆者對近年來關于開展醫療器械清洗工作的研究進展做一綜述。

1 對醫療器械進行清洗前預處理的方法

在使用醫療器械后應及時對其進行清洗，以免其表面附著的污染物凝固變干或發生徹底的變性。醫療器械上易發生變性的污染物主要包括蛋白質、脂肪及多糖，其中蛋白質的清洗難度最高。醫療器械上的血液中含有大量的蛋白質，這些蛋白質在長期暴露于空氣中時可由血紅蛋白轉變為纖維素蛋白。醫療器械上的纖維素蛋白相對不溶于水，可顯著增加對醫療器械進行清洗的難度。此外，醫療器械上的蛋白質若因與空氣長時間接觸而發生凝固，也會增加清洗醫療器械的難度。劉愛萍等[7]研究發現，在金屬器械被血液污染后的兩個小時內對其進行清洗的難度較低，在其被血液污染的時間超過兩個小時后，對其進行清洗的難度可隨著時間的延長而逐漸增高。可見，在使用醫療器械后應立即對其進行清洗。在使用醫療器械后的兩個小時內若不能對其進行清洗，應及時將其浸泡在溫度約為40℃的多酶洗滌液中。需要注意的是，若將醫療器械侵泡在溫度不適宜或含有某些化學消毒劑（如醛基類消毒劑或酒精類溶液）的溶液中可導致其表面附著的污染物凝固變性，增加對其進行清洗的難度。若在對醫療器械進行第一次清洗時的效果不好，會使更多的污染物積聚在其表面上，進而增加對其進行再次清洗的難度。

2 醫療器械的清洗方法

2.1 醫療器械的手工清洗法

在對結構復雜精密或被有機物嚴重污染的醫療器械進行清洗時主要采用手工清洗法[8-9]。尹金貴等[10]研究發現，醫療器械的表面若較光滑可使用人工清洗法對其進行清洗，以取得理想的效果，提高工作效率。醫療器械的結構若較復雜，需拆開其所有的部件，認真地清洗其管道、齒槽及關節縫隙等部位，并有針對性地使用不同大小、類型的軟毛刷對其進行手工刷洗，除掉其表面較大的污染物，然后再用清洗儀器對其進行清洗。對醫療器械進行手工清洗的效果受到人為因素的影響較大，因此在對不同的醫療器械進行手工清洗時要有針對性地制定科學的清洗方法[11]，并對相關的工作人員進行嚴格的專業培訓。

2.2 醫療器械的機械清洗法

超聲波清洗法和機械噴淋清洗法是清洗醫療器械的主要方式。超聲清洗法主要是指利用超聲波震蕩的原理產生“空化”效應，使醫療器械縫隙中的臟物發生分解和脫落。此法適用于對結構精密、外形復雜、有狹小的縫隙或管腔的醫療器械進行清洗，能有效彌補對其進行手工清洗的不足[12]。研究發現，在對附有干涸的有機物或結構復雜的醫療器械進行清洗時聯合采用手工清洗法與機器清洗法（如聯合使用超聲波清洗機與酶洗滌劑手工清洗法等）可取得理想的效果[13]。蘇清彩等[14]研究發現，與單用超聲波法相比，采用超聲波加多酶清洗液法對醫療器械進行清洗的效率較高，但在清洗有管腔的器械時需嚴格把握清洗的時間，避免損壞其表面的鍍層。在對醫療器械（尤其是結構簡單、易拆分的醫療器械）進行機械噴淋清洗時應采用由電腦程序控制的、配備循環泵、大流量的旋轉式噴洗裝置及高流量、大功率的風機和加熱器，以有效清除其表面的污物及進行徹底的消毒。在采用噴淋清洗法對醫療器械進行清洗時，可因不能對其進行刷洗而難以將粘附在其管腔里面、關節軸縫隙等部位的臟物除凈。于鳳玲等[15]研究發現，在對污染面不易暴露在外的再生醫療器械進行清洗時不應使用全自動清洗消毒機。在清洗醫療器械時要使其處于合理的位置，并將其關節打開，完全暴露其中的器械軸節和齒槽[6]。在用全自動清洗機清洗醫療器械前用多酶清洗劑對其進行浸泡能顯著提高對其進行清洗的質量[16]。在應用全自動清洗機對醫療器械進行清洗前要對其進行科學的分類，并準確地計算其裝載量、進行加酶的種類及時間，以獲得較優的清洗效果。

2.3 醫療器械的手工與機械結合清洗法

劉君和張紅玲等[17-18]指出，單用機械清洗法對醫療器械進行清洗雖可節省工作人員的時間及精力，但有時難以達到令人滿意的效果。黃靖雄[1]指出，對一些結構精密及相對難清洗的醫療器械進行機械清洗的效果不佳，需同時對其進行手工清洗。陳培琴和王敏芳等[12-19]調查發現，與單用一種清洗方式相比，聯合采用手工清洗法和機械清洗法對醫療器械進行清洗的效果更優。

3 在清洗醫療器械時清洗劑的選用

合理地選用清洗劑進行醫療器械清洗可顯著提高工作效率，保護醫療器械的性能。目前，用于清洗醫療器械的清洗劑主要分為3類，即酶類清洗劑、堿類清洗劑及酸類清洗劑。

3.1 用于清洗醫療器械的酶類清洗劑

用于清洗醫療器械的酶類清洗劑可分為單酶清洗劑和多酶清洗劑。單酶清洗劑中僅含有能分解蛋白類臟物的蛋白酶。多酶清洗劑中至少含有四種酶（包括糖酶、蛋白酶、淀粉酶和脂肪酶等），具有可快速清除、酶解醫療器械上的污染物、提高醫療器械抗物理及化學吸附的能力、不會損害醫療器械等優點[13]。于鳳菊等[20]研究發現，與使用單酶清洗劑相比，使用多酶清洗劑對醫療器械進行清洗的效果較優，而且不會對其造成腐蝕。廖燕農等[13]調查發現，與應用傳統方法進行清洗的醫療器械相比，在用多酶清洗劑浸泡后再進行消毒清洗的醫療器械其潔凈率較高，進行隱血檢測的陽性率較低。吳曉蘭等[21]研究發現，與用普通清洗劑進行清洗的醫療器械相比，用多酶清洗劑進行清洗的醫療器械生銹率較低。多酶清洗劑中所用酶的品牌、種類及濃度可顯著影響其清潔功能，而且在水溫為30-40℃的環境中其活性最強。在應用酶類清洗劑對醫療器械進行清洗時，可根據其被污染的程度決定使用酶類清洗劑的濃度（需現配現用）及對其進行浸泡的時間。

3.2 用于清洗醫療器械的堿性清洗劑

用于清洗醫療器械的堿性清洗劑主要是指PH≥7.5的清洗劑。此類清洗劑對醫療器械上油脂類污染物的清除力較強，對金屬器械的腐蝕性較小，較適合對含有大量脂肪類污染物的醫療器械（如進行骨科手術、腹腔手術和產科手術時使用的醫療器械）進行清洗，不適合對塑膠類、橡膠類醫療器械及軟式內鏡進行清洗。王秋梅[22]的研究結果顯示，與加入中性多酶清洗劑相比，在使用全自動清洗消毒機清洗被污染的醫療器械時加入堿性清洗劑可取得更優的清潔效果。

3.3 用于清洗醫療器械的酸性清洗劑

用于清洗醫療器械的酸性清洗劑主要是指除銹劑和除垢劑。此類清洗劑的PH值≤6.5，具有溶解和清除醫療器械上附著的無機固體粒子等作用。清除醫療器械上無機固體粒子的傳統方法是用砂紙、鋼絲球以及去污粉等對醫療器械進行摩擦。此法會對醫療器械造成不可逆的嚴重損害，使其表層受損及生銹。酸性清洗劑可采用氧化還原的原理對醫療器械進行清潔，與其表面的銹漬和水垢產生化學反應，使銹漬和水垢變成可溶于水的物質，而且不會損傷或腐蝕醫療器械的表面。研究發現[23]，在醫療器械上的金屬銹垢較多時選用磷酸類清洗劑進行清洗的效果較好，在醫療器械上的硅酸鹽垢較多時選用氟化氫鹽類清洗劑進行清洗的效果較好，對其進行清洗的合格率均可超過90%。莊春芬等[24]的研究結果顯示，與采用其他的清洗法相比，聯用酶類清洗劑和除銹劑對鼻腔內鏡等醫療器械進行清洗的合格率最高。

4 清洗醫療器械的效果檢測

目前，評定清洗醫療器械效果的方法主要包括目測法、采樣監測法(如對樣本進行潛血試驗等）、細菌培養計數法及ATP生物熒光法等。使用采樣監測法對醫療器械的清洗效果進行檢測的準確度雖較高，但實用性較差。美國的國家規范指出，使用目測法（包括使用放大鏡進行觀察）對清洗醫療器械的效果進行檢測的操作簡單、效率較高。目前，很多國家均將目測法作為檢測清洗醫療器械效果的主要方法。

5 醫療器械的維護和保養

5.1 醫療器械的除銹處理

醫療器械的材質主要是不銹鋼。為了保證醫療器械的硬度和鋒利度，醫療用途的不銹鋼中所含的具有耐腐蝕作用的基本元素鉻較少，其含量只有13%。因此,醫療用途的不銹鋼其耐腐蝕性較弱[25]。導致醫療器械被腐蝕的原因除了材質因素以外，還與使用醫療器械的方法不規范、對其進行防銹保養不到位有關。例如，在使用醫療器械后若未及時對其進行沖洗，其附著的血液中所含的有機氯離子和血紅素均會對其造成腐蝕。使用含氯的消毒劑或其他的消毒劑浸泡醫療器械的方法若不當，也會使其被腐蝕。除銹不徹底的醫療器械即使得到有效的滅菌處理，在臨床應用的過程中仍會使患者發生傷口愈合不良、傷口感染等情況[26]。在對醫療器械進行除銹處理前，為了祛除其表面的有機污染物，要使用多酶清洗液對其進行浸泡洗滌。使用除銹劑對醫療器械進行除銹處理的最佳溫度為60-80℃。在對醫療器械進行除銹處理后要使用清水對其再次進行清洗，以清除其表面殘留的除銹劑。

5.2 醫療器械的防銹處理

對醫療器械進行清洗不徹底可使其生銹。研究發現，在對粘有患者的血液、體液、蛋白質等有機物的醫療器械進行高壓蒸汽滅菌后仍需對其進行防銹處理，以免其發生銹蝕[27]。對醫療器械進行防銹處理的方法主要包括用去離子水進行漂洗、在其表面涂抹潤滑劑等。對附著有機物的醫療器械進行及時高效的洗滌及防銹處理能有效降低其表面被腐蝕的幾率。在使用醫療器械后若不能盡快對其進行洗滌和防銹處理，可將其浸泡在多酶清洗劑中。

5.3 醫療器械的潤滑處理

在對醫療器械進行清洗后，通常應采用水溶性潤滑油對其進行養護。將醫療器械放入水溶性的潤滑油中進行浸泡能使其整體得到潤滑，在其表層產生保護膜，使其關節部位的活動變得更加靈活，從而可獲得理想的防銹、抑菌、潤滑的效果。

6 小結

近年來，隨著集中管理模式下醫院消毒供應中心業務的不斷拓展，投入臨床應用的醫療器械越來越多。醫療器械清洗是開展醫療用品再處理工作的重要內容。我們要重視進行醫療器械清洗的每個環節，完善相關的質量管理工作，確保對每件醫療器械進行徹底的清洗處理，以避免醫院感染的發生。

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