中毒性腦白質病變的觀察及護理

曠詠梅 陳晉 張琳 王曉紅

(溫州醫科大學附屬第二醫院神經內科，浙江 溫州 325027)

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中毒性腦白質病變的觀察及護理

曠詠梅 陳晉 張琳 王曉紅

(溫州醫科大學附屬第二醫院神經內科，浙江 溫州 325027)

目的 總結我院神經內科8例中毒性腦白質病變患者的觀察及護理。方法 回顧性分析2015年1-2016年2月我院神經內科收治的8例中毒性腦白質病患者的疾病資料，總結護理經驗。結果 8例患者經對癥治療及預見性護理干預后均病情好轉出院，未出現護理并發癥。結論 對中毒性腦白質病變患者在治療上遵醫囑使用脫水劑、大量糖皮質激素、神經營養藥物，護理上予以支持、對癥護理及預見性護理干預具有科學性，效果滿意。

中毒性； 腦白質病變； 護理

Toxic; White matter lesions; Nursing

中毒性腦白質病由大腦構造性變化,血管內皮損傷導致腦白質脫髓鞘。在專門支配高級大腦功能的白質束出現病變,癥狀表現為頭痛、惡心嘔吐、專注力分散、健忘和個性改變到癡呆、昏迷乃至死亡。多重原因會發生中毒性腦白質病,如有藥物治療(某些抗腫瘤藥、抗生素等)、顱腦輻射、環境化學毒素等。化學毒物常見的有甲苯、一氧化碳、二甲苯、二氯乙烷、等[1]。國內有報道兩例工業有機溶劑中毒者出現廣泛的大腦白質改變[2]。黃維惠等[3]報導了苯類化合物中毒性腦病兩例,急性期腦水腫，大腦皮質下白質彌散改變，側腦室變小,慢性期表現為腦皮質萎縮，基底核缺血,腦白質脫髓鞘等變化。近幾年化工物質中毒的發病例數越來越多，甲苯和其它有機溶劑出現中毒性腦白質病是職業性健康傷害。我院神經內科于2015年1月-2016年2月共收治8例中毒性腦白質病患者，均病情好轉出院。現將患者病情觀察及護理報告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 本組患者8例，女3例,男5例；年齡32～46歲,平均39歲。住在溫州平陽水頭縣從事皮鞋或皮革加工等工作，長期接觸甲苯、丁酮、環己酮等對身體有害的化工原料，工齡5個月～10年，平均5．2年。臨床表現為急性或慢性神經行為障礙，急性期出現頭痛，惡心，嘔吐，精神狀態變化，注意力、執行功能和情感狀態、記憶力、視覺空問技能等其中至少有一項的缺陷，病情輕者的專注力下降、情感障礙、記憶力下降;嚴重者發生癡呆、木僵、意識缺失和昏迷等后遺癥。腰穿出現腦脊液壓力增高，頭顱CT均表現為兩側大腦半球腦白質對稱性“佛指狀”低密度，頭部磁共振檢查發現雙側腦白質彌漫性異常信號。結合頭部CT、磁共振檢查和長期的接觸史，確診為中毒性腦白質病。

1.2 治療方法 中毒性腦白質病變目前尚無有效的治療措施。需盡快清除體內毒物或其代謝產物，維持生命體征的穩定。予大量糖皮質激素、脫水劑、高壓氧療法,自由基清除劑、神經營養劑等；根據致病的化學毒物或藥物的品種不同,毒性特點不同采取相應措施。保持酸堿及水電解質平衡，對癥治療。對此類疾病應做到早發現、早診斷、早治療，縮短病程，改善預后。

1.3 結果 康復期對患者重點進行健康知識教育,自理能力訓練和肢體功能鍛煉,8例患者均主動參與康復鍛煉,克服了依賴心理,出院時能下床行走、入廁、更衣、進餐等,生活基本能自理。8例患者經對癥治療及預見性護理干預后均病情好轉出院，未出現護理并發癥。

2 護理

2.1 常規護理 因8例患者有1例合并有高血壓、心臟功能不全，輸液不能加重心臟負荷，嚴格控制輸液的滴速，隨時調節，并嚴密監測心率、心律和血壓變化。急性期易發生水、電解質紊亂而導致腦水腫或加重腦水腫，因而準確記錄出入量；出現頭痛，噴射性嘔吐，引起注意，必要時復查頭顱CT，遵醫囑予脫水利尿劑的使用。總結如下：(1)每小時監測意識、瞳孔、血壓、脈搏、呼吸、病情的變化。(2)觀察患者嘔吐物及排便情況。(3)嚴格控制輸液滴速。(4)抗腦水腫:速尿靜推,甘露醇快速靜滴。(5)準確記錄24 h出入量。(6)定時監測電解質及酸堿度的變化。預防腦水腫及腦疝的發生，做到及時發現,及時處理。

2.2 安全護理 患者精神行為異常、抽搐、意識障礙等，需加強24 h的陪護，注意安全，取得家屬信任及配合，醫生開約束具醫囑，簽約束具使用告知書，規范合理使用改良約束具，每兩小時放松10 min，觀察約束肢體的皮膚情況，保持呼吸道通暢，床頭備好開口器，拉舌鉗，以防舌頭的咬傷，鎮靜安眠藥如：德巴金等藥物的使用。

2.3 預防感染的護理

2.3.1 預防呼吸道感染 患者由于意識障礙，腦水腫所致嘔吐和咳嗽排痰能力低下,給預防肺部感染帶來很大困難，需嚴格執行：(1)每2 h定時翻身叩背，鼻導管吸氧1～2 L/min低流量吸氧。(2)沐舒坦加糜蛋白酶霧化吸人；必要時經口鼻腔吸痰。(3)空氣消毒,每日1次。(4)控制探視人員。(5)嚴格無菌操作,嚴格監測體溫的變化。(6)嘔吐時，取側臥位，頭偏向一側,以防誤吸。(7)若插鼻飼管者。鼻飼個留置深度55～65 cm，注食時需取半臥位,30 min后改平臥位,預防食物返流、誤吸。

2.3.2 預防泌尿系感染 (1)會陰部護理,每日溫水清洗，囑患者多飲水，導尿時無菌操作,尿管留置時間不超過一個月,每日行會陰護理，密閉式膀胱沖洗1～2次,以保持尿道清潔;定時夾畢尿管，以促進膀胱自行排尿功能的恢復。

2.3.3 預防皮膚壓瘡的發生，保持皮膚完整無破潰 患者意識不清,血壓不穩定,自主翻身困難,大小便失禁,皮膚受潮濕刺激，都是褥瘡發生的高危因素。需做到：(1)骨突部位墊以氣圈。(2)定時翻身動作輕柔。(3)禁用熱水袋。(4)皮膚清潔，皮膚精華護膚品的使用。(5)被動活動雙下肢,加快血液回流。(6)加強營養。

2.4 用藥護理 糖皮質激素和免疫抑制劑均有嚴重的毒副作用,所以要觀察藥物的副作用。觀察患者的病情變化，告知患者用藥的作用、目的及副作用，不隨意增加，減少劑量或者停藥，遵醫囑用藥。

2.5 生活護理 (1)意識障礙期每日做好口腔、皮膚、會陰護理等,洗頭、剪指甲每周一次,每日更衣。(2)防止患者便秘：每日順時針逆時針按摩腹部各十余次;增加各種菜汁量;觀察每日排便情況,必要時應用緩瀉劑、開塞露或用指摳糞。(3)癱瘓肢體給予按摩或做被動鍛煉。(4)指導、協助患者完成日常自理活動,并鼓勵患者克服依賴心理,主動鍛煉。(5)存在睡眠障礙者不讓患者在白天睡覺，增加活動，保持興奮，以便夜間休息。

2.6 心理護理 患者對病情的擔心，經濟的缺乏，心理引起焦慮，睡眠障礙，情感障礙。護理人員多與患者及家屬溝通，出現情感障礙予以心理疏導情感支持，了解患者所顧慮的問題，理解患者，幫助其解決問題，取得患者及家屬的信任，樹立信心，戰勝疾病。

2.7 出院健康宣教 指導患者定期隨訪，定期復查，遵醫囑用藥，合理增減激素的用量。建立微信公眾號，建立腦白質病關愛之家，電話隨訪，微信群討論及留言，定期開展預防中毒腦白質病的相關知識宣傳，指導患者家屬做好陪護工作。對于記憶力差，不認識路的患者，家屬應做到24 h陪伴，囑患者不要單獨外出，給患者帶標有患者及家屬的信息的手環，防范走失，尋求社會幫助。對于生活能力差，做自己能力范圍的事情，從簡單到復雜，從小到大，循序漸進，增強信心，克服困難，恢復自我日常生活能力。

2.8 預防對策 預防非暴露白質毒素，針對原因采取措施,職業接觸者，應用安全防護手段，定期進行健康檢查，脫離有害環境等，注意病情變化,做到早發現、早處理。

3 小結

通過對本組患者的護理筆者總結出：(1)護士在臨床護理中，應用系統、完整的護理計劃去護理患者,體現了現代化的優良護理水平。遵循護理程序護理患者,護士能根據當時的情況做出判斷,制訂“以患者為中心”的護理計劃,使護理工作有計劃性、預見性,糾正了以往護士只會按醫囑護理，不會主動思考、分析判斷病情的弊病，做到及時處理。(2)提高了患者生活質量，預防了肺部、泌尿系統、口腔及皮膚并發癥的發生，給予心理護理，并且在患者急性期后又指導幫助其進行康復鍛煉，使日常生活質量得到很大的提高,大大地提高護理滿意度。

[1] Filley Christopher M.Toxic Lleukoencephalopathy[J].ClinNeuropharmacol,1999,22(5):249-260.

[2] 孫黎明,徐堅民,李瑩,等.中毒性腦病的CT與MRI表現[J].中國醫學計算機成像雜志,2004,10(1):4-7.

[3] 黃維惠,陳光,郭杰.苯類化合物致中毒性腦病二例[J].中國全科醫學,2006,9(4):340-341.

曠詠梅(1979-)，女，浙江溫州，本科，護師 ，從事臨床護理工作

R473.74，R742

B

10.16821/j.cnki.hsjx.2016.22.020

2016-05-04)